《流行性感冒抗病毒藥物治療與預防應用中國專家共識》（2016）節選

中華醫學會呼吸病學分會　中華醫學會兒科學分會

流行性感冒（簡稱流感）病毒屬于正黏病毒科，根據病毒核蛋白和基質蛋白質抗原分為甲、乙、丙3型。甲型流感病毒根據其表面血凝素和神經氨酸酶的不同分成多個亞型，在人類中流行的主要是甲型H1N1和H3N2亞型；乙型和丙型流感病毒均僅有1個抗原亞型，且宿主種類有限，較少發生流感大流行。

流感流行病學最顯著的特點為突然暴發，迅速擴散，造成不同程度的流行，具有季節性，發病率高。全球每年有5%～10%的成人和20%～30%的兒童發生流感，大部分流感患者可以自愈，但也可出現肺炎、腦炎或心肌炎等嚴重并發癥。

近年來，我國還先后出現了H5N1及H7N9禽流感疫情，同時有散發的H10N8、H5N6禽流感病毒感染患者，且多為重癥。

流感診斷與治療原則

在任何時候，出現發熱伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關的流行病學史者需要考慮流感。在流感流行時期，出現下列情況之一，需要考慮是否為流感：①發熱伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道癥狀；②發熱伴原有慢性肺部疾病急性加重；③嬰幼兒和兒童發熱，未伴有其他癥狀和體征；④老年人新發生呼吸道癥狀或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴發熱；⑤重病患者出現發熱或低體溫。

具有臨床表現，以下1種或>1種的病原學檢測結果呈陽性可以確診為流感：①流感病毒核酸檢測陽性（可采用逆轉錄PCR和實時熒光定量逆轉錄PCR法）；②流感病毒快速抗原檢測陽性（可采用免疫熒光法和膠體金法）；③流感病毒分離培養陽性；④急性別和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平升高4倍或>4倍。

快速流感診斷檢測法有助于快速鑒別流感病毒感染。

流感患者一旦發病，應盡快開始抗病毒治療，理想情況是癥狀出現48h內開始。早診斷、早治療是提高流感治愈率、降低病死率的關鍵。越早啟動抗病毒治療，臨床獲益越大，但對于發病已>48h的患者，觀察性研究仍支持抗病毒治療。推薦的抗病毒治療療程為5d，治療5d后患者病情仍很嚴重或者有病毒復制依據的患者，應考慮延長療程。

不同人群的流感抗病毒治療

成人流感患者的抗病毒治療 實驗室病原學確診或高度懷疑流感，且有發生并發癥高危因素的患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態以及病情嚴重程度，應當在發病48h內給予抗病毒藥物治療；需要住院的流感患者若發病48h后標本（咽拭子及痰）流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療。

嬰幼兒流感患者的抗病毒治療 <2歲兒童是發生流感并發癥的高危人群，并發喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見，確診或疑似流感時應盡早開始抗病毒治療。兒童用藥劑量與成人不同，但療程相同。美國疾病預防與控制中心推薦所有嬰幼兒及兒童患者口服奧司他韋治療，<1歲患者奧司他韋推薦口服治療劑量為3mg/kg，2次/d。

老年流感患者的抗病毒治療 老年流感患者是發生流感并發癥的高危人群。老年患者常患有呼吸系統、心血管系統等基礎疾病，因此患者病情多較重且進展快，肺炎發生率高于青壯年，其他系統常見損傷包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發腦炎以及血糖控制不佳等。老年人確診或疑似流感時應盡早開始抗病毒治療。

妊娠或產后2周內流感患者的抗病毒治療 妊娠或產后2周內確診或疑似流感時應盡早開始抗病毒治療，推薦的抗病毒治療劑量與成人相同

重癥流感患者的抗病毒治療 在流感癥狀出現48h內啟動抗病毒治療獲益最大，但在癥狀發生48h后進行抗病毒治療仍可獲益。重癥或并發其他疾病的住院患者，推薦口服奧司他韋或靜脈使用帕拉米韋治療。

抗病毒藥物在流感預防中的應用

抗病毒藥物是接種疫苗預防流感的有效輔助措施，其預防流感的有效率為70%～90%，但不能代替疫苗。為了減少抗病毒藥物耐藥病毒株的出現，不推薦大范圍或常規應用抗病毒藥物預防流感，不鼓勵由于社區、學校、度假營或其他場合的潛在暴露而對健康兒童或成人使用抗病毒藥物進行預防.

以下人群在流感流行期間或與流感患者接觸后可考慮抗病毒藥物預防流感：①接種疫苗后尚未建立穩定免疫力（接種后2周內）的高危人群；②因禁忌證未接種疫苗或接種疫苗后難以獲得有效免疫力（如各種原因所致的嚴重免疫缺陷、所接種疫苗株與此次流行毒株抗原差距性較大）的高合并癥風險人群；③與流感并發癥高危人群密切接觸的衛生保健人員或≥1歲兒童；④流感暴發期間護士的家庭成員或長期居住護理機構的人群。

另外，在確診、可能或疑似患有流感或季節性流感傳染期內，醫務人員、公共衛生工作者或第一救護者在未采取保護措施的情況下明確與流感患者發生過近距離接觸，可以考慮采用奧司他韋或扎那米韋進行暴露后抗病毒藥物預防。

預防應選擇對流行株敏感的抗病毒藥物，療程1～2周。對于接種流感活疫苗者，建議抗病毒藥物預防療程延續至接種后產生免疫力時（成人需要約2周時間產生抗體，兒童可能更長）。暴露后>48h者不建議進行抗病毒藥物預防。常用的流感抗病毒藥物

現有的抗病毒藥物主要有2類：神經氨酸酶抑制劑（如奧司他韋和扎那米韋）和M₂離子通道阻滯劑。

神經氨酸酶抑制劑

奧司他韋WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南中，對于初始表現為重癥或病情開始惡化的患者，推薦盡早開始奧司他韋治療。這一建議適用于所有患者，包括妊娠女性和嬰幼兒。奧司他韋治療和預防的應用策略及方案見表1。

扎那米韋₂此藥無口服劑型，一般吸入給藥，藥物直接進入呼吸道。WHO指南推薦，在沒有奧司他韋或不能使用奧司他韋時，重癥或局部進展患者給予扎那米韋吸入治療。對于甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感及其他禽流感，扎那米韋在成人和兒童中治療和預防的應用策略及方案見表1。

帕拉米韋 我國國家食品藥品監督管理局批準帕拉米韋用于治療甲型和乙型流感，并指出其為流感重癥患者、無法接受吸入或口服神經氨酸酶抑制劑的患者和對其他神經氨酸酶抑制劑療效不佳或產生耐藥的患者提供了新的治療選擇。帕拉米韋的應用策略及方案見表1。目前尚無帕拉米韋預防性用于流感患者的文獻報道。

M₂離子通道阻滯劑 包括金剛烷和金剛乙胺兩類，由于自然發生的耐藥突變，金剛烷和金剛乙胺失去了對流感病毒的有效抑制作用。不建議用于甲型流感的防治。

非核苷類抗病毒藥物 WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南認為其尚無充分的療效和安全性證據，因而并未推薦使用。

小結

抗流感病毒藥物是治療和預防流感的有效手段，流感患者早期使用更能顯著緩解流感癥狀、降低并發癥的發生率，從而降低病死率。推薦使用的抗流感病毒藥物為神經氨酸酶抑制劑，奧司他韋為一線推薦，扎那米韋和帕拉米韋可以作為替代選擇。