廣西涂陽肺結核患者結核分枝桿菌分離株對氧氟沙星耐藥的監測結果分析

時宇花 羅丹 趙錦明 覃慧芳 李鵑

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廣西涂陽肺結核患者結核分枝桿菌分離株對氧氟沙星耐藥的監測結果分析

時宇花 羅丹 趙錦明 覃慧芳 李鵑

目的 了解廣西涂陽肺結核患者對氧氟沙星(Ofx)耐藥的情況，為結核病的防控及臨床用藥提供參考。方法 以廣西30個縣(市、區)耐藥監測點作為項目點，納入2012年4月至2013年3月登記治療的涂陽肺結核患者1794例。收集患者痰液標本，對患者的結核分枝桿菌臨床分離株進行6種抗結核藥物的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，分析MTB對Ofx耐藥患者的流行特征及其與其他抗結核藥物耐藥的相關性。采用描述性統計方法進行分析，連續性變量用均數和標準差描述，分類資料的組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。結果 本研究最終納入分析1611例，其中初治患者1229例，復治患者382例，結核分枝桿菌對Ofx的總耐藥率為2.67%(43/1611)，發生了10種耐藥形式。對Ofx單耐藥者占18.60%(8/43)，與其他抗結核藥物聯合耐藥者占81.40%(35/43)。復治肺結核患者對Ofx的耐藥率(8.12%,31/382)高于初治患者(0.98%，12/1229)(χ2=57.167，P=0.000)。對一線抗結核藥物耐藥的菌株中，對Ofx的耐藥率(13.62%，35/257)高于對一線抗結核藥物敏感的菌株(0.59%，8/1354)(χ2=141.116，P=0.000；OR=26.53，95%CI=12.15～57.93)；耐多藥菌株中，對Ofx的耐藥率(30.53%，29/95)高于非耐多藥菌株(0.92%，14/1516)(χ2=301.558，P=0.000；OR=47.14，95%CI=23.79～93.41)。結論 廣西涂陽肺結核患者臨床分離株對Ofx的耐藥率相對較低，但須警惕對一線抗結核藥物耐藥及耐多藥患者中的Ofx耐藥情況，臨床上應根據藥敏試驗結果制定有效的治療方案。

分枝桿菌，結核； 氧氟沙星； 結核, 抗多種藥物性； 廣西[壯族自治區]

耐藥結核病的嚴重流行給結核病控制帶來了嚴峻挑戰[1]。廣西壯族自治區是結核病疫情高流行地區，耐藥結核病形勢嚴峻。氧氟沙星(Ofx)作為二線抗結核藥物之一，目前已較廣泛應用于結核病的臨床治療，但結核分枝桿菌對Ofx耐藥的流行病學特征目前尚未了解。本研究旨在了解涂陽肺結核患者對Ofx耐藥的流行情況，為結核病的臨床治療用藥及防控提供科學參考。

對象和方法

一、監測對象

于2012年4月至2013年3月，選取在研究項目點結核病防治機構新登記的痰涂片抗酸桿菌陽性的初、復治肺結核患者。

二、研究方法

(一)樣本量計算及抽樣方法

1.樣本量計算：樣本量估算公式[2]：N=(n×上年度患者例數)/(n+上年度患者例數)，n=Z2[P(1-P)]/D2[P:估計的利福平耐藥率，按國家的平均水平估算(初治耐藥率利福平預期耐藥率6%；復治利福平預期耐藥率16%)；D：精確度，初治患者為2%，復治患者為4%；Z:可信度]按15%無應答率擴大樣本量，本研究總共需要納入初治涂陽患者1230例，復治涂陽患者660例。根據樣本量以及必須在1年內完成患者納入的項目設計要求，需選擇30個縣(區)作為項目點，則每個項目點在監測期間應納入的患者例數為：樣本量÷30。故每個監測點需納入初治涂陽患者41例，復治涂陽患者22例。

2.抽樣方法：采用人口比例整群抽樣方法，先按各市人口所占比例算出各市應抽取的項目點數，然后在各市內采用單純隨機抽樣法(隨機數字表法)抽出所需的項目點(以縣為單位)。

