“瑕疵病歷”真實性認定的有關問題

張廣

案例回放

2011年10月17日，患者楊某到A醫院就診，行全麻下、腹腔鏡下膽囊切除術，術后5d出現應激性潰瘍穿孔，立即行剖腹探查術，術后楊某在未治愈的情況下于2011年12月5日出院。出院后次日在家中死亡。尸檢結論為患者術后有中一重度心室壁心肌間質脂肪組織浸潤，可使心臟代償能力下降，導致心源性猝死。

原告楊某的兩位子女認為A醫院的醫療過錯最終導致了楊某的死亡，遂起訴至法院。庭審中，原告對病歷真實性提出質疑。認為A醫院提供的病歷不完整、不真實。理由如下：①當日“術前小結”中記載“擬行手術：腹腔鏡探查，剖腹探查術”，但病歷中缺少腹腔鏡探查術的記錄。②病歷中2011年11月9日楊某的電子胃鏡醫學診斷報告單所載科別為內四科，住院號為47001，但實際住院科別是普外科，住院號為247001，且尸檢報告詳細記錄單描述“表面光滑”，并沒有胃潰瘍、胃炎，而胃鏡報告單卻描述患者嚴重胃潰瘍，故該份胃鏡報告單不真實。

法院經過對北京市的6家司法鑒定機構進行電話咨詢，均被告知上述患方提出的病歷瑕疵異議，并不屬于偽造篡改病歷的情況，針對上述瑕疵異議，人民法院可以根據全卷證據材料綜合認定真實性。據此，法院駁回了當事人中請真實性鑒定的申請，對病歷的真實性問題進行了論證分析：第一，原告主張2011年11月2日醫院在為患者楊某做剖腹探查術之前，還做了一次腹腔鏡探查術，病歷中缺少相關記錄，但根據住院收費清單，楊某并未發生腹腔鏡探查術的費用。第二，尸檢報告描述的是術后情況，不能體現原發病灶情況，原告所提科別、住院號、床號等問題，僅是報告單記錄的形式問題，不能否定整份報告的真實性。第三，楊某于2011年12月6日死亡，其家屬于2011年12月7日封存病歷復印件，于12月8日封存病歷原件，經核實封存病歷復印件與封存病歷原件內容一致，且未提供證據證明病歷不真實，故對病歷的真實性予以確認。

案例分析

區分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認定的病歷瑕疵

根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》的規定，禁止鑒定病歷的真實性，患方主張病歷不真實時，依據《司法鑒定程序通則》規定，鑒定機構將終止鑒定，鑒定機構并不承擔病歷真實性的認定責任。根據《民事訴訟法》的規定，人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據。證據的真實性、合法性、關聯性認定屬于法院對證據屬性認證的法定職責。

在本案中，關于病歷真實性問題，患方提出了真實性鑒定申請，但鑒定機構明確答復，上述瑕疵并不屬于可以通過筆跡鑒定、墨跡鑒定等技術手段認定的醫方偽造篡改病歷的情況（上述情況可以通過司法技術鑒定對真實性進行認定），病歷記載內容的前后不一致、形式卜的缺漏少補，均屬于法院依法可以查明的問題，應當南人民法院依據全案證據材料，綜合認定相關證據的真實性。所以在對病歷真實性認定的過程中，第一步是要區分患方提出的病歷瑕疵是否屬于經司法鑒定技術手段可以鑒定的瑕疵，如果可以鑒定確定，首先應當委托司法鑒定，如針對患方提出的知情同意書中患者簽名為別人代簽、病歷記載為后補或修改等異議，法院可以通過委托司法鑒定機構進行筆跡鑒定、墨跡鑒定等文書鑒定方法確定病歷材料的真實性。

區分形式性病歷瑕疵和實質性病歷瑕疵

在司法實踐中，鑒定機構對于文書鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無法受理，對于超出鑒定機構鑒定范疇的真實性異議，法院應當對其進行判斷。針對對患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據是否與案件爭議事實有關聯、是否對全卷病歷的真實性有直接影響等考慮，區分為形式性瑕疵和實質性瑕疵。

常見的形式性瑕疵有病案號、姓名、身份證號的記錄錯誤，醫生未簽名、僅有實習醫生簽字、主治醫師未簽字確認、住院科別記載錯誤等瑕疵。對于形式性的病歷瑕疵，發生原因一般是醫院內部對病歷書寫的管理存在疏漏，應當要求對上述存疑病歷進行單獨雙方質證，南醫方對上述瑕疵作出合理解釋，如果能夠作出合理解釋，日.法院認定該瑕疵與本案的實體爭議并無直接影響.可以認定相關病歷的真實性；若經醫方作出解釋后，法院認為解釋不合理不成立，仍然對相關病歷的真實性存疑，則應當在認定時排除相關存疑病歷，但不影響其他沒有瑕疵的病歷的真實性。

常見的實質性瑕疵如手術同意書上的患者或家屬簽字的真偽、病情診斷的結論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因為上述病歷瑕疵的真偽直接關系到醫院是否存在過錯，如是否履行告知義務、是否存在誤診誤治、是否用藥不當或錯誤用藥等關鍵性問題。此時，人民法院必須要結合全院證據材料對病歷的真實性進行明確的認定。

在本案中，患方提出的患者楊某電子胃鏡醫學診斷報告單記載的科別、住院號等不真實，但該報告單明確記載了患者的姓名、性別、年齡。并且經向實施胃鏡的醫師本人調查，也能夠具體說明楊某所做的胃鏡情況，并且，該醫院的醫學影像科檢查統一在“內四科”，而并非按照患者住院科別記載在報告單上，能夠確認報告單的真實性。而尸檢報告記述的是術后情況，不能完全復原患者的原發病灶具體如何轉化和疾病的發展過程，客觀的檢查報告單可以反映當時患者的實際病理情況。同時患方提出的一份報告單中的科別、住院號、床號等瑕疵問題，僅僅是病歷材料中一份報告單記錄的形式問題，不能否定整份報告和所有病歷材料的真實性。

法官應結合全案證據材料綜合認定病歷的真實性

在本案中，法官通過調查相關事實，綜合全案證據材料，通過事實印證得出病歷真實與否的結論。患者病歷中“術前小結”記載“擬行手術”，即擬行腹腔鏡探查術或剖腹探查術，根據病歷材料的屬性可以得知.術前小結屬于醫師在手術之前會診討論的內部記錄，其中擬行手術僅僅代表主治醫師的治療建議，術前的“擬行”也不等于已經實施了某項治療手段。根據患方簽字的手術知情同意書以及醫方的手術記錄，可以看出患者最終選擇的手術為“剖腹探查術”。并且結合醫療收費清單，可見醫院僅收取了剖腹探查術的費用，并未收取腹腔鏡探查術的費用綜合上述，足以認定患者并未行腹腔鏡探查術。

在對病歷真實性進行認定的過程中遵循“印證原則”，如認定具體的醫療行為時，既要參考術前小結、醫師討論記錄等主觀病歷，又要查看病程記錄、護理記錄、麻醉記錄等客觀病歷，還要參照患者或家屬選擇醫療行為的知情同意書以及醫療費用清單等材料進行綜合考量。如果其他病歷材料可以與之相互印證，并形成完整的證據鏈，能夠確定待證事實，則可以認定該瑕疵病歷的真實性。如果該病例記錄與其他記錄存在矛盾，或不符合醫學診療常規，則應否定該瑕疵病歷的真實性。

本案也再次提醒各級醫務人員，對病歷的書寫、修改和保存都應該高度重視，否則，稍有差池就有可能成為訴訟對象。