體外沖擊波碎石后輸尿管"石街" 形成的預防與治療

白大應 劉杰 嚴映敏 王云杰 李柱仕

摘要：目的 探討ESWL后石街形成的原因及預防和治療方法。方法 回顧性分析2009年7月～2014年5月我院行體外沖擊波碎石治療2100例，其中84例腎或輸尿管結石碎石后形成石街的患者采取再次體外沖擊波碎石、藥物排石或輸尿管鏡碎石取石治療，觀察患者排石情況及腎積水改善情況。結果 本組84例患者經再次體外沖擊波碎石、藥物排石或輸尿管鏡碎石取石治療后石街消失，腎積水明顯改善。結論 對于腎或輸尿管結石體外碎石后形成石街要重在預防，掌握好體外震波碎石的適應證。形成石街后要積極治療，經再次體外沖擊波碎石、藥物排石或輸尿管鏡等微創治療后一般均能達到較好效果。

關鍵詞：體外沖擊波碎石術；腎結石；輸尿管結石；石街

體外沖擊波碎術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內的結石，使之隨尿液排出體外的一種有效治療手段。運用ESWL可清除90%以上的成人結石[1]。能及時解除結石梗阻引起的腎絞痛，從而減少腎功能損害，具有治療時間短、微創、恢復快、費用低、療效可靠、不需麻醉等優點是目前大多數尿石癥患者的首選方法[2]。ESWL治療后石街的形成是泌尿系統結石患者碎石術后較為常見的嚴重并發癥之一，發生率較高，危害較大。若不及時、正確處理治療，可致嚴重的不良后果，輕者會延長治療時間，重者可因梗阻導致腎功能嚴重受損、喪失，甚至尿源性敗血癥危及生命，因此有效的預防和及時的處理就顯得非常重要。現對在我院2100例行ESWL治療后84例石街形成的患者的臨床資料作一回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取作者醫院自2009年7月～2014年5月共采用國產蘇州錫鑫公司產CA-2012型碎石機治療上尿路結石2100例中發生石街患者84例。其中男 58例， 女26例； 年齡 19～78歲，平均（44.05±2.43）歲； 結石直徑 1.2～3.5cm， 病程 7d～2年。其中腎結石79例，輸尿管上段結石5例。 所有患者均有單側或雙側腰背部酸脹痛、部分患者有腎絞痛、 肉眼血尿或尿頻、 尿急等臨床表現。所有患者碎石前行腹部平片、彩超、靜脈尿路造影均示雙腎有分泌功能，其中輸尿管擴張伴腎盂、腎盞輕中度積水5例。單純腎盂、腎盞不同程度積水79例。ESWL術后石街形成位于側輸尿管下段57例，中段27例。石街長徑2.3～7.4cm。

1.2方法 碎石治療后，定期復查KUB片及彩超，石街一旦明確診斷，在積極抗感染、使用輸尿管擴張劑（山莨菪堿、哈樂）及排石藥物治療后連續3～5d未見結石排出，不管有無癥狀均及時處理。再次ESWL者，采用 CA-2012型碎石機（蘇州錫鑫公司） 低能量電磁式體沖擊波碎石機治療。治療電壓 9.5～10.8kV，采取先治療遠端結石，后治療近端結石的方法。 著重對石街"龍頭"部碎石，盡量將結石粉碎至 2mm以下 ，囑患者多飲水并加強活動，同時繼續使用輸尿管擴張劑（山莨菪堿、哈樂）及排石藥物治療，若5～10d后仍無結石排出， 則改行經尿道輸尿管鏡碎石取石治療。

2 結果

輸尿管石街發生率4.00%（84/2100），43例（51.19%）腎臟梗阻積水伴腰痛和發熱，41例（48.81%）有癥狀性梗阻但無發熱。所有病例均先行再次ESWL治療，同時繼續使用輸尿管擴張劑（山莨菪堿、坦索羅辛）及排石藥物治療。72例（85.71%）再次ESWL術1～3次石街排凈：1次碎石成功者46例，2次成功者15例，3次后才成功者11例。術后復查提示1w內排凈32例，1個月內排凈36例，3個月內排凈4例。其余12例經再次ESWL術后不成功改經尿道輸尿管鏡手術，均順利處理石街，術后2w復查提示結石排凈。無開放手術取石病例。

3 討論

3.1石街的形成的原因 泌尿系結石癥主要發生在30～50歲的青壯年人群。石街是指大量結石碎屑在輸尿管內堆積成串的現象[3]。 在ESWL治療后較為常見， 也是該術式較為棘手。輸尿管石街一直被國內外學者公認為ESWL比較嚴重的并發癥 ，可致患側輸尿管持續性梗阻 ，導致腎積水和腎內壓增高，嚴重者可造成腎后性腎衰。李笑弓等[4]認為石街形成3w，腎功能可致嚴重損害。少數患者在梗阻后出現腎絞痛或尿急、尿痛等癥狀，但因大多數無明顯癥狀，容易延誤病情，并且腎內大結石多伴有潛在性的尿路感染，因此更易誘發尿路感染、 甚至尿源性敗血癥[5]。目前對于石街形成主要原因有以下共識：①石街的發生與結石的大小、 數目、部位（石街形成腎結石是輸尿管結石的2.8倍）、腎積水的程度及工作電壓有關（工作電壓大，結石顆粒大，石街形成機會增大）；②如果結石>2cm，碎石顆粒較大過于追求單次充分碎石的效果，容易造成過多，碎石在相對狹窄的輸尿管內集中堆積；有研究表明結石>2cm石街發生率是<2cm的4.1倍[6-7]；③碎石不完全導致碎石顆粒較大（>4mm），造成短期內結石在輸尿管內擁堵；④結石遠端存在輸尿管粘膜水腫、息肉樣變、扭曲、狹窄等梗阻因素；⑤腎功能損害或飲水不足導致尿液量不足，排石動力下降。