(二)流行病學資料收集

采用統一設計的調查表，結合患者病案記錄、結核病信息系統數據庫，以及電話隨訪等方式獲得患者的流行病學信息，主要包括患者的一般情況、疾病史、用藥史、結核病治療史等。

(三)實驗方法

1. 痰涂片鏡檢和結核分枝桿菌培養：痰涂片鏡檢采用萋-尼染色法，對痰涂片抗酸桿菌陽性的痰標本選取2份涂片結果陽性級別高的標本進行培養，培養方法采用傳統改良羅氏(L-J)培養。操作嚴格按照《結核病診斷實驗室檢驗規程》進行[3]。

2. 藥物敏感性試驗: 藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)采用世界衛生組織(WHO)推薦的比例法。檢測菌株對一線抗結核藥物利福平(R)、異煙肼(H)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(Sm)及二線抗結核藥物氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)的藥物敏感性。在培養基上6種藥物的最終濃度依次分別為40、0.2、2、4、2、30 mg/L。含藥培養基菌落數/無藥培養基菌落數≥l%為耐藥。

(四)耐藥定義

耐藥(DR)為結核病患者感染的結核分枝桿菌體外實驗被證實至少對上述6種抗結核藥物中的一種耐藥。耐多藥 (MDR)指結核病患者感染的菌株體外實驗被證實至少同時對H和R耐藥。多耐藥 (PDR)指結核病患者感染的菌株體外實驗被證實對2種或2種以上抗結核藥物耐藥，但不同時對H和R耐藥。

三、統計學分析

采用EpiData 3.1軟件建立數據庫對資料進行雙次錄入及一致性檢驗。應用SPSS 19.0統計學分析軟件進行數據整理及統計分析，連續性變量用均數和標準差描述。分類資料的組間比較采用卡方檢驗，所有檢驗均為雙側概率檢驗，檢驗水準α=0.05。

結 果

一、基本情況

本研究共納入涂陽肺結核患者1794例，其中初治患者1324例，復治患者470例。經痰培養獲得陽性菌株1644株，其中從初治患者分離1250株，復治患者分離394株；150例因培養陰性或污染未收集到菌株。在1644株菌株中，有31株為非結核分枝桿菌，有2株菌株患者調查表信息不完整，故33株未列入分析；最終納入分析的1611株結核分枝桿菌中，1229株(76.29%)來自初治患者，382株(23.71%)來自復治患者。1611例肺結核患者中，男1250例(77.59%)，女361例(22.41%)。年齡12～92歲，平均年齡(47.00±18.10)歲。民族以漢族居多，為1000例(62.07%)；其次是壯族，562例(34.89%)；其他民族(包括苗族、侗族、仫佬族等)49例(3.04%)。職業以農民為主，占74.24%(1196/1611)。

二、結核分枝桿菌對Ofx的耐藥譜

結核分枝桿菌對Ofx的總耐藥率為2.67%(43/1611)。共有10種類型的耐藥形式，其中對Ofx單耐藥8株，占對Ofx耐藥菌株的18.60%(8/43)；對Ofx與其他抗結核藥物聯合耐藥35株，占81.40%(35/43)；“H+R+Sm+E+Ofx”這種聯合耐多藥形式占32.56%(14/43)。初治、復治涂陽肺結核患者對Ofx的耐藥譜見表1。

三、對Ofx耐藥的肺結核患者分布特征

對Ofx耐藥者在不同性別、年齡、職業、民族、居住地及不同類型肺結核患者中的分布情況見表2。復治肺結核患者對Ofx的耐藥率高于初治患者(χ2=57.167，P=0.000)。

四、對Ofx耐藥與其他抗結核藥物耐藥的相關性

對Ofx的耐藥率在對一線藥物耐藥患者和對一線藥物敏感患者中分別為13.62%和0.59%，對一線藥物耐藥患者中對Ofx的耐藥率高于對一線藥物敏感患者(χ2=141.116,P=0.000)。對Ofx的耐藥率在耐多藥患者和非耐多藥患者中分別為30.53%和0.92%，耐多藥患者中對Ofx的耐藥率高于非耐多藥患者(χ2=301.558,P=0.000)(表3)。

