歸檔病案質量存在的問題原因分析及對策

施躍國

摘要：目的 提高歸檔病案質量，加大環節質量監控措施，強化各級醫護人員質量意識。方法 根據衛生部《病案書寫基本規范》衛醫政發[2010]11號文要求進行檢查2014年10月歸檔病案質量，對歸檔病案質量存在的問題進行原因分析并提出相應的對策，于2015年1月對歸檔病案質量再根據衛生部《病案書寫基本規范》衛醫政發[2010]11號文要求進行檢查。結果 2015年1月和2014年10月病案質量存在問題的總數相比較有明顯下降。結論 加強對歸檔病案質量監控，規范醫療文書書寫，是確保醫療安全，減少醫療糾紛的首要前提。

關鍵詞：歸檔病案；病案質控；醫療文件

病案管理學認為：歸檔病案應保持病案的完整性及正確性。病案的完整性包括保持病案不缺少相關醫療護理文件；醫療護理文件均有相關人員簽字（包括醫師、護士、患者）。醫療護理文件的正確性是指書寫內容客觀、真實。但由于某些客觀原因使歸檔病案缺少某些醫療護理文件的情況時有發生；也常常出現醫療護理文件在歸檔時仍然缺少醫師或護士或患者簽字；也時有醫療護理文件記錄的正確性不夠。醫療護理文件是患者在住院期間的記錄，保持歸檔病案的完整性及正確性是醫學研究的需要；是患者能夠及時查閱病案的客觀依據；是患者進行醫保結算的依據；是醫師對再次入院的患者進行病情分析和治療的依據。歸檔病案的完整性及正確性就成為院方和患者產生糾紛時患者或者院方進行舉證的法律依據。因此，保持歸檔病案的完整性和正確性十分重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 檢查鎮江市第一人民醫院新區分院2014年10月所有歸檔病案質量，涉及內、外、婦、兒急診、五官等8個臨床科室。根據衛生部《病案書寫基本規范》衛醫政發[2010]11號文標準要求，病案檢查人員對各科歸檔病案規范的書寫格式、內容時間的要求及內涵質量進行檢查，對歸檔病案質量存在的問題進行原因分析，并提出相應的對策，于2015年1月再對所有歸檔病案質量進行檢查。

1.2方法 把2015年1月檢查的歸檔病案質量和2014年10月檢查的歸檔病案質量進行比較。2014年10月共檢查歸檔病案1052份，2015年1月共檢查歸檔病案為1088份。2014年10月和2015年1月歸檔病案檢查人員同為院級病案質控員（趙科員）。

2 病案質量存在的問題原因分析

2.1醫護人員質量意識及法律觀念淡漠 病案作為醫療活動信息的主要載體，不僅是醫療、教學科研的第一手資料也是醫療質量、技術水平綜合評價的根據，且在處理醫療糾紛、醫療事故中也是重要的法律依據。工作在臨床一線的住院醫師，由于工作的繁忙，瑣碎和超負荷的勞動量經常使他們體力透支，在思想意識里，把患者的疾病痊愈作為其最終目標在臨床工作中重操作、輕記錄，甚至個別醫師會認為手術做好了，病案寫好與否無所謂，再加上對規范醫療行為相關的法律、法規知識缺乏深入了解，自我保護意識不強，造成了基礎環節出現源頭缺陷的局面。

2.2科室把關不嚴，制度落實不到位 各科室醫務人員都應把病案質量管理工作從“終末控制”提前到“過程控制”，以病案在歸檔前的各個環節實施監控為主，把過程質控和出院終末檢查相結合的病案監控新模式作為常規醫療行為，才能保證新形勢下的病案質量優質優化。一個臨床科室、科主任對病案的重視程度直接影響到這個科室的病案質量，科主任要始終把醫療質量管理作為科室的中心任務，并將其當做質量科室水平的首要標準常抓不懈，狠抓規章制度建設，建立健全慣性運轉機制，做到事事有章循，件件有標準，人人有職責，項項有記錄。

