人狂犬病暴露后的預(yù)防研究現(xiàn)狀

趙錫珍　蔡玲俐　邱麗丹　潘蜜蜜

狂犬病是人類至今尚未征服的疾病之一，其病死率幾乎達(dá)100%[1]。狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織[2]。狂犬病暴露后，狂犬病病毒傷口肌肉組織進(jìn)行小量增殖（時間一般為24h～6d）然后通過神經(jīng)末梢并沿神經(jīng)組織逐級傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行大量復(fù)制，再隨周圍神經(jīng)進(jìn)入多個器官引發(fā)癥狀[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為暴露后及時、科學(xué)和徹底的處置能夠避免狂犬病的發(fā)生[4]，但每年死于狂犬病的患者仍在5.5萬人以上[5]。主要集中在亞洲國家，其中中國狂犬病發(fā)病率僅次于印度，位居世界第2[6]。WHO把暴露劃分為三個級別，并推薦分別采取相應(yīng)的預(yù)防處置措施，如果使用質(zhì)量可靠的疫苗并規(guī)范遵循推薦的處置程序，暴露后預(yù)防的有效率近乎100%[7，8]，包括對傷口進(jìn)行局部處理、接種狂犬疫苗和按醫(yī)囑注射被動免疫制劑三個方面，現(xiàn)綜述如下。

1 傷口處理

傷口處理可以清除感染部位的部分狂犬病病毒、雜菌，阻止其侵入神經(jīng)系統(tǒng)，因此暴露后的傷口處理應(yīng)盡快進(jìn)行：WHO推薦[2]用20%肥皂水（或弱堿性洗滌劑）和一定沖力的自來水交替沖洗、擦洗傷口至少15min以上，沖洗后用含碘液或消毒劑反復(fù)涂擦，如未傷及大血管，盡量不要縫合和包扎傷口，以便于排血引流，并酌情使用抗破傷風(fēng)抗毒素和抗生素以控制其他病原微生物感染[9]。暴露后傷口的處置簡單廉價而又高效，應(yīng)該大力宣傳提倡[10]，尤其對于那些無法得到或無法及時得到狂犬病免疫制劑的公眾來說，及時徹底的傷口處理更應(yīng)該予以重視。

2 疫苗接種

狂犬病疫苗發(fā)展至今已經(jīng)有了120多年的歷史，自巴斯德首次制成狂犬病弱毒疫苗以來，世界各國不斷完善并研制出了更加安全有效的人用/獸用狂犬病疫苗。目前純化Vero細(xì)胞狂犬病疫苗（PVRV）是全世界范圍使用最廣的疫苗[11]。WHO認(rèn)為疫苗接種后產(chǎn)生的血清中和抗體水平須達(dá)到0.5IU/ml以上才被認(rèn)為能產(chǎn)生有效的保護(hù)[12]。目前WHO推薦使用的接種方法分肌內(nèi)注射和皮內(nèi)注射兩種：肌內(nèi)注射已成熟應(yīng)用，現(xiàn)有三種方案：5劑Essen方案，4劑Zagreb方案和簡化的4劑方案。大部分歐美國家及中國批準(zhǔn)使用的是5劑Essen方案和4劑Zagreb方案。皮內(nèi)注射現(xiàn)有三種方案：2部位皮內(nèi)接種方案，8部位皮內(nèi)接種方案和4部位皮內(nèi)接種方案。因可降低疫苗使用劑量和費(fèi)用，在亞太國家如泰國和斯里蘭卡等已成為狂犬病疫苗接種的常規(guī)程序[10]。

2.1肌內(nèi)接種

2.1.1 5劑Essen方案 人二倍體細(xì)胞疫苗（HDCV）于1973年上市后，WHO所推薦的接種程序?yàn)?劑Essen方案：于傷后當(dāng)天d0、d3、d7、d14、d28、d90各肌內(nèi)注射一個劑量的疫苗。1984年，WHO推薦使用HDCV、純化的Vero細(xì)胞狂犬病疫苗（PVRV）和純化雞胚細(xì)胞狂犬病疫苗（PCEVC）采用5劑Essen方案，省去d90的第6劑簡化為5劑Essen方案[13]。這一方案具有較好安全性和免疫原性及較少的不良反應(yīng)率被WHO所推薦，但仍需要5～6次的就診次數(shù)和5～6劑的疫苗費(fèi)用使部分患者依從性不能達(dá)到100%，影響了其在發(fā)展中國家的推廣和應(yīng)用[14]。

