全球化“悖論”與中國人口健康

胡玉坤

全球化的得失“悖論”已悄無聲息地嵌入人們的日常生活之中，中國的健康和保健領(lǐng)域從某種程度上成為受全球化正負(fù)面影響的一個縮影

在一個被全球化裹挾的時代里，每個人都置身其間。中國“走向世界”30多年之后，各種全球化勢力錯綜復(fù)雜地交織在一起。全球化不再只是遙不可及的一個抽象術(shù)語，而是近在咫尺，甚至是看得見、摸得著的現(xiàn)實存在。全球化的得失“悖論”亦已悄無聲息地嵌入人們的日常生活之中。中國的健康和保健領(lǐng)域從某種程度上可以說是受全球化正負(fù)面影響的一個縮影。

全球化的正面影響

中國堪稱全球化最為成功的一個國家。2001年12月，中國加入世界貿(mào)易組織（WTO）后，開始了全方位開放的全新階段。利用全球化提供的有利契機，中國一躍成為全球最大的制造業(yè)中心。經(jīng)歷了30來年舉世矚目的強勁經(jīng)濟增長之后，中國經(jīng)濟總量已躍居全世界第二位，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值增至7800美元左右，已奇跡般地迎頭趕超了很多國家。

不可否認(rèn)，全球化在很多方面都是一股積極的力量。中國融入世界體系之后，創(chuàng)造和積累了以前難以想象的巨大財富。例如，在新近20年，依靠強大的經(jīng)濟增長力量，中國的扶貧干預(yù)卓有成效。按照世界銀行每天 2 美元的標(biāo)準(zhǔn)測算，中國貧困人口從 1990 年的 6.89 億下降為 2011 年的 2.5 億，減少了 4.39 億。

伴隨現(xiàn)代科技的突飛猛進，全球化帶來了前所未有的發(fā)展機遇和便捷條件，也大大加速了國人融入全球經(jīng)濟體系的進程。以信息通信技術(shù)來說，1994年，中國首次接入國際互聯(lián)網(wǎng)。截至 2014 年底，中國網(wǎng)民已達6.49億，互聯(lián)網(wǎng)普及率為47.9%。

伴隨社會經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)療保健技術(shù)日新月異，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全，人口健康水平得到了顯著提高。例如，中國人口的平均預(yù)期壽命從1981年的67.8歲已提升至2010年的74.83歲。

中國新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率及孕產(chǎn)婦死亡率等人口健康指標(biāo)也有了巨大的進步。全國孕產(chǎn)婦死亡率從1990年的每10萬活產(chǎn)約89例死亡下降為2013年的每10萬活產(chǎn)約23例遭遇不幸，2014年又進一步降至平均每10萬名孕產(chǎn)婦中約22 例發(fā)生悲劇；而且，城鄉(xiāng)之間的差距也正在縮小。

全球化的負(fù)面效應(yīng)

然而，正以不斷加快的步伐跨界推進的全球化并不是一副“萬靈藥”。在一個充滿了不確定性的難以捉摸的全球化時代，影響健康的經(jīng)濟、社會和環(huán)境因素變得愈發(fā)錯綜繁雜了。貧困、就業(yè)和收入不平等之類的經(jīng)濟因素，性別不平等、人權(quán)、教育等社會因素以及氣候變化和污染等環(huán)境因素，幾乎都與健康休戚相關(guān)。

在中國，全球化的各種“悖論”正在逐漸累積并不斷呈現(xiàn)出來。就人口與健康行業(yè)而言，恐怕主要體現(xiàn)在以下方面。

1.社會經(jīng)濟不平等與不平衡在加劇。在經(jīng)濟全球化時代，盡管人均收入有所增加，然而，國與國之間和一國之內(nèi)的收入分配不平等在逐漸擴大。中國基尼（Gini）系數(shù)從1990年的0.32增至2010年的4.2。收入不平等是全球化影響最顯著的維度之一，其根源在于機會和權(quán)力上的諸多不平等。中國業(yè)已從改革前全球相對最公平的國家轉(zhuǎn)變?yōu)樽畈还降膰抑弧?/p>

