識別甲亢，別誤診（上）

李連喜

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是指由于甲狀腺本身產生、分泌過多甲狀腺激素進入血循環，進而引起機體神經系統、循環系統、消化系統等多系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的臨床綜合征。甲亢的原因有多種，如彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）、多結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、橋本甲狀腺毒癥和碘甲亢等。臨床上最常見的甲亢為Graves病，主要是由于甲狀腺自身免疫異常所致，占所有甲亢的80%左右，多見于女性。

甲亢的臨床表現主要有4個方面：一是甲狀腺毒癥的表現如怕熱、心慌、多汗等；二是甲狀腺彌漫性腫大；三是甲狀腺眼征如突眼、復視等；四是脛前黏液性水腫。

具有上述典型臨床表現的甲亢診斷一般不難，但是由于甲亢可影響到機體多個臟器、多個系統，因此部分甲亢的臨床表現往往不是很典型，易誤診為其他疾病，如消化道疾病、心臟病等，以致貽誤治療，須引起重視。

本文以誤診病例與解析的方式展現臨床被誤診的甲亢患者情況，由于版面有限，分成上、下兩部分刊登。

誤診為消化道疾病

病例最近半年來，王大爺常常腹瀉，隔幾天便會解稀糊樣便，有時一天會有幾次，但是沒有腹痛、里急后重，沒有惡心、嘔吐，沒有畏寒、發熱，也沒有膿血便、黑便。自腹瀉發生以來，體重有明顯下降。

發病后，王大爺也曾到當地醫院消化科就診，考慮可能為“慢性腸炎”，給予黃連素等藥物進行治療，但效果不佳，仍有間斷性腹瀉。

由于日漸消瘦，王大爺十分擔心是否患了消化道惡性腫瘤，因此又進行了胃鏡和腸鏡檢查，但是仍未發現異常。王大爺十分焦急，又去掛了消化科主任的專家門診，主任仔細詢問病史發現，王大爺除腹瀉和消瘦表現外，近半年來還有心煩、多汗癥狀，懷疑可能是甲亢引起，因此進一步做了甲狀腺功能、甲狀腺抗體等檢查，發現游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）、游離甲狀腺素（FT₄）明顯增高，而促甲狀腺激素（TSH）明顯降低，促甲狀腺激素受體抗體也是陽性，故初步診斷甲亢，轉內分泌科進一步診治，使用甲巰咪唑治療一段時間后，王大爺腹瀉逐漸好轉，最后消失，體重也慢慢恢復到以前的水平。

分析 由于甲狀腺激素可以作用于消化系統，因此甲亢可以影響到消化系統而出現一系列消化系統的癥狀、體征。有的甲亢患者會以突出的消化系統癥狀來醫院就診。甲亢比較常見的消化系統癥狀為排稀便、排便次數增加，容易誤診為“腸炎”，較少見的有惡心、嘔吐、肝大、肝功能異常，甚至出現黃疸，容易誤診為“肝炎”。少數甲亢患者會以長期頑固性腹瀉為主訴到醫院就診。

甲亢患者出現腹瀉的主要原因是甲亢患者分泌過多甲狀腺激素入血，而甲狀腺激素對胃腸道平滑肌可直接產生興奮作用，從而導致胃排空和腸蠕動加快，可以出現易饑、腸道營養吸收不良，表現為頑固性腹瀉或大便次數增加，但是患者很少發生腹痛，大便常規檢查也常為陰性，胃鏡、腸鏡檢查也無異常發現。另外，甲狀腺激素對肝臟也可有直接作用，導致肝大、肝功能異常、轉氨酶升高甚至黃疸。

因此，臨床醫生在遇到長期腹瀉或懷疑肝炎患者時，如果能排除消化道方面的病變，應考慮腹瀉是否由甲亢所引起。此時需要仔細詢問病史，看有無甲亢的其他表現如消瘦、易饑、多汗等，并進行甲狀腺的觸診和聽診，如果患者甲狀腺腫大，在甲狀腺的上極或下極可以聽到血管雜音，就需要高度懷疑甲亢的可能，應進一步進行甲狀腺功能等檢查以明確甲亢的有無。

誤診為心臟病

病例張女士今年50歲，平時身體一直不錯，最近3個月來常常感到心慌，張女士最近因裝修新居比較辛苦，因此張女士以為是過分勞累所致，所以張女士請了假在家休息。但是休息了10d，還是感到明顯心慌。于是張女士到醫院心內科就診，心內科王醫生給張女士做了心臟聽診，發現張女士心律失常，懷疑是心房纖顫，應進一步做心電圖檢查確診為心房纖顫。細心的王醫生發現張女士既往無心臟疾病病史，近期也沒有發熱、鼻塞等感冒癥狀，但是最近3個月來卻常常心情煩躁、手抖，大便次數也比以前增多，懷疑是甲亢引起的心房纖顫，因此進一步給張女士做了甲狀腺功能等檢查，最后確診為甲亢，于是張女士被轉入內分泌科進行治療。經一段時間抗甲狀腺藥物治療后，張女士心慌、手抖明顯緩解，復查心電圖發現心房纖顫也消失了，心律已經轉為正常的竇性心律。

分析 甲狀腺激素可以作用于機體的心血管系統。甲亢時過高的甲狀腺激素可以使心肌收縮力增加，同時也可以興奮心臟的交感神經系統使心肌的傳導速度加快，心跳加快，甚至產生心律失常，比較常見的是期前收縮、心房纖顫等。南于甲亢引起的心律失常與器質性心臟病引起的心律失常表現類型并無差別，因此臨床上常常容易誤診。老年甲亢患者易誤診為冠心病、肺心病等，而年輕甲亢患者易誤診為風濕性心臟病、心肌炎等。