2.1.2 4劑Zagreb方案 Zagreb方案又被稱為2-1-1方案，d0在左右兩側(cè)上臂三角肌區(qū)各接種一劑，d7和d21在上臂三角肌區(qū)各接種一劑。Zagreb方案具有良好的免疫原性和安全性：與Essen方案相似的免疫應(yīng)答，并能更迅速給患者提供足夠的抗體保護(hù)，在接種后d7，部分患者體內(nèi)開始產(chǎn)生抗體，d14所有患者的血清抗體滴度均≥0.5IU/ml，即達(dá)到了WHO要求的抗體滴度；成人患者使用耐受性良好，僅有少部分出現(xiàn)注射部位的輕度疼痛和能夠自行消退的局部癥狀，未發(fā)生其他不良反應(yīng)。而且它減少了患者2次就診次數(shù)和1個劑量的疫苗，比Essen案更加方便和經(jīng)濟(jì)。在大部分歐洲國家已批準(zhǔn)應(yīng)用10年以上，未見疫苗免疫失敗的案例[14]。

2.1.3簡化的4劑方案 美國免疫實(shí)踐咨詢委員會（ACIP）和美國CDC2009年推薦的新的簡化4劑肌注方案[16]，這一方案用于身體健康，免疫功能健全并使用了高質(zhì)量RIG的暴露者，在d0、d3、d7、d14各肌注1劑疫苗，全程僅需要2w時間。由于這一方案的不良反應(yīng)局部和全身不良反應(yīng)少，療程比其他方案都短，在2010年受WHO推薦使用。有文獻(xiàn)[17]報道D21-30極少部分患者抗體水平低于WHO要求的>0.5IU/ml，所以應(yīng)用此方案的前提是這些III 級和II 級暴露者可以獲得傷口處理并注射RIG和WHO 認(rèn)可的狂犬病疫苗[18]。

2.2皮內(nèi)接種

2.2.1 8部位皮內(nèi)接種方案 為了進(jìn)一步減少疫苗使用劑量和患者就診次數(shù)，20世紀(jì)80年代進(jìn)行了大量的皮內(nèi)接種試驗(yàn)，所得的最佳方案是8部位皮內(nèi)接種方案：d0在兩側(cè)上臂、兩側(cè)肩胛上區(qū)、兩側(cè)下腹部和兩側(cè)大腿前外側(cè)共8個部位進(jìn)行皮內(nèi)接種各0.1ml；d7在兩側(cè)上臂及兩側(cè)大腿外側(cè)4個部位接種各0.1ml；d28，d90在一側(cè)上臂各接種1個部位。這一方案在1997年被WHO推薦使用，但2010年WHO不再推薦，可能是因?yàn)槠淙兆⑸浯螖?shù)較多，涉及身體隱諱部位較多，患者的依從性較差[19]。

2.2.2 2部位皮內(nèi)接種方案 更新的泰國紅十字會兩點(diǎn)注射方案（2-2-2-0-2）包括在第d0，d3，d7 和d28天在兩個不同的皮內(nèi)位點(diǎn)分別注射0.1ml的疫苗[19]。此方案因其具有良好的免疫應(yīng)答和安全性，可在已經(jīng)得到國家衛(wèi)生當(dāng)局許可的國家用于II級或III級暴露人群的皮內(nèi)注射途徑。目前被WHO 推薦使用，已在泰國、斯里蘭卡等發(fā)展中國家實(shí)際應(yīng)用于狂犬病露后預(yù)防，得到了各國的廣泛認(rèn)可[20]。