在從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程中，農(nóng)村居民、農(nóng)民工、兒童、青少年、殘疾者、老年人、窮人及農(nóng)村婦女等更無力應(yīng)對全球化沖擊的弱勢人群，一步步被拋離社會發(fā)展的主流。2014年，農(nóng)民工達2.7億以上。他（她）們絕大多數(shù)在非正規(guī)經(jīng)濟部門從業(yè)，生活在城市的“夾縫”之中。作為外來者，農(nóng)民工不能享有市民身份和本地居民享有的福利。農(nóng)民工群體還被排除于國家勞動法規(guī)和社會保障制度之外。

社會經(jīng)濟不平等也投射在醫(yī)療保健資源配置、醫(yī)療保障和居民健康狀況的差異和不公平上。農(nóng)村老少邊窮地區(qū)居民家庭“因病致貧、因病返貧”的惡性循環(huán)很是觸目驚心，人們生活中的不確定性、不安全感和焦慮感在加劇。近年來，農(nóng)村初步建立了以最低生活保障和醫(yī)療保障為基本內(nèi)容的社會救助制度。截至2014年底，全國參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）人口已達7.36億人，參合率為98.9%。這有助于打破鄉(xiāng)村居民貧病交加的惡性循環(huán)。盡管如此，城鄉(xiāng)居民在享有保障性待遇的人數(shù)和金額上仍相差懸殊。

2.人口大規(guī)模遷移和快速而無序的城市化。自20個世紀(jì)80年代中后期以來，農(nóng)村大量剩余勞動力源源不斷地流向城市，尋求更好的就業(yè)機會。遷移流動人口總量在不斷增長。據(jù) 《2014年全國農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告》，2014年全國農(nóng)民工總量約為2.74億人，其中，外出農(nóng)民工約1.68億，本地農(nóng)民工1.06億。

城鎮(zhèn)化水平伴隨“民工潮”的涌動而不斷快速提升。1982年，中國城鎮(zhèn)化率為20.91%。到2011 年，中國城市化率首次超過了50%。城鎮(zhèn)化率的不斷攀升折射了中國工業(yè)化和現(xiàn)代化水平的不斷提高。然而，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口尤其是游走在城鄉(xiāng)之間的農(nóng)民工的市民化進程明顯滯后。這個人群仍被排斥在城市基本公共服務(wù)之外，有很高未滿足的健康需求。上述現(xiàn)象對于人口健康是有深刻涵義的。

3.老齡化加速，對養(yǎng)老與醫(yī)療保健體系構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。伴隨全球化進程，中國人口再生產(chǎn)類型很快完成了由“高出生、低死亡、高自然增長”的傳統(tǒng)“高低高”模式向“低出生、低死亡、低自然增長”的現(xiàn)代“低低低”模式的轉(zhuǎn)變。在“低低低”人口增長模式之下，人口增長的勢頭已減緩，增量逐漸減少，然而人口總量依舊巨大并且還在繼續(xù)增長，中國仍是世界第一人口大國。

人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變的后果亦以飛快的速度接踵而至。在過去幾十年，中國人口的結(jié)構(gòu)尤其是年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生了急劇變化。老年人口的比重迅速提升，少兒比例則逐漸下降。由于生活質(zhì)量和保健水平不斷提高，平均預(yù)期壽命逐漸延長，人口老齡化趨勢不斷加快，遂形成了倒金字塔形的人口結(jié)構(gòu)。到2000年，中國60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?0%以上，開始進入了老齡化社會。目前，中國是老齡人口最多的國家，也是老齡化速度最快的國家之一。

人口的日益老齡化會加劇疾病模式轉(zhuǎn)變并帶來更多富有挑戰(zhàn)性的公共衛(wèi)生問題。由于老年人群體日趨龐大，慢性病患者的基數(shù)隨之不斷擴大，這也意味著需要物質(zhì)贍養(yǎng)、生活照料和精神慰藉上的更多投入。鑒于老年人對衛(wèi)生服務(wù)和長期照護的需求，醫(yī)療衛(wèi)生將成為養(yǎng)老服務(wù)不可分割的重要組成部分。統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源，促進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合也就變得十分緊迫和必要了。

