《老年人質子泵抑制劑合理應用專家共識》（2015）要點

《中華老年醫學雜志》編輯委員會

質子泵抑制劑（PPIs）自20世紀80年代問世至今已有2（）余年，顯著地改善了酸相關性疾病的臨床結局，對酸相關性疾病的治療具有里程碑式的意義。由于其突出的療效和良好的安全性，在臨床上的應用范圍不斷擴大，處方量與日俱增。但是近幾年來，PPIs過度使用（超適應證、超劑量、超療程）的問題日益突出，其潛在的不良反應也備受重視。PPIs是老年人的常用藥物之一，老年人共病多，常多重用藥，藥物間相互作用機會多，藥物不良反應發生率高。因此，老年患者如何科學、合理應用PPIs尤為重要。

老年人應用PPIs的適應證

消化性潰瘍，胃食管反流病，急性胃黏膜病變（包括應激性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎等），Zollinger-Ellison綜合.征，非靜脈曲張勝上消化道出血，與抗菌藥物等聯用根除幽門螺桿菌（H.pylori），非甾體類消炎藥（NSAIDs）或糖皮質激素（GCs）相關胃十二指腸黏膜損傷，醫源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷，慢性非萎縮性或慢性萎縮性胃炎伴糜爛（簡稱慢性糜爛性胃炎），功能性消化不良。

PPIs與其他藥物的相互作用

應用PPIs后胃內pH升高，影響某些口服藥物的生物利用度，一些不耐酸的口服藥（如阿莫西林、克拉霉素等），在胃內pH值升高后其生物利用度升高，MIC90（抑制90%的細菌所需的最低藥物濃度）降低；而另外一些藥物（如酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韋等）在胃內的pH升高后，其在胃內的崩解延緩，生物利用度和血藥濃度降低。

從現有的資料看，老年人常用藥物與5種PPIs之間的相互作用，以奧美拉唑的發生率較高，泮托拉唑的發生率最低。奧美拉唑或埃索美拉唑與華法林同時使用時，華法林清除率降低。未發現泮托拉唑、雷貝拉唑與華法林、克拉霉素及他克莫司等相互作用。

血小板聚集抑制劑氯吡格雷與PPIs同時應用將產生競爭抑制，影響氯吡格雷的療效。美國食品藥品管理局曾在2009年多次就氯吡格雷與PPls的聯合應用提出了“黑框警告”，建議避免在應用氯吡格雷的同時聯用奧美拉唑和埃索美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPIs，應考慮使用不會產生明顯相互作用的PPIs如泮托拉唑等，或者正在使用PPIs的患者，需要使用抗血小板藥物時，避免選用氯吡格雷。但國內外也有研究結果提示，PPIs與氯吡格雷聯用并未增加心血管事件的發生率，這些研究結果已得到有關指南的認可。

老年人PPIs的合理選用

老年人酸相關性疾病與中青年人一樣，可以用PPIs治療。

嚴格掌握適應證 應做到不超適應證用藥；當用作診斷性治療時，由于PPIs亦可緩解某些上消化道惡性腫瘤的癥狀，要警惕服用PPIs掩蓋癥狀、延誤其診斷，應及時行胃鏡等檢查，早日明確診斷。

掌握合適的劑量和療程 不同適應證，對胃內pH值有不同的要求，據此選擇對應劑量的PPIs；除嚴重肝功能障礙者需酌情減量外，其他老年人應用PPIs與中青年人一樣，無須調整劑量；根據適應證，嚴格控制應用的療程，盡量避免大劑量（加倍標準劑量或以上）、長時間（≥6個月）應用PPIs；維持治療時，一般采用標準劑量或標準劑量的半量。

選擇合適種類的PPIs 目前常用的5種PPIs對老年人都是安全有效的，近期（2周）的療效稍有差異，但>4周的療效基本相同，常見不良反應輕微，嚴重不良反應少見。由于代謝途徑和藥代動力學的差異以及受CYP2C19多態性的影響，5種PPIs仍有一些差異，同時考慮到老年人因多種疾病并存而同時服用多種藥物，因此，老年人宜優先選片與其他常用藥物相互作用較少的PPIs，如泮托拉唑、雷貝拉唑。

選擇合適劑型的PPIs 對吞咽困難的老年人宜選用含腸溶顆?；蚝辔⒘Ｄz丸的膠囊、片劑或顆粒劑，可將膠囊內容物、藥片（置于溫水中溶解，但不能咀嚼、研磨）或顆粒劑放在溫開水中，酸奶中或糊狀食物中服用，也可以放在流汁中鼻飼?？诒榔糜谏嗌霞纯杀澜?，不需飲水就能咽下，而且藥代動力學和療效不變，這種劑型特別適用于身體虛弱和吞咽困難的老年人，提高老年人服藥的依從性。

正確的服藥時間 由于PPIs是前體藥，經代謝生成的活性產物作用于活化的質子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起時壁細胞上新生質子泵最多，進餐使其活化。因此，PPI應在早餐前0.5～1h服用，若每天服用2次，另一次應在晚餐前0.5～1h服用。

