經皮腎鏡取石術并發結腸損傷的處理與預防

申杰　肖民輝　楊茂林　楊峻峰

【摘要】 目的：探討經皮腎鏡取石術（PCNL）并發結腸損傷的處理與預防。方法：收集云南省內4家醫院2009-2015年收治的5例PCNL并發結腸損傷的病例資料做回顧性分析，分析處理方式與預防，治療后隨訪6個月。結果：3例患者在術后5～7 d將腎造瘺管退入腸管腔內，繼續留置7～10 d后完全拔出造瘺管；1例患者在腸腔內留置引流管，術后對癥治療，1個月后拔除腸腔內引流管；1例患者開腹探查后，清洗消除膿腔并引流，行結腸腹壁造瘺，3個月后行回納術。5例均恢復正常，順利出院，出院后隨訪6個月，均未發生腸梗阻、腹膜炎、腹膜后膿腫等并發癥。結論：經皮腎鏡取石術（PCNL）導致并發結腸損傷要早發現、要處理，治療方式要根據患者的病情發展選擇，可采用保守治療和開放治療兩種方式，通過積極的處理和預防，大部分患者能夠痊愈。

【關鍵詞】 皮腎取石術； 并發癥； 結腸損傷； 處理與預防

中圖分類號 R692.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）7-0024-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.012

腎結石是泌尿系統疾病中常見的一種多發性疾病，目前經皮腎鏡取石術（PCNL）已成為治療上尿路結石的重要方式，具有取石率高，損傷小，術后恢復快等優點[1]。但在取石過程中，如果處置不當，就會造成結腸損傷等并發癥，雖然發生概率非常低，但患者如果沒有得到及時的處理，就會造成嚴重的后果，甚至導致死亡[2]。目前，國內對經皮腎鏡取石術并發結腸損傷的報道很少，本研究收集云南省內4家醫院6年收治的5例經皮腎鏡取石術（PCNL）并發結腸損傷患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集云南省內4家醫院2009-2015年收治的5例經皮腎鏡取石術（PCNL）并發結腸損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，男3例，女2例，年齡32～26歲，平均45.2歲。5例患者中，多發腎結石3例，鹿角狀結石2例，在治療方式上4例患者采用小通道（F16-18）治療，1例患者采用標準通道治療，其中左半結腸損傷2例，右半結腸損傷3例，均為腹膜后損傷。

1.2 處理方法

5例患者在發現結腸損傷后均禁食、給予腸外營養、胃腸減壓、使用抗生素進行抗感染治療。3例患者是在術后2～3 d出現結腸損傷癥狀，腎周及結腸旁有積液，在腎造瘺管旁置入引流管進行引流，1例患者在手術中發現穿刺擴張進入結腸，在腸腔內留置引流管，1例患者在手術后8 d發現結腸損傷，但腹膜后已經出現廣泛的積液、積膿，并有分隔，經開腹探查后，進行膿腫引流、結腸腹壁造瘺術。

2 結果

3例患者在術后5～7 d將腎造瘺管退入腸管腔內，繼續留置7～10 d后完全拔出造瘺管；1例患者在腸腔內留置引流管，術后對癥治療，1個月后拔除腸腔內引流管；1例患者開腹探查后，清洗消除膿腔并引流，行結腸腹壁造瘺，3個月后行回納術。5例均恢復正常，順利出院，出院后隨訪6個月，均未發生腸梗阻、腹膜炎、腹膜后膿腫等并發癥。

3 討論

經皮腎鏡取石術是一項技術性強的手術，是使用皮腎鏡經皮入腎通道進行碎石取石工作，在整個操作中，最為關鍵的一步是建立經皮腎的通道。目前，在手術中，由于采用X光定位，或者B超定位時未明確辨別腸管等原因，不能對腎臟周圍的腸管進行定位，因此，在取石過程中就會對腎臟后位的腸道造成損傷[3]。患者在手術中的姿勢為俯臥位，受到重力的壓迫，腎臟周圍組織的疏松程度不同，這就使結腸受到了較大的幅度變動。如果患者的結腸向兩側延伸包繞腎臟外側緣，那么經皮腎進行穿刺時，很容易對在腹膜后位的結腸造成損傷，也就是形成對穿傷[4]。

在經皮腎鏡取石術并發結腸損傷后，容易導致其他并發癥的發生，嚴重時會造成患者的死亡，因此，治療的重點是早期發現、及早處理，對腹膜外的損傷，在處理時，可以采用將造瘺管依次從腎集合系統推入腸腔，最終拔出造瘺管，在處理過程中，要對腎周圍及結腸旁的積液進行引流，防止形成膿腔，并且患者在接受治療過程中，要禁食，或者禁止食用含有殘渣的食物，要進行腸外營養支持以及抗感染的治療，通常患者情況較輕，可以通過保守治療達到治愈的效果，而一些患者的結腸損傷情況發現時間較晚，發現時腹膜后已經形成了廣泛的膿腔，或者因為腹膜損傷導致腹膜炎，在這一時期，就要通過開腹手術進行探查，進行膿腔引流，給結腸腹壁造瘺，當二期時回納腸管[5]。