當(dāng)上述幾股趨勢交匯并交織在一起時，勢必驅(qū)動著疾病負(fù)擔(dān)的不斷加重。

疾病負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)變

在中國逐漸融入世界體系之后，各種舊的與新的、公開的與隱蔽的健康問題都糅雜在一起。一些人口健康與發(fā)展問題并沒有隨著經(jīng)濟增長而消亡，反倒因社會經(jīng)濟發(fā)展提供的平臺呈現(xiàn)出新的面貌。

1.慢性非傳染性疾病業(yè)已取代傳染病成為頭號殺手。伴隨經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)學(xué)進步，慢性非傳染性疾病的侵?jǐn)_非但沒有淡出，其疾病負(fù)擔(dān)還伴隨社會經(jīng)濟進步而日漸沉重。更不容忽視的是，很多疾病還呈愈來愈年輕化的趨勢。2012年，全國18歲及以上成人高血壓的患病率為25.2%，糖尿病的患病率為9.7%。

2.全球化對非傳染性疾病和傷病的激增無疑也起了推波助瀾的作用。市場和營銷的全球化通過改變飲食和生活方式加劇了非傳染性疾病的擴散。中國也概莫能外。頗具諷刺意味的是，隨著生活水平的提高，反而平添了一些新疾病。例如，因膳食結(jié)構(gòu)改變和營養(yǎng)改善，超重肥胖問題日漸凸顯。

3.戰(zhàn)勝傳染性疾病任務(wù)之艱巨似乎并不亞于應(yīng)對非傳染性疾病。中國目前的主要傳染病包括病毒性肝炎、肺結(jié)核及艾滋病等性傳播疾病。經(jīng)過多年大力干預(yù)，疫情總體上控制在低流行水平，發(fā)病率快速上升的勢頭得到初步遏制，但防治任務(wù)仍然十分艱巨。有可能突如其來的新發(fā)傳染病，如SARS、高致病性禽流感及手足口病等大型流行病疫情，仍對公共衛(wèi)生安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

4.融入世界體系之后，與經(jīng)濟快速增長密切相關(guān)的一些健康問題層出不窮。譬如，嚴(yán)重危害勞動者生命與健康的職業(yè)病頻頻暴露，其中塵肺病連續(xù)多年居中國職業(yè)病發(fā)病之首。工傷、急性中毒、爆炸、火災(zāi)等災(zāi)難性事故也時有所聞。水和大氣等環(huán)境污染成為導(dǎo)致慢性病發(fā)生的危險因素。這一切都為中國“世界工廠”地位蒙上了陰影。道路交通事故對人口健康和生命的危害不斷增大。吸煙和酒精使用引起的過早死亡和致殘率也在上升。由于工作和生活壓力大增，加上不良的飲食習(xí)慣，人們的亞健康狀況普遍化。由于人口老齡化和慢性疾病的增多，殘疾率的不斷上升也變得難以逆轉(zhuǎn)。

5.中國人口健康狀況依然不容樂觀。當(dāng)前，龐大的鄉(xiāng)村居民不單遭受傳染病和慢性病的雙重困擾，有的貧弱者還受到營養(yǎng)不良、高嬰兒死亡率、結(jié)核病、肝炎、腸道傳染病及一些地方病的威脅。放眼全球，中國促進人口健康的一些指標(biāo)在全球范圍內(nèi)也是明顯滯后的。由于女嬰生存權(quán)和健康權(quán)的保護一直改觀甚微，2006年，中國健康與生存分項指數(shù)的位次是第114位，系全球倒數(shù)第二；到2015年，甚至跌至全球倒數(shù)第一。這樣的排序不能不引起我們的反思和警惕。

日漸國際化的政策回應(yīng)

在全球化浪潮的推動下，中國在健康政策與實踐干預(yù)方面加快了與國際接軌的步伐。自20世紀(jì)90年代初以來，中國批準(zhǔn)了一些人權(quán)公約并積極參與聯(lián)合國召集的各種發(fā)展大會。對全球事務(wù)參與的增多也漸漸打破了國人對國際發(fā)展的隔膜。為了落實各種發(fā)展目標(biāo)，中國政府在境內(nèi)外做了很多政治承諾。