2.3管理造成誤區，曲解“法制”為“人制” 醫療質量管理主要是全面質量經營，院長對質量百分之百負責，全員參與質量管理，以法制管理為主，全院接受質量教育，持續質量改進。法制管理體現了現代質量管理標準化、正規化的思想，這是人人必須遵守的規范，不能單純地依靠行政手段的隨意性去管理，而是每一個人都在標準、制度、法規的約束下從事質量工作。質量管理的傳統觀念對下級是監督、命令、訓誡，而現代的管理觀念是協助下級查找問題，搞好質量，與下級充分溝通而少命令。管理者與被管理者之間要經常換位思考，消除“敵視”心理，營造和諧、寬松的工作環境。

3歸檔病案質量存在的問題的對策

3.1切實提高思想認識，重視病案質量。

3.2各科室要組織醫師認真學習并切實落實《住院病案書寫基本要規范實施細則》。

3.3組織學習優秀樣本病案，要互相交流、學習、討論、虛心請教。

3.4醫療、護理文件書寫要及時完成，醫務科進一步加強病案環節質量督查工作。

3.5病案質量與獎懲掛鉤，對質量較差的病案予以通報批評，并責令對不合格病案限期整改，對病案書寫質量好的人員給予表彰。

3.6檢查結果立即反饋科室以予以整改。

3.7科室主任要嚴查、嚴抓病案質量。

3.8護理部嚴查、嚴抓病案質量。包括在院病案質量和歸檔病案質量。護士在檢查病案時要認真、細心。護士要加強護理業務知識的學習，才能保證護理文件書寫的正確性。

3.9護士在把病案送入病案室之前，如果發現有醫師未簽字，立即通知醫師簽字后方可把病案送入病案室。

3.10病案室工作人員向婦產科醫師講解病案首頁填寫新生兒出生體重的重要性。

3.11護士長對關于護理文件書寫、病案整理的新制度落實要進行督查。

3.12護理部把護理文件存在的問題和改善措施制作成PPT，在護士長例會上進行講解，使護士長把護理文件存在問題的改善措施落實到每位護士。

3.13護士長要督促護士把護理評估單等護理文件和病案一起送入病案室。

3.14病案室工作人員發現醫師用手工書寫的首頁，立即通知醫師重新用電腦書寫并打印病案首頁。

3.15病案室工作人員去掛號室調查，發現是掛號室的聯系人關系代碼和病案信息系統的聯系人代碼不一致，已請計算機工程師把掛號室的聯系人關系代碼和病案信息系統的聯系人修改為相一致。

3.16病案室工作人員向各科護士長講解入院宣教患者簽名為患者家屬簽名的不妥之處，因為其他人查閱病案時不知道患者簽名為患者家屬簽名的入院宣教是否屬于該患者的入院宣教，而且入院宣教患者簽名為患者家屬簽名也不符合邏輯。如果患者本人不能親自簽名的，由患者家屬代簽名，可以這樣簽名，患者姓名：×××（家屬的姓名代）。

3.17護士排列病案順序紊亂的現象已經大大好轉，護理部要及時給予表揚，以使護士能夠鞏固良好的表現。但對于新增加的醫療文件和護理文件的排序仍需掌握一定的技巧，如與麻醉記錄有關的醫療文件和麻醉記錄放在一起（根據時間的先后），手術風險評估單和手術記錄是一個類別，把手術風險記錄放在手術記錄前面。

3.18醫師把醫囑重新抄寫后，暫時不要把醫囑單原件丟棄，通知護士簽字，并且經2人把重新抄寫后的醫囑單和醫囑單原件核對后方可把醫囑單原件丟棄。若病案室工作人員再次發現重新抄寫的醫囑單護士均沒有簽字，給予相關人員扣款500元/份。

