重視與規(guī)范學校結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置

路希維 王毳 陸偉

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重視與規(guī)范學校結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置

路希維 王毳 陸偉

結(jié)核病暴發(fā)是我國校園面臨的嚴峻公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，建立科學的結(jié)核病暴發(fā)疫情處置流程和防治對策是做好學校結(jié)核病防治工作的重要保障。筆者綜合國內(nèi)外文獻，對結(jié)核病暴發(fā)疫情的定義、分類、分級響應(yīng)、調(diào)查處置流程及預(yù)防進行系統(tǒng)歸納和整理，明確了結(jié)核病暴發(fā)疫情調(diào)查的目的、方法和內(nèi)容，并結(jié)合我國學校結(jié)核病流行特點和當前面對的挑戰(zhàn)對結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置流程進行補充和完善，重點介紹了患者管理、接觸者暴露分級與干預(yù)、提高潛伏感染者依從性，以及應(yīng)對輿情危機等方面的新理念和新策略。

結(jié)核； 疾病暴發(fā)流行； 傳染病控制

結(jié)核病暴發(fā)是我國學校面臨的嚴峻公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。與接觸者篩查不同，結(jié)核病暴發(fā)需要調(diào)動更多的公共衛(wèi)生資源，且需要教育部門和衛(wèi)生部門建立更為緊密的團隊協(xié)作和溝通[1]。目前，我國對于結(jié)核病暴發(fā)的定義與界定標準尚不明確，迄今為止尚未出臺可供借鑒的結(jié)核病暴發(fā)處置指南。2012年，我國衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合下發(fā)的《學校結(jié)核病控制工作規(guī)范(試行)》[2]，對結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行了定義。但是，結(jié)核病暴發(fā)與結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件在概念和內(nèi)涵上有所不同[3]。針對結(jié)核病暴發(fā)建立規(guī)范的處置流程和工作規(guī)范是遏制學校結(jié)核病流行、降低結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害的主要措施。

一、結(jié)核病暴發(fā)疫情定義及分類

(一)結(jié)核病暴發(fā)疫情的定義

1.結(jié)核病暴發(fā)：是指在特定時間、地點和人群出現(xiàn)了多個具有流行病學關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者，致使一個集團內(nèi)結(jié)核病發(fā)病患者數(shù)量超過預(yù)期[3]。美國疾病預(yù)防控制中心將暴發(fā)定義為2年時間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上有流行病學關(guān)聯(lián)的患者[4]。研究表明，機體感染結(jié)核分枝桿菌后的前2年具有較高的發(fā)病率，以第1年發(fā)病率最高[5]。鑒于我國為結(jié)核病高流行國家，且結(jié)核分枝桿菌分子流行病學研究處于起步階段，尚無法對較長時間間隔的患者進行精準的流行病學關(guān)聯(lián)性調(diào)查，故筆者建議結(jié)核病暴發(fā)的界定為聚集患者達到3例及以上，核定觀察時間設(shè)定為1年。

2.結(jié)核病聚集：是指特定人群、時間和空間上發(fā)生的結(jié)核病患者聚集，患者數(shù)可超過或不超過預(yù)期。患者聚集必須通過流行病學調(diào)查進一步明確其關(guān)聯(lián)性，因此，聚集性結(jié)核病患者往往作為現(xiàn)場流行病學調(diào)查前對疫情的暫時性描述，不能作為最終的事件描述[5-6]。

(二)結(jié)核病暴發(fā)疫情的分類

根據(jù)傳播關(guān)系，可分為同源暴發(fā)和混合型傳播。(1)同源暴發(fā)：指某易感人群中的成員同時暴露于共同傳染源而引起的暴發(fā)，多指新近發(fā)生的結(jié)核病暴發(fā)，一般傳染源相對明確。(2)混合型傳播：是指先發(fā)生同源暴發(fā)，而后通過人-人傳播繼續(xù)流行。結(jié)核病暴發(fā)早期多為同源暴發(fā)，如發(fā)現(xiàn)不及時，續(xù)發(fā)患者可作為二代傳染源繼續(xù)感染密切接觸者，并產(chǎn)生新的續(xù)發(fā)(二代)患者。混合型暴發(fā)傳染源判斷較為困難。