表1 不同耐藥譜在初治與復治涂陽肺結核患者中的分布

續表2

注a: 包括企業職工、商業服務人員、醫療衛生人員、教育工作者、國家機關及事業單位工作人員、交通運輸業人員、離退休人員、待業或下崗人員、學生等;b:包括苗族、侗族、仫佬族等少數民族

表3 不同耐藥類型結核分枝桿菌對Ofx耐藥的情況分析

討 論

我國自1992年開始實施現代結核病控制策略(DOTS)，DOTS的實施促進了結核病患者的發現和管理，然而，由于部分患者沒有獲得合理的結核病治療及既往人群中較高的結核病耐藥等原因，耐藥結核病問題成為結核病控制工作面臨的嚴峻挑戰之一。廣西是肺結核疫情高發地區，近年來結核病疫情一直位居全國31個省的前5位，具有高流行、高死亡的特點，耐藥結核病形勢十分嚴峻[4]。隨著二線抗結核藥物被越來越多地應用于結核病的治療，以及作為抗生素在人群中的普遍暴露，隨之產生了日益突出的結核病患者對二線抗結核藥物的耐藥問題。

二線抗結核藥物包括氟喹諾酮類藥物(主要有氧氟沙星和莫替沙星等)、氨基糖甙類藥物(阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素)、多肽類藥物(環絲氨酸)、硫代乙酸胺類藥物(乙硫異煙胺或丙硫異煙胺)、對氨基水楊酸類藥物，以及利福平衍生物等。氟喹諾酮類藥物具有良好的抗結核活性，是二線抗結核藥物中的核心藥物，也是目前治療MDR-TB的核心藥物[5]。氟喹諾酮類藥物對結核病的臨床價值己經被肯定，一旦MDR-TB菌株對氟喹諾酮耐藥，將嚴重影響MDR-TB的預后。近年來，隨著研究的深入和增多，發現對氟喹諾酮類藥物的耐藥患者呈上升趨勢[4-9]。本研究旨在了解肺結核患者對Ofx耐藥的流行病學特征，為結核病的防控及臨床用藥提供參考依據。

本研究結果顯示，結核分枝桿菌對Ofx的耐藥率為2.67%，耐藥水平與Devasia、王繼江、譚耀駒等的研究結果[7,10-11]相當，提示Ofx仍具有良好的臨床抗結核應用價值。經分析，廣西不同性別、年齡、職業、民族和居住地的人群中，對Ofx的耐藥率差異無統計學意義，考慮可能與人群普遍的Ofx暴露有關，因為，Ofx作為一種廣譜抗生素，被臨床廣泛應用于治療呼吸系統、泌尿系統、腹腔臟器和皮膚軟組織的感染，是臨床上使用頻率位于前列的抗生素之一[12-14]。因此，本研究認為人群普遍的Ofx暴露，是導致耐藥率在不同特征患者中分布無差異的原因。本研究還發現，Ofx在復治肺結核患者中的耐藥率高于初治患者，說明對Ofx的耐藥與初治患者不規范治療和用藥有關，在基層臨床對初治肺結核患者的治療中，不排除濫用氧氟沙星等二線抗結核藥物情況的存在，因此，規范國家標準化療方案中一線藥物的使用、重視并加強二線抗結核藥物的規范合理使用，同時在臨床中提高復治肺結核患者藥敏檢測頻次，根據藥敏試驗結果制定合理的化療方案將有利于提高復治患者的療效、減少耐藥結核病的發生，對結核病控制的實施具有長遠意義。

