微創經皮腎取石術并發腎出血的防治體會

楊華　孫根喜　徐浩　王偉　胡林

摘要：目的 研究探討微創經皮腎取石術并發腎出血的防治方法及效果。方法 選取我院收治的實施微創經皮腎取石術并發腎出血的患者45例作為研究對象，回顧分析患者的臨床基本資料，腎出血的時間、原因、處理方法以及治療效果等。結果 45例微創經皮腎取石術合并腎出血的患者，首次出血時間在術中的有29例，在術后1 w內的有16例，分別占64.4%、35.6%。患者的失血量在680～2500 mL，平均（1184±323）mL。29例術中出血的患者，2例經壓迫止血無效終止手術，16例術后1 w內發生腎出血的患者中，3例患者保守治療無效，行明膠海綿顆粒選擇性栓塞治療。其余行常規治療的患者經復查血肌酐、尿素氮水平均正常。結論 針對造成微創經皮腎取石術術中或術后腎出血的原因給予針對性的防治，可以獲得理想的效果。

關鍵詞：微創經皮腎取石術；腎出血；防治體會

本文就我院2014年3月～2015年3月收治的45例實施微創經皮腎取石術并發腎出血患者作為研究對象，探討其出血的原因及防治方法，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年3月～2015年3月收治的45例實施微創經皮腎取石術患者作為研究對象，所有患者均在術中或術后并發腎出血。

納入標準：患者均因泌尿系統結石實施微創經皮腎取石術（結石的直徑在10～40 mm）；患者本身不合并心臟疾病、血液系統疾病、凝血功能障礙或者高血壓等系統性疾病；患者腎臟解剖學正常，且符合微創經皮腎取石術的手術適應證。

45例合并嚴重腎出血的患者中，男25例，女20例，患者的年齡在21～70歲，平均年齡為（42.1±3.2）歲。患者的結石最大直徑在18～40 mm，平均（28.7±2.3）mm，其中單發結石、多發結石分別有18例和27例。合并患側輕度腎積水的患者有18例、中度腎積水的患者有20例，重度腎積水的患者有7例。合并同側上尿路開放性手術史的患者9例，合并體外碎石史的患者18例。同時，8例患者有高血壓患病史，5例患者有糖尿病患病史，但術前均得到有效控制。

1.2方法 患者取截石位，先經全身麻醉或者腰硬聯合麻醉后，通過尿道置入輸尿管鏡。然后在輸尿管鏡的引導下，選擇F6輸尿管導管實施逆行輸尿管插管，至腎盂或者輸尿管上段，妥善固定。改行俯臥位，并墊高腹部，選擇腋后線至肩胛下線之間的第11肋間（或者第12肋緣下）作為穿刺點，超聲引導下經皮穿刺至目標腎盞，當有落空感或者有尿液溢出時可確認穿刺成功[1]。將皮膚切開約1 cm，引入導絲，退出穿刺針，并在導絲的引導下，通過筋膜擴張器逐漸擴張至F16為止（每次遞增兩個標號），留置工作鞘，通過peel-away鞘置入Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡到腎集合系統，并在在鏡下行結石粉碎、灌注泵沖洗，檢查無殘余結石后，沿導絲置入5F雙J管，同時退出輸尿管鏡。術后常規留置F16腎造瘺管。

1.3統計學方法 本次實驗數據采用SPSS 12.0軟件進行統計學分析，其中計數資料以“n，%”表示。

2 結果

45例微創經皮腎取石術合并腎出血的患者，首次出血時間在術中的有29例，在術后1 w內的患者有16例，分別占64.4%、35.6%。患者的失血量在680～2500 mL，平均（1184±323）mL，均伴有不同程度的血紅蛋白降低，降低程度在34～86 g/L，平均（47±11）g/L 。

患者出血的原因包括：穿刺過程中肋間血管受損，穿刺中腎實質血管受損，擴張過深引起腎盂黏膜、腎實質損傷，碎石過程中腎盞頸或腎實質被撕裂，造瘺管牽扯出血，感染出血等，分別有2例、8例、7例、12例、8例、8例，各占4.4%、17.8%、15.6%、26.7%、17.8%、17.8%。

29例術中出血患者中，單通道和雙通道的分別有19例和10例。在內鏡下可以觀察到其腎盂、腎盞等位置有不同程度的血液充盈，部分患者的腎造瘺口出血，并伴有工作鞘滲漏血的情況，觀察其尿袋內的液體形狀，可見短時間內顏色明顯加深，重者可見深紅色尿液。患者中，4例有體外超聲波碎石史或者開放性手術治療史。除2例患者在術中出現快速血壓下降，并經peel-away鞘調整，擴張器壓迫止血無效終止手術外，其余27例患者均經壓迫止血處理后繼續手術，且在手術結束之后，夾閉相應造瘺管鉗夾，夾閉時間視患者的情況在6～12 h。同時，給予必要的抗出血、抗休克相關治療，患者的血壓均穩歩回升。1個月后復查血常規、血尿素氮、血肌酐等水平，結果均正常。

16例術后1 w內發生腎出血的患者中，13例經夾管、補液以及止血芳酸等保守治療后血壓維持穩定；3例患者保守治療無效，給予明膠海綿顆粒選擇性栓塞治療，出血停止。所有患者均在術后1個月行血常規、血尿素氮、肌酐等治療提示正常。

3 討論

微創經皮腎鏡取石術是目前臨床治療上尿路結石的主要手術方式，其在應用過程中，具有手術創傷小、結石清除率較高、恢復速度快等優點[2]，治療效果得到較為廣泛的認可。但是，術中也存在有一定的并發癥發生風險，腎出血是最為常見也最嚴重的一種[3]，在穿刺、通道擴張以及術中碎石、術后恢復等一系列的過程中都有可能出現嚴重腎出血的情況，影響治療效果，威脅患者的健康和生命安全。

本研究發現術中是主要出血時間，穿刺位置的選擇不當，皮腎通道擴張不當，碎石過程中Peel-Away鞘擺動幅度過大或操作不當，術后應便秘、活動幅度過大導致造瘺管牽拉，術后感染等都有可能造成腎出血的發生[4]，尤以碎石操作不當造成的腎出血比例最高，占26.7%。可對上述因素進行針對性預防，控制腎出血的發生。而對已經合并出血的患者，無論術中術后，大部分可通過保守治療（壓迫或者夾管、補液等）有效止血，而對術中無法有效止血的患者需終止手術，術后則可給予選擇性栓塞治療，經臨床實踐證實，效果可靠。

參考文獻：

[1]岳良，嚴景元，李程，等.微創經皮腎取石術嚴重出血原因及防治[J].當代醫學，2012，18（17）：12-13.

[2]袁杰，楊戈雄，袁超英，等.微創經皮腎取石術出血30例臨床體會[J].武警后勤學院學報（醫學版），2013，22（3）：210-212.

[3]吉正國，陳永騫，劉志，等.微創經皮腎鏡取石術并發嚴重出血防治體會[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2014，9（5）：517-519.

[4]梁東彥，李巧星，邵軍，等.微創經皮腎取石術并發腎出血的防治體會[J].實用醫學雜志，2014，30（19）：3158-3160.

編輯/翟辰萬