根據(jù)續(xù)發(fā)患者的類型，可分為原發(fā)性肺結(jié)核暴發(fā)和繼發(fā)性肺結(jié)核暴發(fā)。(1)原發(fā)性肺結(jié)核暴發(fā)：多發(fā)生于未接種卡介苗，且未獲得自然免疫的學生群體。發(fā)病類型以胸內(nèi)淋巴結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核、原發(fā)綜合征和結(jié)核性胸膜炎為主，病情較重且并發(fā)癥較多，此種類型雖然少見，但需要引起足夠重視。(2)繼發(fā)性肺結(jié)核暴發(fā)：多發(fā)生于接種卡介苗群體或獲得自然免疫的群體，主要以繼發(fā)性肺結(jié)核為主。胸膜炎患者的出現(xiàn)往往提示為結(jié)核分枝桿菌新近感染。如出現(xiàn)較多胸膜炎患者則代表結(jié)核病暴發(fā)處于嚴重的級別，其可作為結(jié)核病暴發(fā)的獨立預(yù)測因素[7]。

二、結(jié)核病暴發(fā)疫情的分級與響應(yīng)

結(jié)核病暴發(fā)疫情按照嚴重程度、波及范圍和可控性等因素可分為3級，即：Ⅰ級(嚴重)、Ⅱ級(較嚴重)、Ⅲ級(一般)。

1.結(jié)核病暴發(fā)Ⅰ級(嚴重)：指一所學校在同一學期內(nèi)出現(xiàn)10例及以上有流行病學關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者，或出現(xiàn)因結(jié)核病死亡的患者。本級特指結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。

2.結(jié)核病暴發(fā)Ⅱ級(較嚴重)：指結(jié)核病暴發(fā)未達到突發(fā)公共衛(wèi)生事件標準，但一所學校同一學期內(nèi)出現(xiàn)3～9例具有流行病學關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者。

3.結(jié)核病暴發(fā)Ⅲ級(一般)：指未達到較嚴重結(jié)核病暴發(fā)標準，但在同一學校，一年內(nèi)(連續(xù)2個學期)累計出現(xiàn)3～4例(每個學期最多2例)具有流行病學關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者。

針對結(jié)核病暴發(fā)等級建立分級響應(yīng)是實現(xiàn)關(guān)口前移、防止嚴重暴發(fā)事件發(fā)生(即結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件)的核心對策。各地區(qū)應(yīng)建立學校結(jié)核病暴發(fā)疫情的衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案，明確疫情報告、疫情發(fā)布和疫情處置權(quán)限。一般情況下，結(jié)核病暴發(fā)Ⅰ級需按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》[8]由省、自治區(qū)和直轄市的結(jié)核病防治機構(gòu)負責指導(dǎo)事件的處理；結(jié)核病暴發(fā)Ⅱ級需在市級結(jié)核病防治機構(gòu)指導(dǎo)下完成疫情處理；結(jié)核病暴發(fā)Ⅲ級應(yīng)由屬地(縣區(qū)級)結(jié)核病防治機構(gòu)負責處置疫情。當結(jié)核病暴發(fā)疫情發(fā)生輿情危機時，則需提高響應(yīng)級別，并與教育部門積極應(yīng)對，妥善處理社會各方關(guān)切。

三、結(jié)核病暴發(fā)疫情的調(diào)查處置流程

各地區(qū)衛(wèi)生行政主管部門與教育主管部門應(yīng)分別制定本地區(qū)的《學校結(jié)核病暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案》，發(fā)揮協(xié)調(diào)和監(jiān)督職能，確保結(jié)核病暴發(fā)處置的各項措施得到快速推進。結(jié)核病暴發(fā)應(yīng)急團隊成員應(yīng)由疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病防治機構(gòu)和結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生或流行病、臨床診療、影像學、實驗室檢測、健康教育等方面的專家，以及從事信息調(diào)查和收集的衛(wèi)生工作人員組成。由該團隊具體負責患者的診斷與治療、風險因素調(diào)查、接觸者篩查、疫情分析與判斷，并制定具體的干預(yù)措施等。結(jié)核病暴發(fā)應(yīng)急團隊應(yīng)與發(fā)生暴發(fā)疫情的學校建立聯(lián)防聯(lián)動的工作機制，在學校的緊密配合下完成各項疫情處置工作。

