卵巢惡性腫瘤治療與保留生殖功能的探討

李善鳳　夏飛

【摘要】 目的：探討女性卵巢惡性腫瘤的臨床特征、病理分型、手術方案、化療方案及生殖功能的保留對預后的影響。方法：選取江蘇省連云港市婦幼保健院2003-2013年收治的54例卵巢惡性腫瘤患者的病案進行回顧性分析和總結。系統整理其臨床特征、病理分型、臨床分期、不同的手術方案、術后進行輔助化療的差異，及生殖功能保留情況及預后。結果：卵巢癌主要通過手術方式進行治療，除了1例Ⅳ期的患者未行手術，其余53例均進行了手術。對于27例有生育要求的患者實施了保留生育功能的手術。卵巢惡性腫瘤的預后情況和其臨床分期直接相關，對于卵巢惡性腫瘤的年輕患者，在做好術后隨訪工作及溝通到位的前提下，不管分期如何，其生育功能都可以保留。結論：不同分期的卵巢生殖細胞惡性腫瘤年輕患者，在密切隨訪的條件下均可盡可能保留生殖功能。卵巢惡性腫瘤的術后化療對卵巢功能的影響是一過性的。對于年輕的卵巢惡性腫瘤患者的治療應該個性化，在保守手術的風險及根治手術的缺點間找到平衡。

【關鍵詞】 卵巢； 惡性腫瘤； 生殖

中圖分類號 R737.31 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）8-0013-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.007

卵巢癌是女性常見的生殖器官的腫瘤，占女性生殖惡性腫瘤第三位。其發病越來越年輕化，全球女性準備受孕時間越來越晚，同時隨著卵巢惡性腫瘤治療的進步，生存率明顯提高。有生育要求的卵巢惡性腫瘤患者逐漸增多，所以不但要保證治療效果，還要重視患者生育功能保留的相關問題，盡可能保留其子宮及正常的卵巢組織，當前患者卵巢的生殖內分泌功能及生育功能在術后化療中所受到的影響引起了國內外學者的普遍重視，減少化療藥物對卵巢功能的損害成為近幾年來婦科腫瘤內分泌研究的熱點[1]。國內外許多研究表明，卵巢惡性腫瘤治療觀念已經發生了根本性改變，手術方式由過去傳統的全面確定分期手術向保留生育功能的手術轉化，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取連云港市婦幼保健院2003-2013年收治的卵巢惡性腫瘤患者54例。收集、整理并分析病例的年齡、癥狀、體征、發病年限以及疾病的臨床分期情況和病理類型等相關資料。所有患者入院前均接受超聲檢查，住院后進行全面的包括婦科檢查在內的術前檢查，術后病理報告為確診金標準。參照國際婦產科聯盟（FIGO）的標準對患者進行臨床分期，其中Ⅰ期26例，Ⅱ期6例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例。

1.2 治療方法

卵巢惡性腫瘤患者的主要治療方法為手術治療。Ⅰ～Ⅱ期患者均行分期手術，Ⅲ、Ⅳ期患者絕大部分都進行了腫瘤細胞縮減術（1例Ⅳ期患者未進行手術）[2]。行保留生育功能手術的患者都是未生育過并要求保留生育功能，接受了保留生育功能手術的卵巢癌患者27例，其中有20例患者進行了不同方案的化療。

1.3 觀察指標

對患者進行隨訪采用的方式是復診、信件及電話隨訪，詳細記錄其生存時間及術后疾病的復發情況，還包括化療相關癥狀和生殖情況。

2 結果

2.1 54例患者年齡分布

54例患者年齡最小16歲，最大67歲，平均31.2歲，中位年齡為24.6歲，詳見表1。

2.2 54例患者術后輔助化療

化療所需療程為3～9個；Ⅲ期、Ⅳ期包括轉移性腫瘤患者所需化療療程為2～11個，化療方案詳見表3。

2.3 54例患者隨訪資料

由于患者手機號碼變動、搬遷等原因，失訪的案例9例。隨訪從取得病理診斷之日起開始，到患者死亡結束，未死亡患者隨訪截止日期是2013年12月31日。

2.4 54例患者術后月經及生育情況

至2013年12月隨訪結束時，治療時要求保留生育功能的27例患者，其中25例有生育要求。術后出現月經稀發的患者2例，其中1例伴性腺發育不良，其余患者月經周期及月經量均表現正常。已婚的17例中，目前已有術后妊娠史9例，總妊娠次數9次，分娩正常新生兒7次，其中自然妊娠6例，自然妊娠率為66.67%。后代年齡最大5歲，最小2個月，未見肢體畸形，智力正常。

2.5 54例患者卵巢惡性腫瘤的分期與其預后的關系

卵巢惡性腫瘤Ⅰ期26例，失訪5例，死亡1例，總生存率為95%（20/21）。Ⅱ期6例，死亡1例，總生存率為83%（5/6）。Ⅲ期13例，失訪3例，死亡3例，總生存率為70%（7/10）。Ⅳ期9例，患者均死亡，總生存率為0。表明分期是影響預后的重要因素。

3 討論

任何年齡的女性都有可能患有卵巢腫瘤，卵巢惡性腫瘤發病機制不明確。卵巢生殖細胞之所以發生惡性腫瘤，是因為女性青春期后，卵巢分泌激素，殘留的卵巢胚胎組織受到刺激，導致卵巢生殖細胞腫瘤的發生。卵巢上皮性腫瘤的發病位置是在卵巢表面的上皮組織中，目前比較公認的是“不間斷排卵”學說。腫瘤的臨床分期是影響卵巢惡性腫瘤的最主要因素。