雖然甲亢患者常有心血管系統的臨床表現，如心悸、胸悶、心動過速、收縮壓升高而舒張壓降低導致脈壓增大等，但并不一定是甲亢性心臟病。甲亢性心臟病指的是在甲亢的基礎上出現心律失常、心臟增大、心力衰竭、心絞痛或心肌梗死等一系列心臟病表現。需要注意的是，甲亢性心臟病的心力衰竭分為2種類型。一類是心動過速和心臟排出量增加導致的心力衰竭，此類心力衰竭并非心臟泵衰竭所致，而是由于心臟高排出量后失代償引起，因此稱為“高排出量型心力衰竭”，主要發生在年輕甲亢患者，對于此類患者可以使用β受體阻滯劑治療，而且，隨著甲亢的控制，心功能可以恢復正常。另一類是誘發和加重已有的或潛在的缺血性心臟病而發生的心力衰竭，此類心力衰竭是心臟泵衰竭，多發生在老年患者，對于此類患者除治療甲亢外，還需要積極治療原有的心臟疾病，另外β受體阻滯劑需要慎用，因為可能會加重心力衰竭。

需要警惕的是，甲亢引起的心臟病嚴重時會危及生命，甚至發生心肌梗死、猝死等。因此，對于有心臟病表現的患者，特別是近期出現癥狀而既往無心臟疾病病史的患者，一定要注意排除甲亢性心臟病的可能。另外，需要注意的是，雖然甲亢患者多數引起快速型心律失常，但是也有少部分甲亢患者，尤其是老年患者，也可能表現為緩慢型心律失常如房室傳導阻滯等，對于這類患者在甲亢治療前一定要常規檢查心電圖，否則使用β受體阻滯劑可能引起嚴重后果。大部分甲亢性心臟病患者在甲亢控制后，心臟病的癥狀會隨之消失，例如本病例中張女士甲亢控制后心房纖顫的消失。因此，積極治療甲亢是防治甲亢性心臟病的關鍵。但也有部分病程較長的甲亢患者，特別是本身合并器質性心臟病的患者，即使甲亢已經治愈或被控制，心臟病變仍可繼續存在，這也說明了甲亢性心臟病早期診斷、早期治療的重要性。

誤診為精神疾病

病例 年逾花甲的趙老師平時性格開朗、能說會道，退休后還報名上老年大學學習書法、繪畫，平素也參加不少養生活動?？山?年來，家人發現他變得沉默寡言、思睡懶動，有時甚至流露出厭世的念頭，更為嚴重的是食欲也比以前明顯減少，體重從原來的70kg下降到現在的55kg。趙老師有個高中同學李醫生是內分泌科主任醫師，因此趙老師的家人便找到了李主任，想托李主任找精神科醫生看看趙老師是否患了精神疾病。臨床經驗豐富的李主任見到老同學后，仔細詢問病史，并檢查了趙老師的甲狀腺，發現甲狀腺腫大，憑他的臨床經驗，高度懷疑老同學患了甲亢。于是進一步做了甲狀腺功能、甲狀腺抗體等檢查，化驗結果證實了他的判斷。李主任結合趙老師的臨床表現，確診他患的是淡漠型甲亢。經藥物治療一段時間后，趙老師也慢慢恢復了以前的開朗性格。

分析 淡漠型甲亢多見于老年患者，病因不明，可能是由于甲亢長期未得到治療，機體嚴重消耗所致，或是由于交感神經對甲狀腺激素不敏感以及兒茶酚胺耗竭有關。

淡漠型甲亢的臨床特點常有以下幾個方面：①起病較隱襲，老年患者多見；②甲亢的高代謝綜合征，如怕熱和眼征表現不明顯；③常突出表現為某一系統，特別是心血管系統和消化系統癥狀，如心律失常、厭食、消瘦等，但是心動過速比較少見；④甲狀腺腫大常不明顯，但甲狀腺結節發生率高；⑤全身癥狀較重，如消瘦甚至惡病質；⑥抑郁淡漠，有時甚至發生昏迷；⑦病情多嚴重，易發生甲亢危象。

由于淡漠型甲亢臨床表現不典型，因此在臨床中很容易被誤診為精神疾病、惡性腫瘤、冠心病等。因此，老年人不明原因的精神異常伴明顯消瘦、新發心房顫動時應考慮本病。

臨床上甲亢除可表現為表情淡漠、對周圍事物缺乏興趣、憂郁、精神活動遲鈍等精神興奮性降低的癥狀外，也有的患者表現為神經過度敏感、注意力不集中、急躁易怒、坐立不安，甚至出現狂躁、幻覺、妄想等精神興奮性增加或精神分裂癥樣癥狀。這些患者常被誤診為神經官能癥，甚至精神病等。也有少部分甲亢患者表現為抑制與興奮狀態交替出現，表現類似躁郁癥。

對于女性絕經期甲亢患者，有時會有一些精神癥狀如情緒不穩定、性格異常、失眠等，常容易被誤診為圍絕經期綜合征，因為甲亢的癥狀與女性的圍絕經期綜合征有著很多相似之處。

總之，對表現為精神癥狀的甲亢患者，臨床醫生一定要仔細尋找甲亢的其他潛在臨床表現如體重減輕、排便異常等，必要時進行FT₃、FT₄、TSH及甲狀腺抗體和甲狀腺攝碘率的檢查以明確是否合并甲亢。