(一)現(xiàn)場前調(diào)查

1.患者核定及疫情確認：當在特定時間、空間和人群出現(xiàn)聚集性發(fā)病，需首先要做好結(jié)核病暴發(fā)的確認工作。對患者的診斷需盡可能獲得痰涂片、培養(yǎng)及結(jié)核分枝桿菌DNA檢測的證據(jù)。對診斷不明確者，可進一步行CT和支氣管鏡檢查。有時在疑似結(jié)核病暴發(fā)患者中可能混雜有其他肺部疾病，為防止過診和誤診，建議將患者分為確診患者和疑似診斷患者。公共衛(wèi)生專家應(yīng)著手進行流行病學關(guān)聯(lián)性調(diào)查，以確認暴發(fā)疫情的存在與否。雖然結(jié)核分枝桿菌分子流行病學檢測技術(shù)在結(jié)核病暴發(fā)傳播鏈調(diào)查工作中具有重要意義，但聚集患者經(jīng)常因痰菌陰性，致使從實驗室角度對菌陰患者的分子流行病學溯源工作無法完成。此時仍然要通過疾病的三間分布分析確認患者發(fā)病是否屬于結(jié)核病暴發(fā)。一般來說，具有流行病學關(guān)聯(lián)性需同時滿足以下條件：(1)達到結(jié)核病暴發(fā)的發(fā)病數(shù)量標準。(2)患者在較短時間內(nèi)(1年內(nèi))連續(xù)出現(xiàn)。(3)發(fā)生于特定的群體和空間(如同班級、同寢室或同樓層等)，具有相對明確的接觸關(guān)系。(4)結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)檢測提示存在集團感染的可能。以上情況往往表明患者間可能具有流行病學關(guān)聯(lián)性。

在新生入學結(jié)核病健康體檢時偶爾會發(fā)現(xiàn)輸入性患者的偶然聚集，可通過詢問病史排除流行病學關(guān)聯(lián)的可能性。需要引起注意的是，在校園中流行性感冒或支原體肺炎也可聚集性發(fā)病[9]；特別是支原體肺炎，其在胸部X線攝片檢查時易與肺結(jié)核相混淆，可通過詢問患者病史和短期臨床觀察，必要時采取現(xiàn)場調(diào)查，來排除結(jié)核病暴發(fā)的可能性。

2.個案調(diào)查及分析：該步驟的重點目標為初步評估疫情蔓延范圍，初步確定傳染源，為制定現(xiàn)場調(diào)查的目標和范圍提供依據(jù)。對患者進行列表分析，完善其基本信息，如年齡、性別、年級、班級、宿舍、寢室等；完善臨床信息，如發(fā)生癥狀的時間、痰菌狀況、病變嚴重程度及診斷類型等。返原籍治療的患者需盡快完成基本信息的采集，避免因信息不全影響疫情的分析和判斷。在此基礎(chǔ)上，一是要初步確定結(jié)核病暴發(fā)的疫源地。一般宿舍內(nèi)暴發(fā)多表現(xiàn)為同性別分布和同宿舍樓層(或同寢室)分布特點。教室內(nèi)暴發(fā)一般表現(xiàn)為男女同患。值得關(guān)注的是寄宿制學校的宿舍樓內(nèi)暴發(fā)更為多見，而且可通過教室傳染異性，并向其宿舍樓擴散。以疫源地為中心指定篩查范圍，可大大提高接觸者篩查效率。二是要通過對患者的分布特征、癥狀(如咳嗽、咯痰)持續(xù)時間、痰涂片陽性、肺內(nèi)空洞或病變的嚴重程度進行分析，初步確定傳染源并評價其傳播強度。需要注意的是結(jié)核病暴發(fā)并非都是由涂陽患者所引發(fā)。痰涂片陰性患者往往起病隱匿，癥狀不典型，經(jīng)常造成延誤發(fā)現(xiàn)，也是引起結(jié)核病暴發(fā)的一個不可忽視的因素[10]。現(xiàn)場前對結(jié)核病暴發(fā)的判斷往往是假設(shè)性判斷，現(xiàn)場調(diào)查完成后，需結(jié)合更為全面的信息和數(shù)據(jù)對假設(shè)判斷進行不斷修訂和完善。

