質量持續改進在惡性梗阻性黃疸PTCD圍手術期的應用護理體會

嚴芳　宋玲　李玲

【摘要】 目的：探討CQI方法對PTCD圍手術期患者進行護理的應用效果。方法：選取筆者所在科2014年1-7月收治的50例進行PTCD術患者進行常規護理作為對照組，選取2014年9月-2015年3月收治的50例進行PTCD術患者運用CQI的方法進行護理作為觀察組，比較兩組患者的護理效果及并發癥發生率。結果：通過CQI實施，觀察組患者依從性、護士態度、健康宣教、心理干預、護理滿意度均明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），觀察組患者護理并發癥明顯少與對照組（P<0.05）。結論：對PTCD圍手術期患者進行質量持續改進，其家屬滿意度增加，護理并發癥明顯減少。

【關鍵詞】 PTCD； 圍手術期； 質量持續持續改進

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）7-0095-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.051

惡性梗阻性黃疸是由惡性腫瘤導致直接或間接膽道梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽道擴張為臨床表現的一類疾病[1]。惡性梗阻性黃疸常見于胰頭癌、十二指腸乳頭癌、膽管癌、膽囊癌，腫瘤肝轉移壓迫膽道同樣也會引起梗阻性黃疸。患者膽紅素升高，鞏膜、皮膚不同程度的黃染，伴皮膚瘙癢[2]。今年來，隨著腫瘤介入技術的不斷發展，PTCD（經皮肝膽道穿刺引流+膽道支架植入術）已經成為治療惡性梗阻性黃疸的治療手段。筆者所在科通過運用CQI的方法護理這些患者，取得了較好的護理進展，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科2014年1-7月收治的50例PTCD術患者進行常規護理作為對照組，年齡48～83歲，男34例，女16例。選取2014年9月-2015年3月收治的50例患者運用CQI的方法進行護理作為觀察組，年齡40～81歲，男31例，女19例，在預防非計劃性拔管、減少穿刺點疼痛、管道知識的缺乏、出院后管道維護方法、心理及飲食方面進行了深入的護理，取得了很好的效果。兩組患者年齡、性別、并發癥比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規護理，觀察組運用CQI的方法進行護理，具體如下。

1.2.1 建立COI專項小組 選出專項小組組長，有組長號召責任護士長、責任護士、中夜班護士共同對50例觀察組患者進行護理，聘請介入專科醫生為小組顧問。組長負責專項小組每次會議的議題、計劃的實施、評價，對新出現的問題進行討論。

1.2.2 加強護士、患者及家屬的PTCD相關知識的宣教 我們在科室電腦上對梗阻性黃疸、PTCD術、專科心理護理方法、管道維護方法、各項陽性體征及試驗室結果的對比等方面運用幻燈片以小講座的形式對小組護士進行專科知識的指導，對患者及家屬在術前、中、后進行口頭及書面的宣教，在患者出院時發放PTCD指導手冊，對引流管、引流量的注意事項、可能出現的小問題進行指導。

1.2.3 心理護理 小組中由一名心理護理護師帶領，對每個患者進行3～4次心理評估。由于現代網絡技術的發展，有60%的患者，尤其是40～60歲患者，在確診時就網上查閱了一部分資料，對疾病的愈合及生存時間有一定了解，這部分患者，生存意志很強，依從性好，心理壓力很大，另外一部分患者，尤其是65～85歲的既往有腦血管病變及腦萎縮的老年患者，因患者年齡大、有不同程度的視聽障礙、記憶力減退，對各項治療、護理不了解，對各項宣教知識掌握不到位，有時出現厭煩現象，針對不同患者，由心理護理護師制定心理護理計劃，對患者進行心理疏導，加強與患者及家屬的溝通，針對患者提出的問題進行解答，協助生活護理[3]。

1.2.4 飲食指導 由于疾病造成消化系統功能紊亂，患者有不同程度的乏力、納差，均存在不同程度的營養不良和肝功能損傷，我們在提倡少量多餐的同時，例舉出一些護肝、舒肝的食物，制定一周食譜對患者進行飲食指導[4-5]。在保證營養正態平衡的同時調理肝臟。

1.2.5 疼痛護理 疼痛護理評分用具合理使用，將詞語描述量表（verbal descriptor scale，VDS）和修訂版面部表情疼痛量表（faces pain scale revised，FPSR）合并，均采用0～10級計分制，0分為無痛，10分為最痛。對每個患者的疼痛和睡眠情況進行評估，術前告知患者疼痛出現的原因和程度，當疼痛評分>3～4分給予藥物治療，評估藥物的療效及副作用。

1.2.6 管道護理 每位進行PTCD術有外引流管的患者術中即妥善固定外引流管，保持各連接頭密閉，腹帶保護，進行管道滑脫危險因素評分。引流管防止彎曲受壓，勿強力牽拉引流管，使用3M彈力膠布或真絲膠布以Ω法固定引流管，定期更換膠布，出現高熱、大汗淋漓的患者及時更換膠布[6]。及時評估患者的掌握情況，在術后3 d內，由組長進行調查評估，在PTCD出口處進行標示，每班進行巡查，出現異常及時處理。針對既往記憶力下降、輕度煩躁、管道滑脫因素評分高危的患者，床邊進行警示標識、預警備案、24 h不間斷有人陪護，必要時在取得家屬同意的同時進行約束帶保護，防止皮膚損傷。首次下床活動由護士協助，告知引流袋的注意要點，術后當天由護士進行溫水擦浴，告知患者及家屬注意事項，并教會家屬。

