基底節區高血壓腦出血術式選擇的回顧性研究

黃焜云　唐偉泰　莫浩偉

【摘要】 目的：探討不同術式對基底節區高血壓腦出血患者的臨床治療，以期改善患者的預后。方法：選取2008年1月-2015年12月本院收治的基底節區高血壓腦出血患者300例，共分為三組，其中穿刺引流術組（A組）104例，小骨窗開顱血腫清除術組（B組）101例，開顱血腫清除、去骨瓣減壓術組（C組）95例，分析三組患者以不同手術方式治療基底節區高血壓腦出血的預后狀況。結果：A組患者清醒和輕度意識障礙例數分別占總例數的79.81%和18.27%，高于B組的12.87%、54.46%和C組的0、5.26%，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）；從血腫清除效果來看，A組最差，明顯低于B、C兩組，在術后并發癥和死亡率方面三組逐漸遞增，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：結合患者的年齡、病情輕重及顱內血腫量的多少選擇不同的手術方式可以提高患者的預后，改善生活質量。

【關鍵詞】 基底節區高血壓腦出血； 穿刺引流術； 小骨窗開顱血腫清除術； 開顱血腫清除、去骨瓣減壓術

【Abstract】 Objective：To analyze and improve the clinical treatment experience of patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region.Method：300 cases of patients with hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage were divided into three groups from January 2008 to December 2015 in our hospital，including 104 cases of the puncture drainage group（group A），101 cases of the removal of small bone window craniotomy hematoma group（group B） and 95 cases of the hematoma removal to bone flap craniotomy decompression group（group C），the 300 cases with surgical indications of basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage patients with prognosis of different surgical methods were analyzed.Result：The number of patients in group A were 18.27% and 79.81% of the total number of the patients with mild consciousness，significantly higher than that of group B 12.87% ，54.46% and 0，5.26% of group C，the differences were statistically significant among the groups（P<0.05）.From the point of hematoma removal effect，the group A was lower than that in group B and C，the postoperative complications and mortality in three groups were increased gradually，the differences were statistically significant among the groups（P<0.05）.Conclusion：According to the patient's age， the severity of the disease and the amount of combined intracranial hematoma to choose a different surgical approach can improve the prognosis of patients and the quality of life.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia region； Puncture drainage； Removal of small bone window craniotomy hematoma； Hematoma removal to bone flap craniotomy decompression

First-authors address：The Peoples Hospital of Luoding，Luoding 527200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.010

高血壓腦出血是臨床上常見的高發病率、高致殘率和高致死率的疾病，其中基底節區是高血壓腦出血最常見的出血部位[1]。手術治療是常用的方法之一，然而針對基底節區高血壓腦出血手術指征及術式選擇還尚不規范，是值得研究討論的重要問題[2]。本院結合患者的病情輕重程度、顱內血腫量的多少，分別選擇穿刺引流術、小骨窗開顱血腫清除術及開顱血腫清除、去骨瓣減壓術三種術式對臨床收治的300例患者進行手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2014年1月期間收治的基底節區高血壓腦出血患者300例作為研究對象。所有患者按手術方式不同分為三組，即穿刺引流術組（A組）、小骨窗開顱血腫清除術組（B組）和開顱血腫清除、去骨瓣減壓術組（C組）。其中A組男55例，女49例，年齡49～74歲，平均（61.28±14.21）歲，患者的病情較輕，清醒或有輕度的意識障礙，顱內血腫量20～40 mL；B組男56例，女45例，年齡38～76歲，平均（51.37±17.10）歲，患者的病情較重，有輕度或中度的意識障礙，顱內血腫量40～60 mL；C組男53例，女42例，年齡31～58歲，平均（42.73±13.54）歲，患者的病情危重，有中、重度的意識障礙，術前腦疝形成，顱內血腫量60 mL以上。

1.2 手術方法

1.2.1 穿刺引流術 根據患者CT圖像顯示的血腫量最大處，選擇與血腫中心垂直距離最短體表為穿刺點（避開顱內血管投影區），測量穿刺點與血腫中心長度。局部浸潤麻醉頭皮穿刺點，選擇所需長度的YL-Ⅰ型穿刺針，用電鉆垂直、平行血腫鉆入。拔出針芯若有暗紅色血性液體溢出，則表明進入血腫腔，接上引流管慢速吸出血腫。吸出血腫量為30%～40%左右即可，隨后定期注入尿激酶溶解血腫、引流，必要時沖洗。

1.2.2 小骨窗開顱血腫清除術 患者行全身麻醉，在耳前皮膚行直切口，長約4～6 cm，切小骨窗直徑約2～4 cm開顱并避開皮層重要功能和外側裂?！笆弊智虚_硬腦膜使顳葉暴露，找到顳中回水腫最明顯處用腦穿針穿刺以定位血腫。在穿刺點切開腦皮層約1～1.5 cm，用細吸引器吸出部分血腫后用窄腦壓板深入血腫腔進行探查，找到血腫并清除、止血，使用生理鹽水反復沖洗清亮后作引流，常規關顱。

