呼吸機(jī)菜鳥上手指南：機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不再傻傻搞不清

對于呼吸機(jī)模式的學(xué)習(xí)，大多數(shù)朋友都是從教科書開始。但可能大家都有這種感覺，看了很多書，聽了很多課，真的有一臺呼吸機(jī)在面前卻無從下手，換一臺呼吸機(jī)又完全不會了。每次聽課總希望能夠聽到什么病用什么模式怎么設(shè)置的內(nèi)容。學(xué)完后發(fā)現(xiàn)，好像依然是白學(xué)了。如何真正把握機(jī)械通氣的模式的內(nèi)在規(guī)律呢？先從每一次通氣開始講。

呼吸機(jī)采用的是正壓通氣的原理，呼吸機(jī)提高了肺內(nèi)壓力，肺的容積增加，產(chǎn)生吸氣，呼吸機(jī)壓力降低，肺的彈性回縮力使得肺容積減小，產(chǎn)生呼氣。一個吸氣，一個呼氣構(gòu)成了一個呼吸周期。對于吸氣，需要關(guān)注的3個要點(diǎn)：1. 吸氣是如何開始的；2. 吸氣是如何進(jìn)行的；3. 吸氣是如何結(jié)束的。

吸氣是如何開始的，有兩種方式

第一種，患者有自主呼吸，呼吸機(jī)通過壓力傳感器、流速傳感器感知到患者吸氣時管道內(nèi)的壓力、流速的變化，在患者吸氣同時開始給予一次正壓通氣。其中涉及一個參數(shù)“觸發(fā)靈敏度”決定了呼吸機(jī)反應(yīng)的快慢。觸發(fā)靈敏度分為壓力觸發(fā)、流速觸發(fā)。于是呼吸機(jī)就有了壓力觸發(fā)、流速觸發(fā)兩個設(shè)置按鈕。

第二種，患者長時間沒有自主呼吸，在一定時間后，呼吸機(jī)開始給予患者一次正壓通氣，吸氣開始。“一定時間”是多長？大多取決于呼吸頻率的設(shè)置，如果設(shè)置的是20次/分鐘，則在60秒/20 = 3秒以后，呼吸機(jī)沒有感知到患者吸氣的話，呼吸機(jī)就給予患者一次強(qiáng)制正壓通氣。

圖1：第一個呼吸波形，從第2秒開始，此時壓力時間曲線的黃色方框處，由于患者的主動吸氣造成了氣道內(nèi)壓力的輕度降低，呼吸機(jī)感知到了患者的吸氣，開始了一次通氣。但是在隨后的4秒鐘內(nèi)，即第6秒，呼吸機(jī)沒有感知到患者的吸氣，紅色方框處沒有壓力的波動，呼吸機(jī)強(qiáng)制給予一次控制通氣，即第二個呼吸波形。為什么會是4秒，因為呼吸頻率設(shè)置的是15次，一次呼吸周期是4秒。

在吸氣開始后，吸氣是如何進(jìn)行的？兩種方式

第一種方式，定容通氣。設(shè)定500 mL潮氣量，呼吸機(jī)會為患者提供不少于500 mL 的潮氣量。注意：如果患者有強(qiáng)烈的自主呼吸，潮氣量可以達(dá)到600 mL，那么呼吸機(jī)是不會“阻止”患者多吸100 mL的。于是，呼吸機(jī)就有了潮氣量這個參數(shù)設(shè)置。

如何完成500 mL的送氣，又有兩種方式，一個是按照流速方波，一個是按照流速遞減波進(jìn)行。前者使用較少，但便于監(jiān)測呼吸力學(xué)參數(shù)，后者使用較多，因為更符合正常人呼吸生理——吸氣初始時的高流速逐漸下降到吸氣結(jié)束呼氣開始前的0流速。于是呼吸機(jī)在定容通氣的前提下，就有了流速方波、流速遞減波的按鈕了。

圖2為是定容通氣下的呼吸波形。在第二行的流速時間曲線，分別標(biāo)示了方波和遞減波的形態(tài)區(qū)別，方波通氣時，紅色方框所標(biāo)示的壓力時間曲線波形是經(jīng)典的呼吸力學(xué)監(jiān)測波形，可以看到峰壓和平臺壓。而在遞減波模式下，壓力幾乎是平穩(wěn)沒有波動的，看不到峰壓和平臺壓的區(qū)別。

第二種方式，定壓通氣。設(shè)定用20cmH2O的壓力為患者提供通氣。呼吸機(jī)就在患者吸氣時給予正壓通氣，將壓力水平由基線水平提高到20cmH2O。但這是多少潮氣量呢？在本次通氣結(jié)束前是誰都不會知道的，這一點(diǎn)不同于定容通氣。于是，呼吸機(jī)就有了壓力設(shè)置的按鈕，分為兩種，控制壓力、支持壓力。

那么問題來了，從0cmH2O的基線水平到20cmH2O的預(yù)計水平，要花多少時間：1秒，2秒還是3秒？于是呼吸機(jī)就有了壓力上升時間按鈕。下圖為定壓通氣模式的波形。

圖3：在第三行的壓力時間曲線上，不同的壓力上升時間決定了氣道壓力從基線水平上升到預(yù)設(shè)水平的快慢。黃色方框中設(shè)置為0.25秒，而在紅色方框中設(shè)置的是2秒，波形的形態(tài)出現(xiàn)了明顯的變化——雖然壓力都達(dá)到了預(yù)設(shè)水平。

