盆腔臟器脫垂手術臨床療效探究

郭紅霞　蔡冰

【摘要】 目的：探討改良全盆底重建術和傳統術式治療盆腔臟器脫垂的有效性及安全性。方法：選取筆者所在醫院2013年1月-2014年5月收治的40例確診為盆腔臟器脫垂（POP-Q分度Ⅲ～Ⅳ度，合并不同程度陰道前后壁膨出、非宮頸延長）患者為研究對象，按照隨機平行分組法分為重建組（n=20）和傳統組（n=20），隨訪兩組的手術及療效指標，進行統計學分析。結果：重建組手術時間、術中出血量和術后住院時間均低于傳統組（P<0.05），重建組術后復發率低于傳統組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者POP-Q分度評價術后脫垂解剖程度均有明顯改善，效果顯著。結論：兩種術式都是安全有效的，但改良全盆底重建術具有安全、簡便和微創等特點，中短期療效顯著，能夠明顯改患者的生活質量。

【關鍵詞】 盆腔臟器脫垂； 改良全盆底重建術； 陰式子宮全切術； 陰道前后壁修補術； 骶棘韌帶懸吊術

中圖分類號 R713 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）8-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the safety and effectiveness of pelvic organ prolapse surgical treatment of improved pelvic reconstructive approach and traditional surgery.Method：40 patients diagnosed with pelvic organ prolapse（POP-Q points Ⅲ-Ⅳ degrees，with different levels before and after vaginal wall surfaces，and the cervical extension） were chosen from January 2013 to May 2014 in our hospital as the research object，which were randomly divided into reconstruction group and the traditional group according to the random parallel grouping，20 cases in each group，followed-up and statistical analysed the surgery and therapeutic effect of two groups.Result：The operative time，intraoperative blood loss and postoperative hospital stay of the reconstruction group were lower than that of the traditional group（P<0.05），and postoperative recurrence rate was lower than the traditional group，there was statistical significance（P<0.05）.POP-Q index to evaluate the anatomy of the two groups of patients with postoperative prolapse degree were improved significantly，the effect was remarkable.Conclusion：Two kinds of operative methods are safe and effective，but improved pelvic reconstructive approach has many characteristics，such as safety，simple and minimally invasive，short-term curative effect is distinct，and it can obviously improve the patients quality of life.

【Key words】 Pelvic organ prolapse； All improved pelvic reconstructive approach； Yin type of uterus cut method； Vaginal wall before and after repair； Spine ligament suspension

First-authors address：Shuyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Shuyang 223600，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.001

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年婦女的常見疾病，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質量，POP伴有的臨床癥狀是醫師判定患者是否需要進行干預治療的重要依據[1]。目前國外多采用Bump提出的盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）判定脫垂狀態及評估療效[2]。隨著我國人口的老齡化，POP的發病率正逐年上升，2004年，法國Cosson教授提出應用網片的全盆底重建手術（prolift術）[3]。選取筆者所在醫院2013年1月-2014年5月收治的40例盆腔臟器重度脫垂患者分別進行改良全盆底重建術和傳統陰式子宮全切術及陰道前后壁修補術加骶棘韌帶懸吊術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2013年1月-2014年5月收治的40例經POP-Q分度為Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂合并不同程度陰道前后壁膨出、非宮頸延長的中老年女性患者為研究對象，排除標準：合并宮頸延長、嚴重心、肺、肝、腎臟疾病或者有吸煙及激素替代治療病史者，有禁忌證及無法定期隨訪者[4]。根據患者年齡、脫垂程度、臨床癥狀依據婦產科教材（第6版）的脫垂定量分期法、性生活需求、合并癥及既往診療病史等充分評估后決定術式。隨機分為改良全盆底重建術20例作為重建組，傳統陰式子宮全切術及陰道前后壁修補術加骶棘韌帶懸吊術20例作為傳統組。重建組患者平均年齡（63.6±7.9）歲，平均孕次為（3.9±1.6）次，平均產次為（3.5±0.8）次。POP-Q分度：Ⅲ度8例，Ⅳ度12例。傳統組患者平均年齡（64.5±9.9）歲，平均孕次為（4.3±1.9）次，平均產次為（2.6±0.9）次。POP-Q分度：Ⅲ度8例，Ⅳ度12例。兩組患者年齡、孕次、產次、POP-Q量化分期情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前檢查除三大常規、生化、心電圖、胸透、宮頸組織學、婦科彩超等檢查外，還進行了尿動力學檢查，測定殘余尿量。術前2 d行腸道準備，發現陰部潰瘍及陰道黏膜彈力差的患者需術前進行局部雌激素治療，有合并癥者予以對癥處理。