1.2.3 開顱血腫清除、去骨瓣減壓術 患者全身麻醉后，于顴弓耳屏前1 cm作切口，沿耳廓向后將切口延伸至頂骨正中線，向前延伸至前額發際，皮瓣向下翻開。在頂結節旁和顴弓耳屏切口處顱骨鉆孔各1個，銑刀銑開顱骨骨瓣約12 cm×8 cm，充分暴露蝶骨嵴。切開硬腦膜清除腦內的血腫，引流。根據患者具體情況，必要時行顳極腦葉切除術。修補硬膜，縫合顳肌、頭皮。

1.3 觀測指標 對比三組患者術前病情、年齡、顱內血腫量和意識障礙程度等資料；觀察三組患者采取不同術式后的顱內血腫及水腫的清除率、術后并發癥的發生率、死亡率以及遠期療效等變化情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者病情GCS評分、年齡、顱內血腫量比較 A、B、C三組患者的GCS評分呈明顯遞減的趨勢，B組患者的病情最危重，而A組患者的病情較輕；A組患者的平均年齡最高，為61.28歲，C組患者的平均年齡最低，為42.73歲；A、B、C三組患者的顱內血腫量呈明顯遞增趨勢，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組患者意識障礙程度比較 A、B、C三組患者中，A組患者清醒的最多，清醒和輕度意識障礙例數分別占A組總例數的79.81%和18.27%，明顯高于B組的12.87%、54.46%和C組的0和5.26%，C組重度意識障礙患者最多，高達64.21%，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組患者預后情況比較 從血腫清除效果來看，A組清除效果最差，明顯低于B、C兩組；B、C兩組患者術后并發癥發生率及死亡率均高于A組，呈逐漸遞增趨勢，組間比較差異均具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 三組患者遠期療效比較 A組遠期療效優良患者均高于B、C組，C組遠期療效中差患者均高于A、B組，三組遠期療效優、良、中的患者比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

基底節區高血壓腦出血約占高血壓腦出血的70%左右，會引發一系列繼發性損害，比如腦組織破壞、腦缺氧、腦水腫和腦缺血等[3]?；坠潊^高血壓腦出血的致死率和致殘率均較高，通過手術治療能夠有效地清除血腫、降低顱內壓，減少繼發性腦損傷的發生，從而提高患者的生存質量[4-5]。本文回顧性地分析基底節區高血壓腦出血術式的選擇與患者年齡、病情、顱出血總量等的關系，以及采取不同術式對于基底節區高血壓腦出血患者預后和遠期療效的作用。本文通過對基底節區高血壓腦出血患者300例進行回顧性研究總結出以下幾方面：（1）穿刺引流術（硬通道）選擇方面。行穿刺引流術的患者病情較輕，GCS評分明顯高于另外兩組患者，且顱內血腫量平均值為31.10 mL。另外，該組患者清醒和輕度意識障礙的人數比重最大，且清醒的患者最多。這表示穿刺引流術適合病情較輕、清醒或輕度的意識障礙、顱內血腫量20～40 mL的患者，符合高偉等[6]的相關報道。通過對比三組患者的預后情況和遠期療效可以發現，該項技術雖不能盡快地清除血腫，但比較適宜體弱的老年患者，由于大部分老年患者存在腦萎縮的情況，行穿刺引流術抽取30%～40%的血腫能逐步降低顱內壓，有益于病情的好轉，且術后不易發生顱內感染、再出血、電解質紊亂等并發癥，故預后效果整體較好，此外，該手術還具有簡單、快捷、損傷少、費用低、基層易開展等優點[7]；（2）小骨窗開顱血腫清除術選擇方面。通過對比三組患者病情GCS評分、年齡、顱內血腫量等一般資料可以發現，該組患者的GCS評分為9.85分，且平均年齡為51.37歲，中年患者居多，顱內血腫量為50.49 mL。并且輕、中度意識障礙的患者比重明顯較高，這表示小骨窗開顱血腫清除術比較適合病情較重、輕或中度的意識障礙、顱內血腫量40～60 mL的患者。另外，老年患者亦比較適合該手術方式，與裴明和等[8-9]的相關報道相符。由于小骨窗開顱血腫清除術是微創手術，對患者造成的創傷小，能盡快清除血腫及減輕水腫，從預后和遠期療效來看，行該手術的患者預后和遠期效果良好[10]。但由于微創手術要求較高，故基層難以開展 [11]；（3）開顱血腫清除、去骨瓣減壓術選擇方面。使用該術的患者GCS評分明顯低于另外兩組，顱內血腫量平均值為73.11 mL，另外患者中、重度意識障礙的比重明顯較高。這表示開顱血腫清除、去骨瓣減壓術適合病情危重、中或重度的意識障礙、術前腦疝形成、顱內血腫量60 mL以上的患者，雷鵝躍等[12-13]的報道中也有類似結論。對比三組患者的預后和遠期療效可以發現，該組患者預后和遠期療效效果較差，這是因為患者本身病情危重，再加上開顱血腫清除、去骨瓣減壓術對患者的二次損傷大，術后繼發性腦水腫等并發癥易發。但是該術式能盡快清除及減輕水腫 ，預防或解除腦疝[14]。此外，在湯可等[15]的報道中也有類似結論。

綜上所述，對基底節區高血壓腦出血采取積極合理的手術治療非常重要，根據患者的年齡、病情輕重及結合顱內血腫量的多少去選擇不同的手術方式可以改善患者的預后和生活質量。

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（收稿日期：2015-10-07） （本文編輯：蔡元元）