1.2.7 病情觀察要點 定期巡視患者，護理人員應告知患者治療效果為鞏膜、皮膚黃染逐漸消退，皮膚瘙癢緩解，大便顏色逐漸變黃，復查血膽紅素下降，每日評估患者癥狀，鼓勵患者樹立信心，促進患者心理改善。

1.2.8 術后并發癥的護理 PTCD術后除惡心、嘔吐、腹痛、腹脹外可出現膽管出血、膽管感染、膽汁漏并發癥，因此在治療后護理人員密切觀察患者生命體征，引流液的性、質、量，及時給予抗炎、止血治療，保持患者的引流管暢通，防止引流管脫落，密切監測患者的體溫變化情況，防止膽汁倒流引起的感染性休克，告知患者及家屬出現劇烈腹痛、高熱、引流管短期內引流出鮮血樣液體時及時通知[7]；疼痛是PTCD聯合支架植入術最為常見的并發癥之一。護理人員在術前應告知患者可能出現的并發癥，做好充分的心理準備。同時，護理人員使用疼痛量表對患者進行宣教，評估患者對疼痛的掌握程度，術前遵醫囑給予止痛治療，術后定期巡視患者，評估患者疼痛程度，鼓勵患者進行深呼吸運動、放松，及時配合醫生進行相應的處理，以免加重病情。

1.2.9 局部皮膚護理 PTCD術后，有60%左右的患者會出現穿刺點局部滲血、滲液，尤其是一部分伴有腹腔積液的患者，我們在討論后決定在穿刺點局部使用無紡布棉條進行吸收，這樣既避免了局部皮膚受到滲血滲液的刺激而引起皮膚反應，同時由于局部滲血滲液的充分吸收，減少了管道滑脫的危險[8]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者對護士滿意度、健康宣教的落實率、心理干預的成功率（焦慮、抑郁量表評分）、患者的依從性、護士工作時的態度進行評價，同時對兩組患者術后并發癥的發生率進行比較。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理滿意度比較

通過CQI實施，觀察組患者依從性、護士態度、健康宣教、心理干預、護理滿意度均明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組患者疼痛、膽管出血、膽汁漏、膽管感染等發生率均顯著低于對照組，未再出現患者非計劃性拔管，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

持續質量改進可以提高護理工作質量，CQI是一種經典的質量管理，也是質量管理體系中的重要原則，護理質量的改進是一個持續、不斷改進的過程。在實施CQI前，護理人員在護理患者的時候缺乏連續性、專科知識掌握不統一、重治輕護，通過這次的CQI活動，告別了以前教條式的護理方式，在護理患者的同時增加自己的專科理論和業務水平，促使護理人員更新護理理念，人人參與護理及管理，出現問題，及時組織討論，每周進行頭腦風暴，提出新的觀點，大家在護理患者時有新的方法、問題，不是只通過幾個人的討論進行，而是通過團隊的整體討論，更有理論依據，通過這次團隊活動，明白了護理患者是一個連續不斷的過程[9-10]。同時實施質量持續改進有效減少了護理并發癥發生，促進了患者及家屬對疾病的掌握，減少畏懼心理，使患者更好、更快的康復。筆者發現PTCD術患者在術前、中、后的護理工作均十分重要，缺一不可，術前建立良好的護患溝通，全面的評估患者，進行全方位的健康指導是基礎；術中妥善固定引流管；術后嚴密觀察病情變化，及時給予基礎及專科護理，心理護理貫徹整個圍手術期，當這些護理措施完全落實到位，患者在我們的精心護理下病情逐步好轉。患者及家屬和護士的關系也會十分融洽，可以更好的進行細節溝通，當患者和家屬發現疑問也會主動和護理人員提出，護理人員在護理患者時起到了橋梁和帶領人的作用，患者在我們精心的護理上也提高了生存質量，樹立了信心。

參考文獻

[1]李正靜.健康教育在惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術后護理中的作用[J].中外醫學研究，2014，12（27）：90-91.

[2]姚惠，徐琴鴻.預見性護理在惡性梗阻性黃疸患者中的應用[J].現代實用醫學，2014，26（3）：367.

[3] Schoder M，Rossi P，Ufiaeker R，et al.Malignant billiardobstruction：treatment with en1-FEP-covered end Prostheses initial technical and clinical experiences in a multicentertrial[J].Radiology，2012，225（1）：35.

[4]周光花，鄭芹，盧彩霞.付立持續質量改進在原發性肝癌術后患者疼痛管理中的應用[J].當代護士（學術版），2015，8（3）：124-126.

[5]王茹，李延濤，趙樂平.膽管癌經皮肝穿刺膽管引流術（PTCD）術后并發癥的護理分析[J].中國醫藥指南，2013，11（2）：33.

[6]彭碧文，陳殷琴，陳美珠，等.臨床護理路徑聯合舒適護理在梗阻性黃疸介入治療中的應用研究[J].吉林醫學，2013，33（34）：7246.

[7]張玉婷.超聲引導下經皮經肝膽管置管引流術治療惡性梗阻性黃疸的護理[J].天津護理，2013，21（5）：418.

[8]田宏，鄧代萍，李娟，等.VI'CD治療惡性梗阻性黃疸的圍術期護理[J].西南國防醫藥，2013，23（11）：1230.

[9]付麗麗，劉洪珍，齊少春，等.PTCD及支架置入術治療惡性梗阻性黃疸的護理體會[J].護理實踐與研究，2013，10（18）：57.

[10]項艷萍.中晚期惡性阻塞性黃疸患者行PTCD術后并發癥的原因分析及護理[J].當代護士（學術版），2011，4（5）：37-38.

（收稿日期：2015-11-23）