肱二頭肌長頭腱病變超聲診治進展

楊柳　黃毅鋒　盧家靈

【摘要】 高頻超聲檢查是診斷肱二頭肌長頭腱（LHB）病變的有效手段，LHB腱鞘炎、LHB炎、LHB撕裂、LHB脫位有較明確的聲像圖表現。超聲引導定位對LHB病變局部保守治療有較高療效，及對應用超聲彈性成像診斷LHB病變的設想。

【關鍵詞】 肱二頭肌； 長頭腱病變； 高頻超聲

中圖分類號 R816.8 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）8-0161-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.092

肱二頭肌長頭腱（LHB）在肩關節活動中有重要作用。LHB的滑輪系由喙肱韌帶、盂肱上韌帶、崗上肌與肩胛下肌組成。當LHB損傷或穩定LHB的滑輪結構損傷時，都可引起肩關節活動障礙[1]。國內外研究表明，肩關節囊和肱二頭肌長頭肌腱為肩部慢性炎癥最易侵及和受累的部位[2]。LHB病變的臨床表現與肩周炎相似，沒有試驗有足夠特異性，能獨立診斷出肱二頭肌腱病變[3]。目前可應用超聲診斷LHB腱鞘炎、LHB炎、LHB撕裂、LHB脫位，且特異性與敏感性較高。本文就LHB的解剖、病理生理、超聲檢查及定位引導作用進行綜述，以提高應用超聲診斷LHB病變及定位引導保守治療的認識，現報告如下。

1 LHB解剖、生理、病理特點

LHB長約9 cm，直徑5～6 mm，起于肩胛骨的盂上結節，從結節間溝穿出關節囊后，在三角肌止點處與短頭移行為一塊肌腹，肱二頭肌遠端附著于橈骨結節上。因肱二頭肌跨過肩、肘兩個關節，肩、肘、腕關節運動都會改變LHB的張力。盂肱關節內的LHB有滑膜組織包繞并與肩關節相通。

當肩關節內收、內旋及后伸時肌腱滑向上方，外展、外旋及屈肘時肌腱滑向下方[4]。滑動時LHB與結節間溝之間發生磨擦，長期磨擦或結節間溝退化改變，致LHB腱鞘充血、水腫、細胞浸潤甚至纖維化，腱鞘增厚、粘連，肌腱滑動障礙。此外，肩袖損傷、鈣鹽沉著、肩關節內病變，也可造成腱鞘炎或LHB炎。長期肩部活動，LHB反復遭受肩峰下撞擊或長期遭受肱骨結節間溝的摩擦，肌腱可出現退行性變，在肌腱退變的基礎上，當受到輕微外傷或肱二頭肌用力收縮時，肌腱即可發生病理性斷裂。因退行性變而發生病理性斷裂的多為中年人，斷裂發生前，肌腱在關節囊處多有粘連，斷裂部位多在結節間溝上面，LHB與肩關節囊交界處[4]。在肌腱與肌腹連接部斷裂的多為年輕人，多因運動活動不充分突然抗阻力屈肘時發生。

2 LHB超聲檢查方法及正常聲像圖

熟練掌握肩部解剖、超聲檢查方法及聲像圖，是正確診斷LHB病變的基礎。國內學者對肩部超聲報告較多的是肩袖損傷診斷及超聲引導定位治療LHB病變，對LHB病變超聲診斷報告較少。國外學者對肩袖和LHB超聲檢查有了廣泛深入研究[5-8]。被廣泛接受的LHB超聲檢查方法及正常聲像圖可歸納為：用7～10 MHz的高頻探頭，患者坐在低轉椅上，面朝檢查者，前臂旋后放置在檢查側大腿上。探頭橫切放在肱骨上，結節間溝為肱骨大結節與小結節之間的骨性凹陷，溝內為LHB[9]。對比檢查雙肩的LHB和結節間溝，從患側開始。橫向及縱向掃查LHB和結節間溝的位置及正常聲像圖是：（1）橫向掃查，探頭垂直于肱骨近端的結節間溝，檢查時應從此處向LHB遠端1.5～3 cm處掃查，不要探頭加壓，結節間溝內的LHB顯示為卵圓形的強回聲結構。（2）縱向掃查。探頭在位置1a旋轉90°，平行于LHB的長軸掃查。LHB顯示為條索狀強回聲，檢查時輕微擺動探頭，使其與肌腱的長軸平行，保證LHB全部顯示，避免人為因素造成部分LHB顯示為低回聲。