3.現(xiàn)場調(diào)查的準備工作：現(xiàn)場前準備包括人員和物資準備。在結(jié)核病暴發(fā)后，衛(wèi)生人員對接觸者TST的判斷誤差可能會受到主觀影響，在進入現(xiàn)場前均需進行培訓并做好質(zhì)量控制工作。做好現(xiàn)場調(diào)查的時間和人員安排、PPD試劑、胸部X線攝片團檢車及電源、接觸者調(diào)查信息登記表等各項準備工作。同時制定對檢出疑似患者的管理流程。總之，周密的計劃是確保篩查質(zhì)量的關(guān)鍵。

(二)現(xiàn)場調(diào)查

現(xiàn)場調(diào)查工作目標是盡可能發(fā)現(xiàn)續(xù)發(fā)患者，評估感染范圍，通過三間分布分析，全面掌握結(jié)核病暴發(fā)的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，為制定科學的疫情處置措施提供依據(jù)。

1.接觸者調(diào)查：(1)接觸者范圍確定。結(jié)核病暴發(fā)后，為提高工作效率，建議將初次調(diào)查范圍適當擴大。建議以疫源地為中心，將篩查范圍擴大到同年級或同專業(yè)的全部師生[11]。尤其對于寄宿制學校，還要考慮將與患者同樓層居住的學生同時進行篩查。通常情況下，結(jié)核病暴發(fā)涉及的工勤人員應(yīng)被納入接觸者篩查。由于教師和工勤人員的活動區(qū)域不同，如在這些人群中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，則應(yīng)重新調(diào)整篩查范圍。對一些難以鎖定傳染源的結(jié)核病暴發(fā)事件，要開展對樓宇內(nèi)的工勤人員調(diào)查，往往會有意外發(fā)現(xiàn)。如在結(jié)核病暴發(fā)同期，學校的非關(guān)聯(lián)群體散發(fā)患者增多，則提示結(jié)核病暴發(fā)疫情可能出現(xiàn)了蔓延，需按照散發(fā)患者的接觸者篩查原則多點篩查同時進行。篩查工作的終止目標：未再篩查出續(xù)發(fā)結(jié)核病患者；空間分布最遠的亞單元(班級)的人群TST強陽性者的分布接近正常。(2)續(xù)發(fā)患者調(diào)查。通過接觸者篩查盡可能發(fā)現(xiàn)新續(xù)發(fā)患者不但是疫情調(diào)查的需要，也是控制結(jié)核病流行的重要環(huán)節(jié)。胸部X線攝片檢查是發(fā)現(xiàn)患者的重要手段。密切接觸者的胸部X線攝片受檢率應(yīng)達到100%。由于胸部透視對受檢者的輻射劑量較大，影像資料無法保存，以及判讀誤差大等原因，不推薦用于結(jié)核病暴發(fā)疫情調(diào)查。胸部X線攝片檢查是結(jié)核病篩查的常用方法，但其仍然存在一定的不足。研究表明，15%被證實為肺結(jié)核的患者其胸部X線攝片檢查結(jié)果為正常[12]；胸部X線攝片檢查對微小病變的漏診可導(dǎo)致篩查后不久即出現(xiàn)續(xù)發(fā)患者[13]。為降低漏診率，應(yīng)組織影像學專家進行集中的閱片和會診，以盡可能發(fā)現(xiàn)疑似患者。研究表明，CT或高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)掃描具有較高的空間和密度分辨率，可明顯提高結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率[14]，降低對潛在發(fā)病患者因采取不當?shù)念A(yù)防性治療而導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生的概率[13]。由于成本較高，輻射劑量較大，筆者不推薦將CT掃描檢查作為結(jié)核病暴發(fā)的篩查技術(shù)使用。只有當胸部X線攝片檢查難以明確診斷時，CT掃描檢查尤其是低劑量螺旋CT掃描檢查可作為篩查技術(shù)的補充。對于無結(jié)核病癥狀，胸部X線攝片檢查陰性但肺部CT掃描檢出微結(jié)節(jié)的患者，如不能排除結(jié)核病，則可以確定為亞臨床感染[15]，并建議對其采取正規(guī)的抗結(jié)核治療。通常情況下，在結(jié)核病暴發(fā)后的3～6個月應(yīng)再進行一次胸部X線攝片復(fù)查。(3)潛伏感染者調(diào)查：TST在結(jié)核分枝桿菌集團感染的評價方面具有重要價值，密切接觸者TST的受檢率應(yīng)達到95%以上。其意義在于：①評價集團感染的程度和波及范圍。②協(xié)助進行傳染源調(diào)查。通過計算受試群體亞單元(如班級、相鄰寢室等)的TST強陽性率，制作其陽性率空間分布圖，可幫助判斷傳染源所在的區(qū)域。③通過TST將高暴露群體區(qū)分出來，以達到重點干預(yù)的目的。TST在評價個體感染方面也存在一定局限性。其難以區(qū)分卡介苗接種、非結(jié)核分枝桿菌感染，更無法區(qū)分既往感染與新近感染。由于TST具有6～8周的陽轉(zhuǎn)窗口期[16]，故試驗陰性的感染者需要進行重新檢測，這些不足降低了其應(yīng)用于評價個體感染情況的價值。γ-干擾素釋放試驗在潛伏感染評價中特異度較高，可用于甄別結(jié)核病暴發(fā)疫情中的新近感染者，而且目標范圍大大低于TST[17]。盡管如此，γ-干擾素釋放試驗在結(jié)核病發(fā)病預(yù)測方面與TST相同，仍存在局限性。因此，在充分考慮“成本-效益”因素后，目前仍推薦使用TST篩查潛伏感染者。

