表格式手術患者交接記錄單的設計與應用

畢秋良 吳荷玉 李芳

摘要：目的 規范手術患者交接管理，減少護理差錯發生，提高手術護理質量。方法 設計手術患者交接記錄單，并完善患者交接流程，嚴格執行患者交接查對制度。結果 使用手術患者交接記錄單后，各種相關護理安全事件發生數2015年比2014年明顯減少。結論 手術患者交接記錄單的應用，提高了手術患者交接的規范性，保證了患者安全。

關鍵詞：表格式；交接記錄單；設計應用

手術患者因病情與治療的需要，常需轉至相關專業科室如麻醉恢復室，ICU或病房 ，手術室護士在工作中，經常與其他科室交接手術患者。在手術患者交接中，遇到了很多凸顯問題：例如，手術患者物品（影像資料、藥品、血制品）交接不清的問題，手術患者壓瘡問題，手術患者手術部位標記問題等，護理安全存在隱患，手術室護理質量受到影響；同時我手術室為了積極響應醫院手術準點切皮制度，在2015年專門設計制定了針對于手術患者的交接記錄單，并應用到臨床，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1000例手術患者，其中眼科336例，微創外科327例，腦外科337例，其中男523例，女477例，年齡19～75歲，平均（47±3.25）歲；選取2015年1000例手術患者，其中男536例，女464例，年齡22～73歲，平均（47.5±3.25） 歲。將2014年采用傳統交接方法的1000例手術患者作為對照組。將2015年應用手術患者交接記錄單的1000例手術患者作為觀察組，兩組手術患者均為同科室，相同人數。兩組患者在年齡、性別以及專科歸屬方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 我手術室自2015年1月1日對手術患者使用《手術患者交接記錄單》，以下簡稱為交接單。交接單以表格為記錄方式，在重點性、準確性、完整性等方面明顯優于傳統交接方式，護理人員只需進行勾選相關內容，很少需要文字描述。交接單，見圖1。

1.3交接單臨床應用

1.3.1交接單眉欄處由器械護士根據手術通知單填寫，內容：如上圖所示。器械護士拿交接單到相關病房交接手術患者，逐項與病房護士交接患者相關信息。

1.3.2入手術室交接信息內容有：如上圖所示。雙方到手術患者床邊就交接內容與手術患者逐一進行核對，無誤后在交接單上簽名。

1.3.3出手術室患者交接信息內容有：如上圖所示。巡回護士根據交接單內容以及患者的特殊情況，與病房護士或恢復室（ICU）護士在手術患者床邊逐一交接各項內容，無誤后雙方在交接單上簽名。

1.3.4在出入手術室邊緣時間[1]內，交接單的使用使手術室與病房（PACU、ICU）之間的患者交接有據可依， 交接記錄詳實、過程嚴謹，提高了護理質量和工作效率， 保證了患者的手術安全，減少了護理糾紛的發生。

1.4統計學方法 本文采用Microsoft Excel 2013軟件進行統計分析，自由度為1，檢驗水準為0.05，所有的數據均采用χ2檢驗，P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2014年手術患者交接工作，大多采取口頭交接形式，這種交接形式使手術患者交接工作質量得不到保障，易發生護理差錯、事故。全年患者平均滿意度是86.92%；手術患者交接單的使用， 規范了交接流程， 交接簡單直觀，加強了手術患者無縫隙交接[2]，預防和減少了手術患者交接過程中的缺陷和差錯，2015年手術患者滿意度提高至97.15%。見圖2。

圖2 2014年和2015年交接手術患者滿意度調查表

2.2手術患者交接單使用前后1000例患者中，有89例患者物品（影像資料、藥品、血制品）遺失，遺失率為8.9%，交接單使用后沒有遺失情況發生；有102例，發現了術前患者存在皮膚問題（壓瘡，破損，紅腫），發現率為10.2%，在使用交接單后提高至22.6%；有208例患者未作手術標記，未作標記率為20.8%，實用交接單后，責任明確，患者標識標記率達到100%，見表1。

2.3 2015年在使用交接單接送手術患者，患者滿意率提高，物品遺失率下降，皮膚問題發現率提高，手術標示標記率達100%，同時各相關科室與手術室之間的摩擦減少，手術切皮準點護理質控落實效果明顯。

3 討論

3.1手術患者交接在手術室優質護理服務中，體現了手術室嚴謹的工作作風。在未使用交接單前，我們在手術過程中遇到患者的影像資料和藥品忘記帶入手術室時有發生，曾多次因為手術患者自體血未輸或帶回病房血液未發現未輸而發生醫療糾紛；在使用交接單后，這樣的情況沒有發生。

3.2現代大型綜合性醫院，接臺手術多，連臺手術周轉快。手術患者需要經過病房→手術室→麻醉恢復室（ICU）→病房的多次轉運交接，稍有疏忽就可能導致物品交接遺漏；交接單彌補了交接過程不清、交接責任不明的問題，有效地防止患者重要物品的丟失，也成為護理糾紛時重要的舉證倒置的依據[3]。

3.3手術患者是急性壓瘡的高危人群[4]，然而我手術室在未使用交接單以前，曾出現患者皮膚壓瘡發生不明的情況，手術患者交接記錄單明確記錄患者的皮膚情況，使得患者壓瘡責任明確；同時提醒手術室護士，術前評估患者皮膚情況，如有的壓瘡情形，積極早期采取防護措施。

3.4作為手術室查對手術部位非常關鍵，錯誤的手術部位，錯誤的手術，屬手術室特有的嚴重護理事故[5]。然而手術醫生沒有意識到手術標記的重要性，對手術部位標記的認識相當不夠。我手術室明確規定，嚴格按照交接單接手術患者，手術室嚴格督查手術部位標記的落實情況，提高了手術醫生標示標記的依從性。

4 小結

手術患者的正確交接是保證患者圍術期安全的一個重要環節，不僅保障了外科手術患者的護理安全與舒適，同時也為手術患者提供了最佳的護理服務，通過使用交接單之后，加強了護理記錄的規范性、完整性和程序性。在2015年的臨床效果觀察中，極大地降低了護理差錯、事故的發生，加強了手術室對于患者交接的護理管理工作，提高了手術室護理服務質量和手術患者的滿意度，手術患者交接單值得在臨床中應用推廣。

參考文獻：

[1]王依貴.官莉.方利，等.重慶市20家醫院手術邊緣時間患者安全管理現狀調查[J].重慶醫學，2013，42（16） ：1854-1856.

[2]徐平，洪靜芳.表格式護理交接單在無縫隙對接護理中的臨床應用[J] .護理研究2013，10（16）：137-141.

[3]孫寶全，安愛紅，嚴慶賢.手術安全核對與手術風險評估的臨床應用[J].中國醫院管理，2010，30（3）：28-29.

[4]王艷華，許紅霞.手術患者壓瘡的干預性研究現狀[J].中國醫藥指南，2012， 10（34）：106-107.

[5]李群，何安潔，曾蕾蕾.手術患者交接過程中護理過失的原因及對策[J].護理學雜志，2011，26（6） ：55-56.

編輯/金昊天