3.19護士在檢查、整理病案之前先詢問醫師病案是否已檢查和完善，病案經醫師檢查和完善后，護士再對病案進行檢查、完善和整理。

3.20責令護士整改書寫潦草的護理文件，杜絕下次再出現書寫潦草的護理文件。

3.21掛號室、病案室、醫師、護士、醫務科召開病案首頁書寫方面的聯席會議，共同把病案首頁填寫正確、完整。

3.22病案室主任向兒科醫師講解病案首頁填寫過敏藥物的統計學意義。

3.23病案室工作人員向醫師講解病案首頁填寫江蘇省、鎮江市等地址的重要性和意義。

3.24病案室工作人員向護士講解護士把護理記錄重新抄寫后，如有其他護士書寫的護理記錄，應把其他護士的姓名、患者的住院號碼和姓名、需要重新抄寫的護理記錄日期、時間寫在黑板上，限期其他護士在3 d內完成補寫護理記錄和補簽字。

3.25新上崗的醫師上崗前需到病案室查閱病案，從中學習高年資醫師書寫的疾病診斷，經病案室主任考核疾病診斷書寫合格后方可上崗工作。

3.26病區護士根據醫囑進行整理病案和對病案進行排序[1]。如婦產科護士在對住院號碼為“0049972”的病案進行排序時，根據醫囑查看檢查報告單，醫囑表明病案應該有絨毛組織病理檢查報告單，但在整理、排序時發現缺少絨毛組織病理檢查報告單，就可立即通知醫師完善病理報告單。

3.27病案室工作人員對歸檔病案缺陷進行精確統計。

3.28運用根本原因分析方法對歸檔病案缺陷進行分析，找出歸檔病案缺陷的根本原因。如普外科病案病案缺少病理報告的現象較頻繁，經運用根本原因分析為普外科所收取的病理報告存放于辦公桌上，護工把病理報告當做廢紙仍于垃圾桶內，普外科主任規定把所收取的病理報告用夾子夾住同一存放于固定地點。

3.29患者轉科時，所在科室護士要把護理文件檢查并完善后方可送入其它科室。

4 結果

2015年1月和2014年10月病案質量存在問題表，見表1。

由表1看出2015年1月和2014年10月病案質量存在問題的總數相比較有明顯下降。

5 討論

5.1通過終末病案質量的控制，反映了一個綜合醫院的管理水平，彰顯了一個臨床科室的控制能力，折射了一個醫護人員的技術水平。對出現問題和缺陷的病案中，85%是一線年輕的、資歷不深、責任心不強的住院醫師，而15%來自于科室主任的懈怠、監管不力以及沒有擺正自己位置的上級醫師。全面加強臨床帶教，以身示人，才會全面提高病案質量。

5.2《醫療事故處理條例》和《病案書寫基本規范》等使病案質量監控均能做到有據可依。這一系列的條例、規范、標準都明確要求醫護人員必須準確、及時地書寫病案，維護病案原始記錄，杜絕任何涂改、偽造。《醫療事故處理條例》中明確規定患者可以復印病案中的各項客觀記錄資料，甚至出現醫療糾紛后隨時封存患者住院期間的運行病案。因此病案的記載一定要真實、詳盡、及時，病案管理一定要做到規范、認真、嚴格、。

5.3加強終末病案質量監控，通過查找質量缺陷，分析造成缺陷原因，最終達到彌補缺陷的目。病案質量監控的水平反映著一個醫院的管理水平及服務水平，嚴格執行健全的監控管理制度，注重事前預防，嚴格把關，跟蹤控制，現實返修，從而全面提高病案的內涵質量，才能真正做到病案書寫質量與醫療質量的雙重監控，才能使病案管理質量日趨完善和提高。

6 結論

加強對歸檔病案質量監控，規范醫療文書書寫，是確保醫療安全，減少醫療糾紛的首要前提。

參考文獻：

[1]謝紅美.病區護士根據醫囑和病案目錄整理出院病案的比較[J].中外健康文摘，2012，9（44）25-23.

編輯/肖慧