重訂社會契約，構建準全民公費醫療制度

顧昕

長期以來實行的退休者免繳費政策現在卻對醫保籌資的公平性、醫保給付的可持續性等諸多方面造成阻礙，嚴重影響著整個醫保體系運行的公平與效率。因此，需要建立準全民公費醫療制度，這也是重建福利國家、實現公共財政大轉型的重要環節

目前，全民醫保的目標已經達成，但中國的基本醫療保障體系依然存在著諸多結構性問題，導致其運行呈現碎片化的狀態。作為基本醫療保障體系的支柱之一，城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“城鎮職工醫保”）長期以來實行退休者免繳費、享待遇的政策。這是城鎮職工醫保制度建立之初確立的一項游戲規則，后載入了《中華人民共和國社會保險法》，成為一項法定制度。這一制度設計有其合理的歷史考量，但現在卻難以為繼了。因為其現在卻對醫保籌資的公平性、醫保給付的可持續性、醫保關系跨地區轉移接續等諸多方面造成阻礙，嚴重影響著整個醫保體系運行的公平與效率。

退休者免繳費規則：歷史遺產與制度設計

1.歷史遺留。退休者免醫保繳費，是歷史的遺產。1998年12月14日頒布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定，“退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費，對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例予以適當照顧。”這意味著，不論繳費年限長短，參保者退休之后的醫療保障待遇都一樣，這顯然不公平。于是，部分地區很快就開始設置了醫保最低繳費年限，之后這一做法在全國推開，并且在2010年10月28日頒布的《中華人民共和國社會保險法》中得到確認。

退休者免繳費是市場轉型時期歷史背景的一種反映。當單位社會主義福利體制在市場轉型的進程中無以為繼之時，以社會統籌為特征的城鎮職工醫保建立起來，并逐漸取代了單位福利體制中在職職工和離退休者都無需繳費的“勞保醫療”和“公費醫療”。在舊體制下，國家與職工（以及離退休者）實際上簽訂了一項社會契約，即國家向職工支付較低的工資，但為職工提供終身就業和社會保障（包括醫療保障）。這種社會契約在所有蘇聯式社會主義國家都存在，只不過中國落實這一社會契約的具體模式較為特殊而已。既然所有退休者在舊體制中已經履行了社會契約，因此要求他們在新體系中繳費，一來屬國家違約行為，二來其微薄的退休金也根本無力負擔繳費。因此，城鎮職工醫保在建立之初設立退休者繳費的規則實屬順理成章。退休者免繳費規則一直延續到今天，變成了一個典型的歷史遺留問題。

2. 制度設計。《社會保險法》第二十七條規定：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到的，可以繳費至國家規定年限。”由此可見，退休者免繳費規則由最低繳費年限和法定退休年齡兩項內容所組成。法定退休年齡是由養老保險政策所決定的。2015年，延長退休年齡既成為業已確定的社保政策，點燃了輿論的反對之火，而2016年擬議的退休者醫保繳費新政無異于火上澆油。

醫保繳費年限則是城鎮職工醫保的最重要游戲規則之一。年限的確定基本上是地方政府的職責，而究竟是哪一級地方政府的職責，基本上取決于醫保統籌層次。醫保統籌層次太低，是另一個長期以來難以解決的老大難問題。由于統籌層次全國沒有統一，醫保行政管理必定出現碎片型地方化的格局，就本文而言，其不良后果之一就是導致最低醫保繳費年限的規定五花八門。除省際差別之外，在同一個省內，不僅不同統籌地區有差別，而且不同性別、不同身份的參保人員也有差別，從15年到30年不等。

除了時間長短有差別之外，關于繳費年限的解釋也出現了地方差異，即繳費年限究竟是累計計算還是必須連續計算？《社會保險法》規定繳費年限為累計計算，這意味著參保者因故（如工作變動、非自愿性失業、學習進修、搬遷等）而中斷參保，不影響其最低繳費年限的計算。可是，在實踐中，許多地方執行的是“連續參保”的政策，即參保者如果因故斷保，則必須將斷保期間的參保費予以補繳，方能享受其退休后的醫保待遇。由于補繳費的規則細節上又有差別，從而導致退休者免繳費規則本身出現了極為復雜的地方差異。

這些看起來瑣碎的規則并非無關宏旨，而是對城鎮職工醫保乃至整個基本醫療保障體系的運行，都會造成諸多不利的影響。

城鎮職工基本醫保面臨老齡化危機

退休者免繳費首當其沖的后果，就是城鎮職工醫保參保者的老齡化及其對醫保基金可能產生的支付壓力。眾所周知，中國人口老齡化的趨勢已經不可逆轉，這一大趨勢必定會轉化為城鎮職工醫保參保者的老齡化。退休者免繳費的游戲規則，加上針對住院服務的醫保給付水平的提高，必定會為醫保基金的支付增添額外壓力。中國學者就此展開過不少研究。共識性的結論是：隨著參保者的老齡化，繳費人群的規模相對變小，而高給付受益人群的規模相對增大，最終導致醫保老齡化危機。