3 LHB病變聲像圖表現

對于LHB病變，學者們比較肯定的聲像圖表現如下，（1）LHB腱鞘炎有兩種不同表現，一種是腱鞘回聲不規則增厚、回聲明顯增高，彩色血流未見明顯增多；另一種是腱鞘回聲局限性增厚、減低，彩色血流較對側明顯增多。多伴肌腱周圍積液。（2）LHB炎有兩種不同表現，一種是肌腱回聲雜亂，不均勻，內有點狀高回聲散在分布，彩色血流未見明顯增多；另一種是彩色血流較對側明顯增多。多伴肌腱周圍積液[10]。（3）LHB撕裂：肌腱回聲不連續，多伴肌腱周圍積液。LHB附著處撕裂超聲診斷較難，在上肢被動運動時檢查，有助于診斷。因受結節間溝和表面橫韌帶的限制，肌腱周圍積液在結節間溝處不易探及，而在結節間溝下方易于探及。橫切面比縱切面掃查顯示積液更準確。因LHB滑膜組織與肩關節相通，當肩關節積液時，肌腱周圍可顯示積液，并非LHB病變所致。肱二頭肌長頭腱炎時，肩關節內可無液性暗區[11]。（4）LHB脫位：表現為肌腱在結節間溝的內緣之上滑動，或完全移至結節間溝的外面。

4 超聲在LHB病變局部保守治療中的應用

LHB腱鞘炎、LHB炎多采用局部保守治療，超聲定位保守治療LHB病變有較高的療效。井茹芳等[11]探討超聲定位在體外沖擊波療法（ESWT）治療肱二頭肌長頭腱炎的價值中，共治療96例，其中用超聲定位40例，用痛點定位56例，結果超聲定位與痛點定位治療肱二頭肌長頭腱炎優良率分別是91.6%、79.2%。認為超聲定位比痛點定位療效好。邢更彥等[12]超聲定位在體外沖擊波療法治療肩部疾患中，超聲定位治療肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎的優良率分別為89.6%、92.3%，痛點定位治療肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎的優良率分別為67.6%、73.6%。同樣表明超聲定位優良率比痛點定位高。畢勝等[13]在超聲引導下注射治療肩部傷病中，經彩超引導選擇穿刺點，在肱二頭肌長頭腱的鞘內局部注射利多卡因及曲安奈德治療肱二頭肌長頭腱炎，認為采用超聲引導下注射治療效果好。

5 LHB病變超聲彈性成像檢查的設想

李慧[14]初步研究正常肩袖及肩袖撕裂的彈性成像表現，將肩袖及周圍組織彈性成像分為六個級別，1級為紅色，2級為黃色，3級為綠色，4級為藍綠色，5級為淺藍，6級為深藍色，隨著顏色加深，順應性逐漸降低；彈性成像可以將肩袖組織與周圍組織明顯區別，準確描繪肩袖與表面滑囊的分界及肩袖止點，在肩袖撕裂超聲檢查中，可以幫助確診微小撕裂，鑒別部分撕裂與全層撕裂，可以輔助二維超聲確定撕裂邊緣，具有很好的應用前景。Klauser等[15]通過對10具尸體14條跟腱行B超及超聲彈性成像檢查，比較跟腱的常規B超及超聲彈性成像表現與組織學診斷。結果，B超分為三級：1級，肌腱正常，表現為均質纖維回聲；2級，肌腱局部呈紡錘樣或彌漫增粗；3級，肌腱內可見低回聲區伴或不伴肌腱增粗。超聲彈性成像分三級及對應的硬度是：1級-藍色（最硬）至綠色（硬）；2級-黃色（軟）；3級-紅色（最軟）。采用K檢驗評估B超分級與超聲彈性成像分級的一致性，結果，所有11條經組織學檢查為正常的肌腱均由B超與超聲彈性成像證實為正常1級，超聲彈性成像顯示了全部14條中遠2/3段肌腱有組織學退變，而B超僅能發現其中的12條（86%），B超與超聲彈性成像的一致性中等，認為超聲彈性成像有助于預測跟腱退變的征象，并可能比B超更敏感。作者由此設想，LHB和肩袖、跟腱等均為肌腱組織，有相似的組織生物學特性和超聲表現，能否應用超聲彈性成像技術，參考肩袖、跟腱的超聲彈性表現來評價LHB病變，其診斷價值有待于前瞻性研究中探討。

6 超聲檢查LHB病變優勢及局限性

X線及CT能發現骨折及關節脫位，無法發現肌腱損傷。MRI能顯示LHB及附著點的解剖細節，但費用貴，無法在基層普及。Armstrong等[16]研究報道超聲具有很高的特異性與敏感性。隨著高頻超聲的快速發展，對肌腱病變檢查分辨力、準確性均明顯增高，可實時動態、雙側對比檢查、無創、費用低等優點，越來越受到臨床的重視[17]。高頻超聲動態檢查肌腱時，能更容易發現靜止狀態下不易被發現的微小病變且能夠多切面觀察病灶狀態，但要注意檢查時患者體位及探頭擺放位置正確，以免出現各向異性偽像[18-20]。對檢查醫師有較高的要求，需具備相關的解剖知識及豐富經驗。

綜上所述，高頻超聲能顯示肱二頭肌長頭腱病變情況，能引導定位保守治療，具有很高的臨床應用價值。

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（收稿日期：2015-11-06）