3.2石街的預防 凡大于1.5cm的腎結石行ESWL治療后都有發生石街的機會[8]。根據大量臨床報道目前一致認為結石越大，石街形成的機會就越多[9]。因而石街的預防尤為重要。目前常用的預防手段有：①對于較大結石（>1.5cm）術前應進行靜脈腎盂造影，若發現輸尿管有梗阻或狹窄時，解除梗阻后方可行ESWL；②對于大于2.0cm的結石，ESWL術前留置雙 J 支架管，可以防止碎石屑堵塞輸尿管，保證尿液引流，避免石街形成致梗阻及合并感染，影響腎功能，同時可阻擋大碎石塊下移阻塞輸尿管，使之在腎內粉碎成微小塊。且至少2w后拔出雙J管后輸尿管內徑變寬大，利于結石排出；③對于鹿角形結石和較大的腎結石，目前首選經皮腎鏡取石術，不宜首選單純ESWL治療方案，如必須采用該方案，需首先保證患側腎臟引流通暢，如留置雙J管，而且2次治療間隔2w。對于部分直徑小于2cm的部分鹿角形腎結石可選單純ESWL治療[10]；④若碎石較多時，建議患者采取患側臥位，減少下床活動，控制排石速度；⑤輸尿管擴張劑的有效使用。交感神經系統調節輸尿管的活動已被輸尿管內腎上腺能受體所證實。結石部位輸尿管的松弛被認為是促進排石的主要因素。鈣離子通道阻滯劑、膽堿能受體阻滯劑（山莨菪堿）及a1受體阻滯劑（坦索羅辛）可使輸尿管平滑肌松弛從而增加石街碎片通過，能緩解輸尿管的絞痛和提高結石的自然排出。坦索羅辛對輸尿管下段和膀胱壁間段結石具有較高的促排石率，能縮短排石時間和降低后期侵入性治療率[11-12]；⑥中藥制劑的使用。中藥制劑排石顆粒的主要成分為連錢草、車前子、關木通等，具有清熱利水、通淋排石作用，通過增加尿流量沖刷而促進結石排出。有研究結果顯示，使用排石顆粒可縮短結石排出時間、減少鎮痛藥使用從而減少石街的發生；⑦大量飲水：碎石后囑患者多飲水，飲水量不少于3000ml/d，以增加尿量，使碎石屑隨尿液自然排出體外；⑧對于腎臟較大的鹿角形結石或復雜性結石目前推薦使用微創經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomyPCNL） 或聯合PCNL聯合ESWL技術處理。從而利于減少石街的發生。

3.3石街的治療 葉章群等指出如石街形成3w后若不及時處理，腎功能的恢復將會受到一定影響，如果石街導致完全輸尿管梗阻6w以上腎功能則完全喪失。因而一旦石街形成，及時有效的治療顯得極為重要。

3.3.1 ESWL治療 對于形成石街的治療應采取自下而上的原則，首先對石街 "龍頭"采用低能量同時適當增加放電次數的方法，以減少石街部位輸尿管水腫狹窄，利于結石的排出。再將石街中心置于碎石機第二焦點中心分別向上、向下慢慢移，對石街的長軸分段擊打，從而使結石松散，粉末化，利于結石排出。本組72例（85.71%）再次ESWL術1～3次石街排凈：其中1次碎石成功者46例，2次成功者15例，3次后才成功者11例。

3.3.2 輸尿管鏡碎石取石治療。近年隨著腔內碎石器械的不斷發展與普及。微創輸尿管鏡腔內碎石已逐漸成為ESWL術后石街治療的的一種重要的微創、安全、有效方法。

3.4 結石成分分析及影響ESWL的因素 隨著結石成分分析儀的普及，目前紅外光譜法結石成分分析僅需1mg標本，建議行ESWL治療后結石排出患者留部分結石行結石成分分析，結石成分分析可確診結石性質，有助于對患者進行代謝評估和制定結石的預防措施，也是選用溶石治療的依據。一般來說尿酸結石及磷酸鎂銨結石易于擊碎，而胱氨酸結石、一水草酸鈣結石很難擊碎。目前NCCT檢測結石CT值可預測結石成分，骨窗下CT值大于1000HU結石難于擊碎[13-14]。故對于陽性結石，尤其直徑大于1cm結石，建議常規CT掃描，檢測CT值，以便于選擇是否碎石治療或改用其他治療方式治療。一般CT值大于1000HU患者上段輸尿管結石及腎結石多采用經皮腎鏡碎石取石治療，輸尿管中下段結石多采用輸尿管鏡碎石取石治療。

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編輯/周蕓霏