2.2.3 4部位皮內(nèi)接種方案 Ambrozaitis等人對8部位方案進(jìn)行簡化，設(shè)計(jì)出了可用PVRV的4部位"4-0-2-0-1-1"方案：d0選擇4個部位接種完1安瓿瓶疫苗（0.5mlPVRV 或1mlPCECV），d7選擇2個部位各接種0.1mlPVRV 或0.2mlPC

ECV，d28選擇1個部位接種0.1mlPVRV 或0.2mlPCECV。4部位皮內(nèi)接種方案的具有良好的免疫原性、免疫持久性和安全性[21]且更為經(jīng)濟(jì)：雖疫苗使用總量與2部位方案相同，但可減少1次就診；d0一次用完1安瓿瓶疫苗，有效減少浪費(fèi)。這一方案現(xiàn)已在印度等多個亞洲狂犬病流行國家推廣，但WHO委員會2010年尚未推薦[19]。

3 被動免疫

狂犬病暴露后的被動免疫最早可追溯到19世紀(jì)，并證明疫苗和被動免疫制劑合用能保護(hù)更多的暴露者[22]。其原因在于RIG能夠迅速中和傷口局部殘留的狂犬病毒，在機(jī)體產(chǎn)生主動免疫反應(yīng)前，及時提供被動保護(hù)。一旦確認(rèn)為狂犬病暴露，應(yīng)在暴露后7d之內(nèi)均可使用RIG，但由于其會影響機(jī)體的主動免疫反應(yīng)，在注射首針疫苗7d后不主張使用[23]。

目前用于狂犬病預(yù)防的被動免疫生物制劑有HRIG，ERIG和ERIG純化制成的F（ab'）2片段[18]：HRIG 異源性小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，但價格較為昂貴；ERIG為異源性血清，使用后副反應(yīng)高達(dá)16.3%，現(xiàn)已很少使用[24]，F(xiàn)（ab'）2產(chǎn)品雖經(jīng)過純化后保留了其免疫效果且異源性降低，但與HRIG相比發(fā)生不良反應(yīng)甚至血清病的風(fēng)險仍然較高[25]。按所有Ⅲ級暴露者均應(yīng)使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）。狂犬患者免疫球蛋白按照20iU/kg，抗狂犬病血清按照40iU/kg計(jì)算。最好是在起始暴露后疫苗接種后立刻或盡快一次性給藥，不要超出第一劑狂犬病疫苗接種后的第7d，以免影響患者自身抗體的形成[26]由于價格昂貴且運(yùn)輸和儲存均需嚴(yán)格保證冷鏈，目前RIG的生產(chǎn)和供應(yīng)仍十分有限，全世界暴露后預(yù)防使用了RIG的患者僅占2%～5%，這一數(shù)據(jù)在發(fā)展中國家更是不到1%[27]。許多國家都開始研究中和效果好，安全性高、成本低、可大量生產(chǎn)的抗狂犬病毒單克隆抗體。噬菌體抗體庫技術(shù)的出現(xiàn)，使得大量獲得人源基因工程抗體成為可能，相關(guān)研納米抗體技術(shù)研究現(xiàn)近年也正在迅速發(fā)[28]。

4 結(jié)語

盡管狂犬病暴露后處置相關(guān)技術(shù)和策略正迅速發(fā)展，比如有關(guān)口服腺病毒載體狂犬病口服疫苗一被發(fā)現(xiàn)并不斷的研究中，可望在控制狂犬病控制和消滅中發(fā)揮巨大作用。但全世界目前使用的仍是昂貴的肌內(nèi)接種方案，且成人和嬰幼兒患者的注射程序相同。出于經(jīng)濟(jì)因素，實(shí)用廉價的皮內(nèi)接種方案可能會逐漸變成主流，考慮到疫苗不足和患者依從性低，最為簡單經(jīng)的4部位皮內(nèi)接種方案也許會是我國的首選。此外，傷口處理的宣傳教育和被動免疫制劑的研究及推廣應(yīng)用也應(yīng)進(jìn)一步得到重視。

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編輯/哈濤