采用連續硬膜外麻醉或全麻。重建組采用一張10 cm×15 cm規格聚丙烯網片，根據患者陰道前后壁膨出面積裁成2片帶4根固定帶（用10號絲線固定）的蝶形網片。手術步驟：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，留置尿管。（1）前盆腔重建。縱行剪開陰道黏膜、分離陰道膀胱間隙，暴露坐骨棘及骶棘韌帶；選取穿刺點1：平行于尿道外口兩側4～5 cm處；穿刺點2：位于第1點外1 cm、下2 cm處，用自制穿刺錐以坐骨棘為指示點，沿恥骨降支內側穿刺，以10號絲線作牽引經閉孔牽出蝶型網片的4個翼絲線，縫合、固定網片，荷包縫合陰道筋膜。（2）后盆腔重建。骶韌帶懸吊：切開陰道黏膜，分離陰道直腸間隙，暴露陰道直腸筋膜前壁及肛提肌及骶棘韌帶，選取肛門緣外、下3 cm處為穿刺點，用自制穿刺錐向坐骨結節方向潛行4 cm向內頂入，繞過直腸，在骶棘韌帶水平處穿出，牽出蝶形網片上翼，再于同一皮膚切口處穿入，垂直向上潛行距陰道口1 cm處向內頂入穿出肛提肌，牽出網片下翼，縫合、固定網片，荷包縫合直腸陰道旁筋膜，修整會陰體。肛查排除直腸損傷，鋪平并調整網片松緊度至輕松容納2指位置，縫合陰道黏膜。放置凡士林紗布，尿管留置2 d。傳統組手術步驟見參考文獻[5]。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后殘余尿量及術后并發癥，術后復發率及治愈率等情況。術后1、6、12個月進行隨訪，隨訪內容：詢問患者術后恢復情況、不適主訴、陰道分泌物、性生活等情況，同時行常規婦科檢查網片是否有侵蝕，并根據盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）進行分期判定、指標評價手術效果。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比

重建組術中出血量、手術時間、住院天數、術后殘余尿量均少于傳統組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者術前、術后POP-Q測量值比較

根據POP-Q分期進行術前、術后評價，重建組、傳統組患者術前、后陰道各位點均明顯改善（P<0.05）。兩組間術后治療效果客觀指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥、治愈及復發情況比較

重建組術后12個月的復發率低于傳統組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。重建組無臟器損傷，無院內感染發生，術后12個月出現陰道后壁輕度脫垂1例。明顯性交痛1例，后逐漸緩解；網片侵蝕1例，予局部修剪、可吸收線陰道黏膜創面縫合后愈合。傳統組發生膀胱損傷1例，院內感染1例，尿潴留2例。術后12個月出現陰道前后壁中度脫垂1例，陰道前壁中度脫垂6例，后通過盆底重建術治愈。兩組術后均有1例患者出現大腿內側疼痛，1周后癥狀自行緩解。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（字2=0.21，P>0.05），詳見表3。

3 討論

盆底功能障礙是由于各種原因引起的盆底支持組織薄弱，導致盆腔臟器移位，連鎖反應致盆腔臟器位置、功能異常[6-7]。臨床上主要表現為壓力性尿失禁（SUI）和盆底器官脫垂（POP），其中又以POP最常見。在20～59歲的女性中，POP發生率約為30.8%，致其發生的因素包括先天因素、年齡、肥胖程度、分娩、慢性咳嗽、便秘、工作壓力和早期的子宮全切除等[8-9]。

盆腔器官重度脫垂手術治療目的為緩解癥狀、重建正常陰道的解剖、恢復陰道性功能，防止復發。陰式子宮全切術加陰道前后壁修補術加骶棘韌帶懸吊術，是傳統手術方式之一，手術通過切除脫垂的子宮和部分陰道黏膜組織，即使用韌帶懸吊修補脫垂的盆腔，但沒有解決恢復解剖結構的問題，且有并發陰道狹窄的可能。而且陰式手術較為復雜，創傷大，手術時間較長，對于有合并癥的老年患者無法耐受。改良全盆底重建術是應用聚丙烯網片保留子宮的全盆底重建術，是用一種預先修剪好、不可吸收、輕薄多孔、單股編織的聚丙烯網片懸吊子宮主、骶韌帶，并將網片置入陰道膀胱筋膜和直腸陰道筋膜，同時進行會陰體的修復以恢復脫垂盆腔臟器原有的解剖位置從而達到重建全盆腔。因不必切除陰道黏膜，有效保留陰道的寬度和深度，實現了恢復陰道的功能。手術保留子宮，減少創傷的同時減輕了患者切除子宮的心理負擔。

本研究中，兩組并發癥發生率低，有尿潴留、脫垂復發、網片侵蝕、性交痛、膀胱損傷、大腿內側疼痛等神經損傷，且經過對癥、手術等治療均已治愈或緩解，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），說明兩種手術均比較安全。兩組術前、后解剖療效顯著（P<0.05）。重建組術后12個月的復發率為5.0%，低于傳統組的35.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。重建組術后治愈率為95.0%，與文獻[10]報道的92%～94.7%相當，故而改良全盆底重建術創傷小、手術時間短、手術出血量少、術后住院時間短，是一種安全、簡便的微創手術[11]。改良盆腔重建術最常見的并發癥是網片侵蝕，術中應用的網片仍視為人體“異物”，故而術后并發癥會有網片排斥反應、侵蝕導致網片外露，本研究重建組術后網片侵蝕1例，與曹杰[12]的報道相近，在給予局部修剪后隨訪患者未訴不適，參考相關文獻后總結經驗為術中應充分分離陰道膀胱及直腸的間隙，且保留足夠陰道壁厚度。其另一常見并發癥為性交痛，本研究發生明顯性交痛1例（5.0%），明顯低于文獻報道的16.7%，考慮與研究的小樣本率有關。現應用的聚丙烯網片可根據需要進行裁剪，一片多用，降低手術費用，讓患者較容易接受此項新術式，使之得以在基層醫院開展。

綜上所述，改良全盆底重建術與傳統陰式手術均為治療重度盆腔臟器脫垂安全、有效的方法，而改良全盆底重建術是一種可整體重建、簡便、經濟的微創手術，療效確切，近期隨訪效果滿意，但期待大樣本及遠期隨訪的研究。

參考文獻

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（收稿日期：2015-11-27）