城鎮職工醫保的職退比（即繳費的職工與免繳費的退休者之比，又稱“負擔比”、“贍養比”），可以反映其老齡化的演變趨勢。在城鎮職工醫保試點之初，職退比都在10以上，尤其是在1995年，職退比達到16.2的高點，即每一位退休者有16.2位在職者為其承擔醫保繳費之責。退休者免繳費規則就是在這種背景下制定出來的。可是短短五年，職退比就大幅度下降，到21世紀來臨，已經猛降到3.0上下的水平，并在此水平維持了十多年光景。到2014年，職退比下降到2.9。

可以說，自1998年“城鎮職工醫保”在全國正式推開之后，城鎮職工醫保老齡化危機就面臨著隨時引爆的危險。當然，過去的20年間，城鎮職工醫保基金每年都有當期結余，因此累計結余逐年積累，其總額已經達到了9449.8億元的高水平，城鎮職工醫保在全國和省級范圍內還沒有出現支付危機。但這并不表明這一危機不存在，也不表明這一危機不會在未來爆發。城鎮職工醫保體系老齡化危機之所以尚未爆發，緣于諸多因素的協同作用。可以斷言，退休者免繳費政策的客觀效果是給城鎮職工醫保埋下了一個定時炸彈，只不過這一炸彈的引線過多，且相互纏繞在一起，無論通過何種精算分析，都無法判斷出其引爆的準確時間。但是，如果不修改游戲規則，這一定時炸彈早晚會引爆，這是確定無疑的。

醫保跨地區轉移接續遭遇鴻溝

除了埋下老齡化危機的定時炸彈引信之外，退休者免繳費規則還導致了諸多不良后果。其中，最為嚴重的一大負面后果，就是參保者跨地區醫保關系的轉移接續由此遭遇到難以逾越的障礙。

就業者跨地區流動以及退休者在長期社會保險（包括養老保險和醫療保險）參保地之外的地區居住生活（可簡稱為“跨地區退休”），可謂人生常態，但其社保關系的轉移接續一直是一個難解之題，醫保關系的轉移接續尤為困難。實質性問題在于參保者在搬遷前地區統籌基金的待遇能否在搬遷后地區得到承認。醫保關系的轉移接續絕不是一個技術性的問題，更不是技術性的聯網問題，而是醫保碎片化所引致的地區間制度失調的問題。

具體而言，難點有四：（1）轉入地與轉出地的基金平衡難以解決；（2）醫保繳費年限互認以及折算辦法缺失；（3）關系轉接、繳費轉接和待遇轉接發展不同步；（4）不同地區間醫保經辦機構的溝通成本高昂。在這四個難點中，至少有兩個與退休者免繳費規則有關。轉入地與轉出地的基金平衡問題，根源在于醫保繳費年限規則，即搬遷者在不同地方的實際繳費年限如果不同，會給繳費年份少且高齡居住的地區帶來沉重的醫保支付壓力。不少人年輕時在發達地區就業，進入中年甚至老年之后回歸不太發達的故里，這一問題的存在，會給經濟不發達地區帶來更多的醫保支付壓力，從而導致社會不公平。

由于各地醫保繳費年限的規定差別很大，因此在轉移接續時如何互認以及如何折算、如何補繳等，成為新障礙。很多地方對所謂“最低實際繳費年限”的規定，在很大程度上也是為了應對這一問題，但這種規定不僅顯然是“頭痛醫頭、腳痛醫腳”之舉，而且進一步強化了醫保的碎片化。由于這一問題的存在，轉移接續更多地發生在醫保繳費年限差別不大的省內，而省際醫保關系轉移接續則困難重重，更不要說醫保關系的“全國漫游”了。

綜上所述，退休者免繳費規則不僅為城鎮職工醫保植入了老齡化危機的引信，而且還造成了整個基本醫療保障體系的制度失調。因此，這一規則必須改革。

路徑依賴與制度創新：從社會醫療保險到準全民公費醫療

1.醫療保險制度改革框架。如何改革呢？很多專家主張醫保應該采用現收現付制度，其核心原則在于，不管是就職期間還是退休以后，只要參加保險并繳費就享有當期的醫保待遇，不繳費就意味著未參加保險，也就無法享受醫保待遇，簡稱“即投即保、不投不保”。

實際上，在中國的基本醫療保障體系之中，城鄉居民醫保就實行現收現付的制度。然而，可商榷的是如何將城鎮職工醫保現行的代際風險轉移制度轉型為現收現付的制度。最直接的辦法就是實行退休者繳費，這也是已經顯示出來的政府偏好。這一辦法并未改變基本醫療保障體系既有的制度結構，呈現出漸進式制度變革的路徑依賴特征。但這一方面必定會激發民意的強烈反彈，另一方面也會引致新的制度設計問題和行政成本問題。諸如，退休者繳費的基數和費率如何測定、退休者繳費的來源以及作為退休者繳費來源之一的基本養老保險基金如何調整給付水平和結構等。更為重要的是，這種漸進式改革與其說體現了審慎性，不如說彰顯了保守性，或零敲碎打式打補丁的改革特征。實際上，無論從公平還是從效率的角度來看，基本醫療保障體系有必要打破路徑依賴，走制度創新的新路，進行一場根本性的改革，即從現行的社會醫療保險轉型為準全民公費醫療。從專業角度來看，將新體制稱為“全民健康保險”也未嘗不可。

