頸部檢查方法及初步判斷可疑疾病

劉鳳奎

頸部檢查方法主要為視診與觸診，有時需聽診。診療室內光線要充足，環境要安靜。被撿者通常取坐位，松解頸部衣扣，充分暴露頸部和肩部。檢查者動作宜輕柔。本文主要講解頸部檢查的方法及如何初步判斷可疑疾病，以促進社區醫生對體格檢查的掌握。

[基礎知識]

了解頸部解剖結構

在診斷部分疾病時，頸部檢查是不可或缺的。在進行頸部檢查，發現異常體征并考慮疾病的可能性時，要以了解頸部解剖結構（見圖1）為前提。正常人頸部直立，兩側對稱，轉頭時可見胸鎖乳突肌突起。

[異常體征與可疑疾病]

發現頸部腫塊時應考慮的疾病

檢查頸部腫塊時應注意其部位、數日、大小、形狀、表皮顏色、腫塊質地、邊界、有無壓痛、活動度、波動與搏動、有無血管雜音。頸部各區常見腫塊及可能的疾病，見表1。

慢性淋巴結炎 腫大的淋巴結散見于頸側區或頜下三角、頦下三角，多繼發于頭面頸部的炎癥病灶。在尋找原發灶時應注意淋巴結的淋巴接納區域。

轉移性腫瘤 約占頸部惡性腫瘤的3/4，絕大部分腫瘤原發灶在頭頸部，也可見于胸腹部和胃腸道腫瘤。發現頸部轉移淋巴結時應按照淋巴結的淋巴接納區域尋找原發腫瘤病灶。（注：頸部淺表淋巴結的分區及淋巴接納區域見表2。）

惡性淋巴瘤 腫大的淋巴結常先出現于一側或雙側頸側區，以后相互粘連成團并生長迅速。

甲狀舌管囊腫 腫物位于頸前區中線、舌骨下方，直徑1～2cm，呈網形，邊界清楚，表面光滑，有囊性感，能隨吞咽或伸、縮舌而上下移動。

頸部血管檢查及可疑疾病判斷

視、觸診

頸靜脈 正常人坐位時頸靜脈不顯露，平臥時頸靜脈充盈僅在下2/3可見輕度充盈。在坐位或半坐（即上身與水平面呈45°）時，如頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動，則為異常征象。

頸動脈 正常人頸部動脈的搏動，只在劇烈活動后可見，且很微弱。在安靜狀態下出現頸動脈的明顯搏動，多見于主動脈瓣關閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進及嚴重貧血患者。

聽診 如在頸部大血管區（頸動脈三角）聽到血管性雜音，應考慮頸動脈或椎動脈狹窄。若在鎖骨上窩處聽到雜音，則可能為鎖骨下動脈狹窄。頸靜脈雜音最常出現于右頸下部，它隨體位變動、轉頸、呼吸等改變其性質，故與動脈雜音不同。

根據氣管偏移方向判斷相關疾病

正常人氣管位于頸前正中部。被槍者取端坐或仰臥位，頭部擺正，兩肩等高，使頸部處于自然正中位置。檢查者將右手示指與環指分別置于兩側胸鎖關節上，中指于胸骨上窩觸到氣管，觀察中指與示指和環指間距離，正常人兩側距離相等，氣管居中。根據氣管的偏移方向可以判斷病變的性質。如大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側甲狀腺腫大可將氣管推向健側，而肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側。甲狀腺的檢查方法及相關疾病提示

正常甲狀腺峽部位于環狀軟骨下的氣管環上，兩側葉向后圍繞氣管兩側，部分被胸鎖乳突肌覆蓋，兩側對稱，表面光滑，柔軟不易觸及，正常15～25g。

視診 觀察甲狀腺的大小和對稱性。

檢查方法 被檢者頭輕度后仰，然后喝水或做吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽動作而向上移動。如無法辨別，可囑咐患者雙手置于枕后，加大頭部后仰幅度，再進行觀察。

異常體征正常情況下視診時甲狀腺不可見。如見甲狀腺部位腫大或兩側不對稱即可初步判為異常體征，應加強其他查體。

觸診

甲狀腺峽部觸診方法 甲狀腺峽部位于環狀軟骨下方第2～4氣管環前面。檢查者站于受檢者前面用拇指（或站于受檢者后而用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚。請受檢者做吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。

正常表現：一般不可觸及或僅可觸及柔軟的組織。

異常表現：觸及腫大或質地較硬的腫物。

甲狀腺側葉前面觸診法 一手拇指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動物，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。見圖2。

甲狀腺側葉后面觸診法 類似前面觸診。一手示、中指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。見圖3。

甲狀腺部位有震顫感可提示病變：以十指指腹置于甲狀腺部位感受是否有震顫。

正常表現：無震顫。

異常表現：甲狀腺功能亢進時，可能由于血管增多、增粗、血流增速引起震顫。

聽診 觸到甲狀腺腫大時，用鐘肜聽診器聽診。無法聽清時，可囑患者屏氣配合。

聽診的正常表現：無血管音。

異常表現：如聽到低調的連續性靜脈“嗡鳴”音，對診斷甲狀腺功能九進癥很有幫助。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進患者需要注意是否有收縮期動脈雜音。

知識鏈接

甲狀腺腫物的描述及相關疾病提示

部位：峽部、左側葉還是右側葉。

大小：記錄腫物大小，以便隨診時進行比較。

外形：外形是否規則，邊緣是否清楚，與周邊組織是否粘連固定。良性腫瘤表面光滑，形態規整，與周邊組織無粘連。惡性腫瘤則形態不規則，表面凸凹不平，可與周邊組織粘連。炎性病變可出現不規則外形。

硬度：一般可描寫為柔軟、質韌、中等硬度或堅硬。良性腫物一般是中等硬度，但表面光滑，形態較規則。堅硬伴表面不規則者多提示惡性病變。堅硬腫物在極少情況下可由炎性病變引起。

壓痛：描述壓痛及其程度。炎性病變一般表現為中度至重度疼痛，而多數惡性病變壓痛不明顯。

活動度：吞咽時甲狀腺隨氣管上下移動，臨床借此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。需要注意的是，甲狀腺癌晚期該活動亦喪失。

甲狀腺腫大的分度

Ⅰ度：不能看出甲狀腺腫大但能觸及者。

Ⅱ度：能看到甲狀腺腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者。

Ⅲ度：甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌外緣。