重視PPIs安全性監測 PPIs的嚴重不良反應及長期應用的潛在不良反應雖然少見或罕見，但對老年患者仍應保持警惕。一是重視臨床監測，及時識別和處理各種并發癥；二是實驗室監測，如定期監測骨密度、血骨代謝指標、血清鐵、血紅蛋白、血維生素B₁₂及血鎂水平等。發現異常及時處理，必要時停用PPIs。

簡要PPIs治療方案

常用PPIs的標準劑量（常規劑量）奧美拉唑20mg/d，蘭索拉唑30mg/d，泮托拉唑40mg，d，雷貝拉唑10mg/d，埃索美拉唑20mg，d，艾普拉唑10mg/d，臨床應用較少。

消化性潰瘍 抑酸要求：胃內pH>3的時間>18h/d。應用標準劑量PPIs，十二指腸球部潰瘍連續使用4～6周，胃潰瘍連續使用6～8周。對于H.pylori陽性的消化性潰瘍病，在抗H.pylori治療結束后，仍應繼續應用PPIs至療程結束。

胃食管反流病 抑酸要求：胃內pH>4的時間>18h/d。應用標準劑量PPIs，療程至少8周。癥狀控制不滿意時，可用加倍標準劑量或更換PPIs品種。合并食管裂孔疝或重度食管炎（洛杉磯分類為C級、D級）患者，則需服用加倍劑量的PPIs。老年人胃食管反流病常需維持治療，依病情可用標準劑量、標準劑量的半量，1次，d或隔天1次，或按需治療予以維持。

急性胃黏膜病變 包括應激性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎等。一般應激源，采用標準劑量PPIs預防；急性胃黏膜病變，視病情可采用標準劑量或加倍標準劑量，療程4～6周；嚴重應激（如嚴重創傷、嚴重疾病等）患者應激性潰瘍的預防及合并出血者的治療，需靜脈應用PPIs。

Zollinger-Ellison綜合征 應用加倍標準劑量的PPIs，常需原劑量長期維持治療。

非靜脈曲張性上消化道出血 抑酸要求：胃內pH>6的時間>20h/d。應在內鏡下先了解病灶出血情況，如為活動性出血，應積極采取內鏡、介入或手術治療止血，同時強力抑酸，促進止血或預防再出血。需要靜脈應用PPIs，奧美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40mg或蘭索拉唑30mg，靜脈推注（>3min）或靜脈滴注（<30min），12h/次，連續5～7d；出血停止后改為口服，劑量和療程依原發病確定。嚴重肝功能障礙者需酌情減量。

與抗菌藥物聯用根除H.pylori 抑酸要求：胃內pH>5的時間>18h/d。需要口服加倍標準劑量的PPIs，即標準劑量2次/d。根除H.pylori方案參照《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》，如根除治療前正在服用PPIs，建議停服PPIs>2周，再行根除。老年人（尤其是高齡老年人）根除H.pylori須仔細權衡其利弊。

NSAIDs或GCs相關的胃十二指腸黏膜損傷 老年患者應用NSAIDs可發生胃腸道不耐受和消化性潰瘍，且NSAIDs是老年患者藥物性消化道出血的首要原因。老年患者應用NSAIDs時，若存在以下情況之一，建議應用PPIs預防消化道黏膜損傷：①有消化性潰瘍史者；②有消化不良或胃食管反流癥狀者；③接受雙聯抗血小板治療的患者；④服用華法林等抗凝藥物的患者；⑤合用另一種NSAIDs（包括低劑量和高劑量阿司匹林）的患者；⑥合用GCs的患者；⑦H.pylori感染者。

老年患者長期應用GCs，消化性潰瘍和上消化道出血的發生率會顯著增加。老年患者使用GCs時，若存在以下因素之一，建議應用PPIs預防上消化道黏膜損傷：①高劑量、長療程應用GCs；②同時使用NSAIDs；③有消化道潰瘍或伴出血病史。預防性應用PPIs的劑量為標準劑量，療程決定于所用NSAIDs或GCs的療程。

醫源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷 無活動性出血的較小創面（直徑<2cm），應用標準劑量PPIs，療程6～8周；較大創面（直徑≥2cm，如黏膜剝離術后等）或伴活動性出血者，則需禁食，靜脈應用PPIs，5～7d后改為口服加倍標準劑量PPIs，療程至少8周。

慢性非萎縮性或慢性萎縮性胃炎伴糜爛 簡稱慢性糜爛性胃炎，應用標準劑量PPIs，療程4～6周。應檢測并根除H.pylori。

功能性消化不良 抑酸要求：胃內pH>3的時間>12h/d。PPIs常用于非進餐相關的消化不良，即上腹痛綜合征，也可用于餐后不適綜合征。應用標準劑量或半量PPIs，療程4～6周，此后可停藥或按需服用。