對新體制的制度架構陳述如下。

（1）目標定位：面向所有國民，無論老幼、性別和身份；

（2）籌資機制：所有參保者繳納定額年參保費，而政府為所有參保者提供定額年醫保補貼。在新制度實施的初始階段，個人參保費可設定為200元，政府補貼費可確定為1000元。個人參保費和政府補貼費隨人均國民生產總值（GDP）指數化。現行醫療救助制度的受益者免繳個人參保費，其個人參保費由政府財政支付。

（3）給付結構：現行城鎮職工醫保的給付標準和待遇適用于所有參保者。

（4）行政管理：國家設立全民健保總局或公費醫療總局，并在各省設立獨立的公立法人醫療保障中心，負責籌資和支付。

2.建立準全民公費醫療體系。新體制的名稱之所以有一個“準”字，緣于其與全民公費醫療模式有一定的差別。準全民公費醫療的建立，從小的范圍來說，意味著中國的基本醫療保障體系從地方化、碎片化的多元付費者體系轉型為集中化、一體化的單一付費者體系；從大的范圍來說，意味著中國走上了福利國家（the welfare sate）的重建之路。

在經濟社會發展模式亟待轉型的今天，基本醫療保障體系的大轉型恰逢其時，原因有以下四個方面。首先，實施準全民公費醫療制度，可以一勞永逸地化解原基本醫療保障體系之中退休者免繳費規則所引發的所有問題。更為重要的是，當延退新政箭在弦上不得不發但又引發準全民不滿的大背景下，適時推出準全民公費醫療制度，社會戾氣即便不會消散殆盡，也會大為舒緩。其次，準全民公費醫療制度的實施，可以一勞永逸地克服既有基本醫療保障體系的碎片化弊端，解決包括社會不公平、轉移接續難、統籌層次低等在內的諸多問題。再次，基本醫療保障體系的大轉型可以為當今中國政府力推的供給側改革助燃，即全國企業可減去6%-9%的醫保繳費負擔。與此同時，就業者可免去每年近千元的醫保個人繳費，可增加其當期的消費購買力。最后，也是最為重要的，以當今中國最為薄弱且最為缺乏的普惠型福利模式建立基本醫療保障體系，是推進社會事業發展的戰略之舉。適度發展普惠型的社會福利是中國社會事業發展必不可少的一項內容。

從長遠來看，重建福利國家的工作，應該列入中國政府的議事日程。在改革開放前和改革開放初期，中國曾經存在著某種意義上的全民福利制度，這是一種以計劃經濟體制為核心的社會安全網制度，盡管其福利給付水平較低。隨著市場改革的推進，計劃經濟體制作為一種整體性的社會經濟制度逐漸瓦解，原有的社會安全網隨之破裂。在過去的30多年，盡管社會保障事業的發展提上了公共政策的議事日程，但長期以來一直從屬于經濟發展，社會發展沒有成為政府施政的重心，社會政策也沒有成為獨立的公共政策部類。近年來，盡管社會經濟發展失衡的格局有所改觀，以居民為目標人群的多種普惠型社會保障制度得以快速發展。然而，無論是政府，還是全社會，都還缺乏一種重建“福利國家”的意識。事實上，“福利國家”無非是一種“社會性基礎設施”（social infrastructure），正如交通、通訊等物質性基礎設施（physical infrastructure）一樣，都是市場經濟體系正常運轉所必需的。無需贅言，物質性和社會性基礎設施的建設，都不宜超越社會經濟發展的水平。但眾所周知，在當今中國，社會性基礎設施的建設是大大滯后的。其中，普惠型福利又是最不發達的，亟待增強。因此，在醫保領域引入普惠型福利的制度安排，利遠大于弊。

當然，建立準全民公費醫療不僅需要重建福利國家的社會共識，也需要政府的政治決斷力。畢竟，這一新制度的建立，需要政府在醫療領域新增財政支出，但新增部分占政府財政支出的比重，基本上僅在5%-8%這一區間。盡管如此，這依然需要政府對公共財政體制進行深刻的改革，從而將政府預算內支出的重心轉移到民生領域。

對于基本醫療保障體系大轉型所需的政治決斷力，絕非基于短期利弊的權衡，而是與中國公共財政大轉型的戰略大趨勢相吻合的。重建福利國家應該被納入中國的公共政策議事日程，而建立準全民公費醫療制度，正是這一偉大轉型的重要一步。