1.貫徹落實聯(lián)合國發(fā)展目標(biāo)。2000年之后，中國將“聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)”的落實融入以全面建成小康社會為目標(biāo)的國家總體發(fā)展戰(zhàn)略之中。各種相關(guān)政策法規(guī)也紛紛落地，國家也大刀闊斧地圍繞各項國際目標(biāo)開展了一些有針對性的干預(yù)。從2003年迄今，中國外交部與聯(lián)合國駐華系統(tǒng)先后發(fā)布了六個千年目標(biāo)進展報告（2003、2005、2008、2010、2013 和2015），詳述了各個發(fā)展目標(biāo)特別是三個健康目標(biāo)的落實進展。很顯然，國家和國際政策呈現(xiàn)出“高度吻合”的發(fā)展態(tài)勢。

2. 發(fā)展思路轉(zhuǎn)向以人為本。全球化帶來了具有“他山之石，可以攻玉”價值的發(fā)展理念。“入世”之后，中國政府的發(fā)展思路和政策框架也與時俱進地朝國際化方向邁進。弘揚平等、公正、人權(quán)和以人為本的人類核心價值觀成了社會的“主旋律”；“面向世界”和“走向世界”亦已成了社會主流意識。2002年召開的中共十六大確立了全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)。次年召開的十六屆三中全會明確提出“堅持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進經(jīng)濟社會和人的全面發(fā)展。”2004年，人權(quán)“入憲”——第十屆全國人民代表大會第二次會議通過的《中華人民共和國憲法修正案》明確宣告“國家尊重和保障人權(quán)”。

3. 人權(quán)理念融入計生和衛(wèi)生系統(tǒng)。伴隨醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域國際交流與合作日益頻繁，知情選擇、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、福祉、倫理及人權(quán)等理念逐漸融入了計生和衛(wèi)生系統(tǒng)。健康研究逐漸從狹隘地囿于生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科探究的對象。由于健康和保健領(lǐng)域干預(yù)的全球化， 國家行動的邊界在不斷拓展。中國貫徹千年發(fā)展目標(biāo)的評估結(jié)果表明，到2015年，中國已完成了消除貧困與饑餓、普及初等教育、促進兩性平等和婦女賦權(quán)、降低兒童死亡率、改善孕產(chǎn)婦保健及遏制艾滋病等目標(biāo)。借鑒和參考國際經(jīng)驗，有的放失地推出的一系列新舉措，無疑發(fā)揮了很大威力。

4. 加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。進入21世紀(jì)以來，國際與國家層面的聯(lián)動效應(yīng)更加明顯。健康和醫(yī)療保健等公共產(chǎn)品與服務(wù)一直是并仍將是政府推進發(fā)展的一個重要“抓手”和著力點。2009年，中國政府提出了含醫(yī)療保健在內(nèi)的基本公共服務(wù)均等化的目標(biāo)并加快了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。為了使更多人公平地分享發(fā)展成果并增進其福祉，2015年11月召開的中共十八屆五中全會通過“十三五”規(guī)劃建議捕捉住了當(dāng)下最為緊迫的一些人口、健康與發(fā)展問題，并明確提出了“促進人口均衡發(fā)展”的目標(biāo)。

5.關(guān)注老年人健康問題。在時下的國際健康政策中，解決老年人的健康問題成為積極應(yīng)對人口老齡化的“重中之重”。世界衛(wèi)生組織2015年剛剛發(fā)布的《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》，基于“健康老齡化”定義（即促進和維護老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程），提出了一個公共衛(wèi)生行動框架。該報告特別強調(diào)，為了回應(yīng)人口老齡化的挑戰(zhàn)，衛(wèi)生系統(tǒng)必須從以疾病為基礎(chǔ)的治療模式轉(zhuǎn)向以老年人為中心的綜合關(guān)懷模式。這意味著亟待建立開展長期照護的綜合系統(tǒng)。“ 十三五”規(guī)劃中的相關(guān)提法，與世界衛(wèi)生組織這個報告的表述十分吻合。

中國人口與發(fā)展正處于一個關(guān)鍵性的十字路口。在面向全球的中國，毋庸置疑，來自國際社會的推動給中國的政策及其實踐拓展了新視野，注入了新活力。可以預(yù)期，中國在未來15年仍會在各個發(fā)展領(lǐng)域繼續(xù)與國際社會攜手共進。

（作者為北京大學(xué)人口研究所副教授）