經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術的圍手術期護理

楊玉華

【摘要】 目的：總結經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術的圍手術期護理。方法：選擇筆者所在醫院2013年11月-2015年8月收治的進行經皮腎鏡碎石取石術的腎輸尿管結石患者70例，同時加強了圍手術期的護理，術后嚴密觀察患者的生命體征，加強并發癥的預防及護理。結果：所有患者均接受經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術治療，有66例患者在進行一次手術之后，成功痊愈；有1例患者由于腎臟鑄行結石，結石大，行二期手術取石后，成功痊愈；有1例患者發生術后出血；1例患者發生尿路感染；1例患者由于術中操作不慎將腸管刺破，后經過及時處理，成功痊愈，手術的成功率為94.3%。結論：加強經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術的圍手術期護理，是手術成功的保證。

【關鍵詞】 經皮腎鏡碎石取石術； 輸尿管結石； 圍手術期； 護理

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）7-0067-03

經皮腎鏡碎石取石術（PCNL），即俗稱的“打孔取石”，是指在患者腰部建立一條通道，能夠從患者的皮膚直達腎臟，把腎鏡通過該通道插入到腎臟，再通過超聲和激光等碎石工具把結石擊碎，最后把擊碎的結石取出。PCNL是一種治療腎結石的現代微創技術，我國1985年在北京大學第一醫院首次應用了這項技術，現今，這項技術已經基本上取代了開放手術取石，每年有數百例患者接受此手術。

泌尿系結石在泌尿系中是一種常見病癥，主要的發病部位是輸尿管、尿道和膀胱等，是結石病癥的總稱。其主要特點是尿頻、尿急、尿痛、血尿和不正常尿色等，有的患者有突然劇烈腰痛的感覺。該病多發于男性，如果不及時治療，有可能會引發尿路感染，甚至嚴重影響腎臟的功能。本文選擇筆者所在醫院2013年11月-2015年8月收治的進行經皮腎鏡碎石取石術的腎輸尿管結石患者70例，同時加強了圍手術期的護理，醫生和患者都比較滿意。現將經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術的圍手術期護理總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2013年11月-2015年8月收治的進行經皮腎鏡碎石取石術的腎輸尿管結石患者70例，男39例，女31例，年齡22～72歲，平均（46±3）歲，其中腎結石39例，輸尿管結石28例，腎輸尿管結石3例。

1.2 治療方法及護理

此手術采取全身麻醉的方法麻醉，患者取截石位，麻醉后，在膀胱鏡的引導下，在患者有結石的一側輸尿管內放置輸尿導管。然后采用患者俯臥體位，在患者結石一側的下腹放置一個小枕墊，在B超的引導下，選擇中盞做穿刺點，因為比較容易取凈結石，且容易消除腎盂出口的阻塞，然后在腎盂部位進行穿刺造瘺，以此作為進行手術的通道。如果發現結石，就推入套管，然后將穿刺針拔下，用筋膜擴張器經皮擴張，在此擴張的通道中，連接灌洗泵和輸尿管鏡，觀察結石位置和特點，實施碎石，同時利用灌洗泵進行逆向沖洗，此項操作既吸收了碎石產生的熱量，使身體組織免于受到碎石產生熱量的損傷，又沖洗了輸尿管鏡，保證了手術視野的清晰度，最后又將碎石沿著碎石通道沖出體外。如果沒有發現結石，則可以將輸尿管拔出體外。同時加強了圍手術期的護理，術后嚴密觀察患者的生命體征，加強并發癥的預防及護理

2 結果

在此次參加研究的患者中，所有70例患者均接受經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術治療，有66例患者在進行一次手術之后，成功痊愈；有1例患者由于腎臟鑄型結石，結石大，行二期手術取石后，成功痊愈；有1例患者發生術后出血；1例患者發生尿路感染；1例患者由于術中操作不慎將腸管刺破，后經過及時處理，成功痊愈，手術的成功率為94.3%。