在對腎臟和結腸關系的檢查上，CT平行掃描或三維CT重建能夠清晰的顯示出腎臟和結腸的關系，并且能夠了解腎臟結石的大小、位置、形狀、分支方向，以及結石與腎盂、腎盞的位置，積水的位置及程度，從而為穿刺的確定起到重要的作用[6]。同時，使用CT檢查能夠發現腎臟是否出現其他合并癥，如腫瘤、囊腫、腎皮質膿腫等，因此，為保證經皮腎鏡取石術（PCNL）之前要為患者進行CT檢查。此外，CT檢查能夠發現馬蹄腎、異位腎、脊柱畸形、萎縮腎等情況，使用CT能夠起到提示腎臟后結腸存在的病例，從而在手術中能夠配合定位，使穿刺點的位置盡量靠近背側。在為患者穿刺時，在一次穿刺失敗后，從較大的角度轉為較小角度穿刺時，穿刺針要退到肌層再進行穿刺，這樣能夠避免較大角度穿刺對腸管造成損傷[7]。如果已經穿入腸管，穿刺針還沒有退出腸管，那么就會加重腸管的損傷，所以，患者在進行穿刺前，要使腸道做好準備，減少腸道內的內容物，這樣能夠對造成的損傷及損傷后的處理有很大的幫助作用。

當在經皮腎鏡取石手術中發現對結腸造成損傷時，可以再建立另外一條通道，完成取石，在手術中對結腸造成損傷后，要進行相應的處理工作，然后調整穿刺點，調整穿刺角度，保證再次穿刺取得成功，取出結石[8]。這樣能夠保證患者的術后恢復情況，縮短住院時間，減少經濟負擔。經皮腎鏡取石術并發結腸損傷的早期發現，及時處理和預防對患者的康復起到關鍵的作用。結腸損傷部位多是在腹膜后位置，炎性病灶具有局限性，而且腸容物不會有劇烈的化學刺激，但手術過程中和手術結束后的尿外滲對腹膜起到了刺激性，從而導致患者在術后出現腹痛、腹脹等情況的出現，并且結腸損傷在早期的時候容易被漏診，腹部穿刺檢查結果為陰性，不能排除結腸損傷。而CT檢查能夠發現腎臟周圍是否出現尿外滲、腎造瘺的位置，經過造影，能夠明確造瘺位置。

在結腸損傷的預防上，要做到以下幾點，一是在手術前為患者進行CT檢查，如果發現異常，在穿刺時要盡量靠近背部；二是指導患者在手術前做好腸道準備，通過灌腸排空大便；三是對有開放性手術史及體質消瘦、腎臟體積小、腎周圍間隙較大的患者在手術時要注意腸管的位置，防止移動到穿刺的區域；四是在條件允許的情況下，穿刺采用X定位，聯合B超對穿刺路徑上是否有腸管進行探查。五是擴張要保證寧淺勿深，在遇到阻力時不要強行突破，要通過進境觀察確認；六是對確認腎臟異常的患者穿刺要選好角度。

對于在手術過程中結腸損傷的診斷上，醫生要把握好診斷要點，擴張器、工作鞘在腎周圍遇到阻力時，會出現明顯的擴張困難感，并且有明顯的回彈感；當感覺到工作鞘遇到阻力時，要使用先進鏡進行觀察，方向為內鏡沿著導絲的方向向前觀察，如果發現存在糞渣樣物體，可將內鏡深入腸腔內進行確診；在手術過程中為了排除腸管損傷的情況，可以將工作鞘退出，并觀察通道的情況，防止出現漏診的情況。在手術結束后，對是否出現結腸損傷是根據患者的臨床表現和檢查判斷的，患者在手術后1～2 d出現腹脹、腹痛，排除尿液外滲、腹腔積液的情況，可以判斷是結腸損傷；患者的腎造瘺管內引出的液體是糞水樣，對造瘺管造影發現造瘺管的位置發生改變，出現在腸腔內，可以判斷是結腸損傷；經X線平片顯示，患者的膈下有游離的氣體，造瘺管發生明顯的移位，可以判斷為結腸損傷；使用CT對患者檢查發現腎造瘺管脫出腎外或腸腔內，可以判斷為結腸損傷。因此，在術后診斷上，醫生要將患者臨床表現癥狀與檢查相結合，從而能夠得到準確的結果，防止發生誤診、漏診的情況。

通過對其他研究的總結及本研究收集病例的臨床資料分析，對在手術結束后發現結腸損傷的患者，首先，要保證引流的成功，防止發生腸漏的情況；其次，在拔出腎造瘺管的時候，避免形成腎結腸竇道；第三是保證腎臟引流正常，輸尿管內置架及留置導尿管能夠及時的引流，防止尿液反流發生外滲到腹膜后；第四是保證腎周引流管的放置能夠及時引流出外滲的尿液和腸內容物。此外，通過禁食抑制細菌在腸腔內的繁殖，緩解腸腔內氣液淤積，從而使腸管的血運得到改善，促使傷口的愈合。

綜上所述，經皮腎鏡取石術并發結腸損傷要早發現，早處理，在手術前為患者進行CT檢查，為準確穿刺提供依據，對發生損傷的患者經處理后，如果病情穩定，可以通過保守治療取得治愈的效果。

參考文獻

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[2]周林昌，郭波，倪安，等.探討經皮腎鏡取石術并發癥原因及防治[J].醫療裝備，2015，28（7）：69-70.

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[7]蔡佳榮，孫其鵬，繆斌，等.微創經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床研究[J].中國現代醫生，2014，52（27）：27-29.

[8]陳智林.微創經皮腎鏡取石術并發癥的臨床分析[J].按摩與康復醫學，2014，5（3）：90-91.

（收稿日期：2015-11-18）