3.1 卵巢生殖細胞惡性腫瘤的手術治療

卵巢惡性腫瘤首選是手術治療。傳統手術方式使正常生理結構被破壞，盡管術后能夠保證疾病的痊愈，但是年輕患者的生理功能卻被破壞甚至喪失，生活質量嚴重降低[3]。所以不僅要考慮到疾病治愈率的提高，還應尤其重視年紀尚輕的女性患者的生殖及生理功能。惡性生殖細胞腫瘤一般為單側，Ⅰ期占70%以上。卵巢生殖細胞惡性腫瘤對化療的敏感性很高，5年存活率目前已經達到了80%～90%。因此，卵巢惡性腫瘤治療觀念發生了根本性改變，手術方式由過去傳統的全面確定分期手術向保留生育功能的手術轉化。Tangir等[4]針對患有卵巢惡性生殖細胞腫瘤的106例患者實施臨床研究，有20例因死亡或失訪而退出研究，剩下的86例患者中，64例患者行保留生育功能手術，有生育計劃的患者38例，至少分娩了1次的患者29例（76%）。術后實施了不同的化療方案。29例患者分娩了后代38個。付晨薇等[5]對保留生育功能的16例Ⅰ期患者進行報道，其術后存活率達到了88%，Ⅲ～Ⅳ期11例，術后存活率則為73%。研究認為，切除未受累及的子宮和對側附件對改善預后無明顯影響，即便是晚期的卵巢生殖細胞惡性腫瘤患者，都有保留生育功能的可能，但是術后的輔助化療及嚴密的隨訪不可或缺。

3.2 卵巢上皮性腫瘤的手術治療

卵巢上皮性腫瘤是最常見的一種卵巢腫瘤，約占原發性卵巢腫瘤的2/3。卵巢上皮性癌應行全面的分期手術。針對早期卵巢腫瘤，如果要施行保留生育功能術，需謹慎嚴格的把握手術指征，上皮性惡性腫瘤患者，需要進行全面分期手術，目前關于早期卵巢上皮性腫瘤行保留生育功能次廣泛切除手術（fertility sparing surgery，FSS）的報道很多，對傳統術式及其適用范圍而言都有極大的挑戰。Park等[6]回顧性分析了62例施行FSS的EOS（epithelial ovarian cancer）患者，運用統計學分析可知：臨床分期Ⅰc（P=0.014）以上的患者，分級處于G3（P=0.002）的患者通常預后不良；19例患者生育后代22個，后代無畸形且智力正常。由此可知：處于Ⅰa～Ⅰc分期，分位于G1～G2分級的EOCs患者保留生育功能術是可行的。

3.3 化療方案的選擇

化療對于卵巢惡性腫瘤特別是生殖細胞惡性腫瘤意義重大，對預后及生活質量都起到極大的改善作用。上世紀七十年代，臨床上開始應用單藥順鉑，使得治療生殖細胞惡性腫瘤的效果得到了很大的發展，甚至有望治愈。當前，對卵巢惡性生殖細胞腫瘤施行化療的方案通常有BVP和BEP。而BEP方案被看成“金標準”。BEP化療方案中長春新堿替被換為依托泊苷，使急性不良反應大大減少。和其他實體瘤相比，上皮性卵巢惡性腫瘤對輔助化療更為敏感，其總體反應率高達60%～70%。除了早期的卵巢癌處于Ⅰa～Ⅰb期、包膜完整、無腹水及粘連的低危組不需要進行化療，其余都需要給予以鉑類為基礎輔助化療治療，包括Ⅰc期以上，分化級別為Ⅱ～Ⅲ級、腫瘤侵及盆腔、包膜破裂、透明細胞型的高危組，還包括晚期卵巢癌患者術后。卵巢功能在化療中所受到的影響主要表現為：經量減少、月經稀發、停經、激素水平改變。試驗室檢查方面，則表現為血清卵泡刺激素（FSH）水平升高，血清雌二醇（E2）水平下降。另外，Blumenfeld等[7]研究發現，血清抑制素A和抑制素B也可作為預測卵巢功能的指標。月經因化療而發生的改變具有可逆性，90%左右的患者在化療結束后的4～24個月月經便會恢復正常。文獻[8]報道，環磷酰胺等烷化劑可造成卵巢功能衰竭。目前所采用的化療因為周期較短并且不含烷化劑，所以不會對卵巢功能造成明顯的影響。Yoo等[9]研究表明，9例月經未來潮者化療后月經規律來潮8例，16例月經來潮者化療后月經恢復至化療前15例，僅1例診斷卵巢早衰。本組研究資料顯示，患者卵巢功能未受到化療的影響或影響為一過性的。不過這一結論還需要相關的病理以及內分泌的大樣本研究的支持。

3.4 術式的選擇及術后妊娠的探討

目前保留生育功能手術（FSS）還不是卵巢惡性腫瘤的標準的術式，和傳統根治手術相比，FSS手術存在風險性。但對于年輕卵巢惡性腫瘤患者的治療方案要做到個性化，也就是同時考慮保守手術存在的風險及根治手術存在的缺陷，以尋求二者之間的平衡。總的來說，對于卵巢惡性腫瘤患者所進行的手術治療及術后的輔助化療，都在一定程度上影響到患者的生殖功能。在接受治療后，患者應盡早妊娠，患者年齡及諸多導致不孕的因素都會對妊娠率造成直接影響。部分卵巢惡性腫瘤患者需要進行IVF等ARTS的治療。實施惡性腫瘤治療術前，凍存卵巢組織、卵泡甚至冰凍胚胎是當前比較前沿的技術。年輕惡性腫瘤患者的治療是極其復雜和具有挑戰性的，這就需要婦科腫瘤專家、生殖內分泌專家及圍產醫學專家的通力合作。

參考文獻

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（收稿日期：2015-11-07）