3 討論

3.1 術前護理

3.1.1 術前心理護理 經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術是一種新興的技術，在我國還未全面普及，患者缺乏對新技術、新療法的了解，難免會產生擔憂和恐懼的心理。針對患者的這種情況，護理人員應首先給患者進行全面、詳細的解釋說明，與患者進行交流溝通，消除患者的顧慮，同時也可以請手術成功的患者進行親身講解，讓他們互相溝通交流，更有利于患者的接受，最后積極配合手術[1]。

3.1.2 術前檢查 手術前要先檢查患者的心肺和肝腎功能，檢查患者的血常規、尿常規和便常規，檢查患者的用藥史和凝血指標等。如果有患者長期服用抗凝血藥，要及時通報主管醫師，并要求患者提早停藥，防止因藥物造成術后大出血，必要的話要另外確定手術時間。經皮腎鏡碎石術前要行靜脈泌尿系造影，手術當天必須攝腹部X線平片，核實結石大小、部位。

3.1.3 術前體位訓練和呼吸訓練 經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術的過程中要患者采取截石位和俯臥位，截石位是為在患者有結石的一側輸尿管內放置輸尿導管。手術的過程中要長時間采取俯臥位，所以患者尤其是肥胖患者在術前應按護理人員指導練習俯臥位。同時患者術前還應在護理人員的指導下進行呼吸練習，包括能夠有效增加肺活量，改善肺功能的有效咳嗽和深呼吸，減少患者術后發生肺不張和肺部感染等并發癥的可能。

3.1.4 術前皮膚準備 手術前患者要在護理人員的指導下自我清潔皮膚，要同時為經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術和開放性手術做好雙重皮膚準備，因為手術有各種突發情況發生的可能，要隨時準備對術中臨時改變手術方式。要同時做好腹背側和會陰部備皮。

3.1.5 術前準備 因為手術中可能出現大出血等突發情況，所以要根據患者的血型準備全血或紅細胞。護理人員要要求患者在術前12 h禁食，4～6 h禁飲，有特殊要求的情況要與術日清晨進行清潔灌腸，以防止患者在術中和術后出現嘔吐和排便，污染手術視野和出現誤吸的情況。術前護理人員應嚴格控制患者發生肺部感染和泌尿系感染，因為手術可能導致感染加重或出現繼發感染。

3.2 術中護理

（1）俯臥時注意保護面部，避免長時間受壓，應將頭部置于適宜的頭圈上，并保護好眼睛。（2）術中沖洗的生理鹽水保持通暢，保證換水時不斷水。（3）術中隨時做好搶救準備，注意患者有何不適，及時觀察尿液及灌注液的顏色，出血多時遵醫囑用好止血藥或終止手術，巡回護士密切觀察患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、灌洗液的出入量等，及時觀察患者有無稀釋性低鈉血癥的征象。（4）使用超聲吸引時，一定要保持吸引有效，以確保超聲碎石的效果及超聲探針的保護。（5）術中搬動患者要注意保護各引流管，以防脫出[2]。

3.3 術后護理

3.3.1 繼續觀察患者病情 手術后24 h為關鍵時期，要嚴格觀測患者的脈搏、血壓、血氧飽和度和呼吸。如果患者出現心律加快和血壓下降等癥狀，要馬上考慮是否有腎內大血管損傷，甚至最后發生大出血的可能；術后要求患者盡量臥床休息1～2 d，防止出現胸悶及氣促，最后導致氣胸。

3.3.2 術后飲食 針對醫囑予以術后飲食，部分患者術后無法進食需及時對其進行口腔護理，術后第1天予以流質食物，囑咐患者少食易脹氣的食物或甜食，通常需食營養豐富的流質飲食，能夠進食軟食者可進食含豐富纖維素的食物或蔬菜水果，使術后無通便障礙。術后多飲水，飲水量在2000 ml以上[3]。