從MTB對Ofx的耐藥譜顯示，Ofx單耐藥比率僅占18.60%，而81.40%對Ofx耐藥的同時還對其他抗結核藥物耐藥。因此，應對Ofx的耐藥機制及其與其他抗結核藥物聯合耐藥的機制進行進一步探討。本研究在對Ofx耐藥與其他抗結核藥物耐藥的相關性分析中發現，對一線藥物耐藥菌株中產生Ofx耐藥的風險是對一線藥物敏感菌株中產生Ofx耐藥風險的26倍。因此，盡管對Ofx的耐藥率較低，但其耐藥與否與一線抗結核藥物是否耐藥存在一定關聯，對Ofx耐藥的菌株，很大程度上同時對一線抗結核藥物耐藥，該結果與既往相關研究結果一致[15-17]。在耐多藥患者中更應警惕對Ofx的耐藥，根據本研究結果，耐多藥患者中產生Ofx耐藥的風險是非耐多藥患者產生Ofx耐藥風險的47倍。因此，臨床上，對于一線藥物耐藥的患者，尤其是耐多藥患者，在制定臨床抗結核治療用藥方案時應注意與其他抗結核藥物耐藥的相關性問題，根據藥敏試驗結果，制定有效的藥物治療方案。

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(本文編輯：范永德)

Analysis of ofloxacin resistance inM.tuberculosisisolates from smear-positive pulmonary tuberculosis cases in Guangxi Zhuang Autonomous Region

SHIYu-hua*,LUODan,ZHAOJin-ming,QINHui-fang,LIJuan.

*GuangxiInstituteofOccupationalDiseasePreventionandControl;GuangxiCenterforDiseasePreventionandControl,Nanning530028,China

LUODan，Email:luodan.2005@163.com

Objective To analyze the epidemic characteristics of ofloxacin (Ofx) drug-resistant tuberculosis (TB) among smear-positive pulmonary tuberculosis patients in Guangxi Zhuang Autonomous Region, in order to provide a reference for TB control and medication. Methods A total of 1794 smear-positive pulmonary TB patients registered in drug-resistance monitoring sites in 30 counties of Guangxi were sampled. Sputum specimens were collected and drug sensitivity tests for six anti-tuberculosis drugs were performed. Characteristics of the Ofx resistance epidemic among TB patients, and correlation of Ofx resistance with resistance to other anti-tuberculosis drugs were analyzed. Data was analyzed by descriptive statistical methods, andP<0.05 was considered to be statistically significant. Results A total of 1611 cases were included in the study, including 1229 new cases and 382 retreatment cases. The rate of Ofx-resistance was 2.67% (43/1611), and 10 types of Ofx-resistance were detected. The proportion of Ofx mono-resistance was 18.60% (8/43), while the proportion of Ofx resistance in combination with resistance to other drugs was 81.40% (35/43). The Ofx-resistance rate among retreated TB patients (8.12%, 31/382) was higher than that in new TB patients (0.98%, 12/1229) (χ2=57.167,P=0.000). The rate of Ofx resistance in First-line drug-resistant strains (13.62%, 35/257) was higher than in sensitive strains (0.59%, 8/1354) (χ2=141.116,P=0.000,OR(95%CI)=26.53(12.15-57.93)), The rate of Ofx resistance in Multi-drug resistant (MDR) strains (30.53%, 29/95) was higher than in non-MDR strains (0.92%, 14/1516) (χ2=301.558,P=0.000,OR(95%CI)=47.14 (23.79-93.41)). Conclusion The rate of Ofx-resistance was relatively low among smear-positive pulmonary tuberculosis cases in Guangxi, but attention should be paid to first-line drug-resistance and Ofx-resistance among MDR cases in clinical treatment and TB control.

Mycobacteriumtuberculosis; Ofloxacin; Tuberculosis, multidrug-resistance; Guangxi [Zhuang autonomous region]

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.09.006

廣西自然科學基金(2013GXNSFBA019198)；廣西衛生廳自籌經費科研課題(Z2015446)

530028 南寧，廣西職業病防治研究院核與輻射防護研究所(時宇花)；廣西疾病預防控制中心結核病預防控制所(羅丹、趙錦明、覃慧芳、李鵑)

羅丹, Email:luodan.2005@163.com

2016-07-11)