吸氣是如何結(jié)束的

這是個問題關(guān)系到這一次通氣是“自主通氣”，還是“控制通氣”的問題。吸氣結(jié)束有兩種方式：第一種，人為設(shè)定吸氣時間，吸氣時間結(jié)束，本次正壓通氣結(jié)束；第二種，由患者自行決定吸氣時間的長短。前者是控制通氣、后者是自主通氣。

先說控制通氣，這并不等于患者沒有自主呼吸，患者的自主呼吸也有可能觸發(fā)控制通氣，只是這一次控制通氣的吸氣時間長短有吸氣時間設(shè)置來決定，而非患者自己決定。只要本次通氣有吸氣時間限定，這就是一次控制通氣，無亂它是不是患者的自主呼吸。吸氣時間長短可以設(shè)置吸氣多少秒決定，也可以是設(shè)置吸呼比來決定。

但這個設(shè)置的吸呼比并不等于真實(shí)的吸呼比，假如設(shè)置吸呼比為1：2，實(shí)際吸呼比可能是1：1.5、1：2、1：1，但不會是1：3。在定容通氣模式下，吸氣時間包括吸氣保持或吸氣平臺時間。

在某些呼吸機(jī)定容通氣模式下，吸氣時間是通過設(shè)定流速快慢來實(shí)現(xiàn)的，比如500mL 潮氣量的設(shè)置條件下，按照30L/分鐘的流速送氣，比按照50L/分鐘的流速送氣時間花得更長。這可能不是很好理解，但很多呼吸機(jī)在定容通氣模式下是按照這個方式來間接設(shè)置吸氣時間長短的，所以一定要學(xué)會。

圖4為控制通氣的呼吸波形。通過前面關(guān)于吸氣觸發(fā)的知識，可以判斷出第一個波形是強(qiáng)制通氣，后面三個波形均為自主呼吸，但無論如何變化，潮氣量可能不同，但吸氣時間總是固定的預(yù)設(shè)值0.9秒。

再說自主通氣，這必然是患者的自主呼吸，但自主呼吸不一定是自主通氣，也可能是有吸氣時間限制的控制通氣。在自主通氣的模式下，呼吸機(jī)判斷患者吸氣結(jié)束的原理是：當(dāng)管道內(nèi)流速降低到最高流速（峰流速）的某個百分比時，呼吸機(jī)認(rèn)為患者停止了吸氣，于是停止通氣，轉(zhuǎn)為呼氣。這個百分比就是呼吸機(jī)上的“呼氣觸發(fā)靈敏度”按鈕。

假如峰流速為50L/分鐘，呼氣觸發(fā)為80%，即當(dāng)流速降低至40L/分鐘時，呼吸機(jī)停止通氣；如果呼氣觸發(fā)為 10%，則同樣的自主呼吸，流速需要降低到5L/分鐘時，呼吸機(jī)才會停止通氣。顯然，10%的呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置，比80%的呼氣觸發(fā)靈敏度，具有更長的吸氣時間，但這個時間不由呼吸機(jī)決定，由患者決定。下圖為不同呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)定的波形。

圖5：這是同一個患者自主呼吸良好，給予自主通氣，吸氣時間由患者自己掌握，無固定吸氣時間。但在呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置不同時，同樣的自主呼吸卻有不同的吸氣時間。

那么定容通氣是自主通氣還是控制通氣？肯定是控制通氣，因為如果設(shè)置500mL的潮氣量，呼吸機(jī)必須在一定的流速下、一定的時間內(nèi)完成500ml通氣。如果由患者自行決定吸氣時間，很有可能因為患者吸氣時間過短而不能完成500 ml潮氣量的“任務(wù)”。

定壓通氣則既可以是自主通氣，又可以是控制通氣。因為定壓通氣沒有潮氣量的“額定任務(wù)”，所以可以不對患者的吸氣時間做一個強(qiáng)制的要求。當(dāng)定壓通氣有吸氣時間限定時，這個壓力參數(shù)就是“控制壓力”按鈕；如果定壓通氣對吸氣時間沒有限定時，這個壓力參數(shù)就是“支持壓力”按鈕。

圖6是定壓通氣時，自主通氣和控制通氣在吸氣時間上的差別。圖中所有通氣均為患者自主呼吸觸發(fā)。紅色的代表控制通氣，黃色代表自主通氣。雖然控制通氣潮氣量不同，但吸氣時間是一定的，均為0.9秒。而黃色的自主通氣，吸氣時間則是長短不一的。在控制通氣時按照控制壓力通氣，在自主通氣時，按照支持壓力通氣。

到此為止，上述紅色增粗字體幾乎就是呼吸機(jī)需要設(shè)置的全部參數(shù)。不同的參數(shù)設(shè)置組合，構(gòu)成了不同的機(jī)械通氣模式。再加上兩個所有模式都要設(shè)置的參數(shù)呼氣末正壓PEEP（即氣道壓力的基線水平，不一定是0cmH2O，可能是5cmH2O或者其他）和氧濃度。那么對于下圖顯示的一個呼吸模式設(shè)置界面，可能你不知道它是什么模式，但你應(yīng)該知道了每一個參數(shù)的作用了。

來源：丁香園