3.3.3 加強引流管的護理 經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術術后常規腎造瘺能夠起到引流和壓迫止血的作用，一般情況下，腎造瘺管在術后2～4 h夾閉，以利用腎盂內的壓力止血。開放腎造瘺管對于需做二期取石的患者尤為重要，因為它是二期手術的主要工作通道。因此必須加強腎造瘺管的有效固定，嚴防脫落。指導患者變換體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉，導致松脫或出血[4]。在腎造瘺期間，要將導尿管妥善固定好，保持患者會陰部潔凈，護理人員要鼓勵患者增加飲水量，以增加排尿量，這樣有助于殘余碎結石的排出，如果導尿管被結石或者血塊堵塞，可以反復用生理鹽水沖洗并且不斷擠壓導管壁，直至導尿管流暢。護理人員要隨時觀察患者是否出現腰酸和腹脹等癥狀，如果有要及時通知主治醫師，有可能是尿液外漏或者穿孔。

3.4 術后并發癥的護理

3.4.1 術后出血 經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術術后出現的并發癥為血尿和發熱等，其中最常見的是血尿，通常情況下兩日內停止，如果情況加重，說明腎臟內部有活動性出血。此時，可以拉帶引流管壓迫止血，同時護理人員要要求患者延遲臥床時間，要多吃可以防止便秘的富含粗纖維的蔬菜和水果，必要時可以適當加一些止血的藥物。

3.4.2 感染 為避免術后發生感染，要求護理人員加強對引流管的護理，避免發生引流液的逆流而引起感染。如果已經發生感染，要及時給患者應用抗生素。

3.4.3 尿外滲 此并發癥在術后也比較常見，發生的原因主要有手術中鞘管脫出，導致沖洗液直接滲漏到腎周圍，另外，尿液經穿刺擴張的皮腎隧道滲至腎周和體外也會引起尿外滲。如果量大，就要進行腎周引流。

3.4.4 周圍臟器損傷 在術中腎實質撕裂或穿破、出血、感染、損傷周圍臟器時有發生，術后嚴密觀察患者的主訴及腹部體征。觀察患者是否訴腹痛，查體腹部是否有壓痛，腹部是否有包塊或腹部膨隆。如果出現腹部有壓痛、腹脹等情況，立即報告醫生，可行床邊B超，檢查是否存在臟器的出血等損傷，并及時予以對癥處理。

3.4.5 腹腔積液 因術中使用一定壓力的大量灌洗液，以保持手術術野的清晰并帶出結石碎屑，所以灌洗液外滲是經皮腎鏡常見并發癥。術后護理過程中應注意傾聽患者的主訴，觀察有無腹脹、腹痛等表現及有無壓痛、反跳痛等腹部體征變化，若出現異常，應及時報告醫生處理。少量積液可自行吸收，囑半臥位休息，患者腹脹短期內可消失；腹腔積液較多時，應在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同時給予加強抗感染和其他對癥處理措施[5]。

3.5 出院指導

護理人員要嚴格叮囑患者切忌出院后立刻做劇烈運動，包括下蹲起立和繁重的體力勞動等，要叮囑患者繼續大量飲水，術后1個月返院拔出輸尿管導管，如有腰痛、血尿等不適及時返院就診。

參與本研究患者的手術成功率為94.3%，可以說明，對經皮腎鏡腎輸尿管結石碎石、取石術的患者實施圍手術期有效的護理，有利于患者康復，值得廣泛推廣使用。

參考文獻

[1]李麗萍.微創經皮腎鏡取石術的手術護理體會[J].中國醫學創新，2014，11（1）：93-94.

[2]何妙瑛.腹腔鏡下腎腫瘤切除術的圍手術期臨床護理探析[J].中國醫學創新，2014，11（2）：90-91.

[3]蔣林濤，李愛軍，喻俊峰，等.輸尿管軟鏡及微創經皮腎鏡鈥激光碎石治療腎盞結石的策略研究[J].中國醫學創新，2014，11（13）：8-10.

[4]凌素環，藍玉萍.優質護理服務在胃出血患者中的臨床效果[J].中國醫學創新，2014，11（6）：59-60.

[5]楊歡秀，章幗瑛，劉艷平.人性化管理在臨床護理管理中的應用[J].中國醫學創新，2014，11（5）：94-96.

（收稿日期：2015-11-09）