2.關(guān)聯(lián)因素調(diào)查：(1)發(fā)現(xiàn)延誤調(diào)查。傳染期一般是指患者出現(xiàn)癥狀到開始正規(guī)抗結(jié)核治療2周[18]。在結(jié)核病疫情報告和隔離制度實行較好的地區(qū)，傳染期應(yīng)統(tǒng)計到隔離期。一般傳染期超過3個月則定義為傳染期延長[18]。傳染期延長是發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)疫情的直接原因。結(jié)核病患者從癥狀出現(xiàn)到隔離治療的整個過程可能會出現(xiàn)醫(yī)源性延誤和患源性延誤。其中，醫(yī)源性延誤包括診斷延誤、報告延誤及現(xiàn)場調(diào)查延誤。通過調(diào)查患者的就診過程，對醫(yī)療機構(gòu)(包括校醫(yī)院、基本公共衛(wèi)生機構(gòu)、綜合醫(yī)療機構(gòu)、結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu))的延誤發(fā)現(xiàn)和延誤處置情況可作出評估。患源性延誤主要為因結(jié)核病癥狀隱匿或不典型而未引起患者足夠重視，導(dǎo)致就診延誤。另外，患病學生故意隱瞞病情繼續(xù)逗留校園，也是造成結(jié)核病暴發(fā)的隱患。(2)環(huán)境衛(wèi)生和通風條件調(diào)查。傳染源所居住環(huán)境的通風狀況差和居住空間擁擠，增加了疾病暴發(fā)的風險[19]。通風包括季節(jié)通風、日常通風和樓宇結(jié)構(gòu)性通風等3個方面。在冬季，各室內(nèi)場所一般門窗緊閉，通風條件差，一旦出現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病患者，極易造成集團感染，這可能是春季易發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)疫情的主要原因之一。另外，樓宇的通風設(shè)計不合理、宿舍走廊過長、通風口被遮蔽等均可導(dǎo)致室內(nèi)外空氣交換量低，也容易導(dǎo)致疫情在樓宇內(nèi)擴散和蔓延。使用風量計對房間或走廊進行測量、評價通風狀況，也可對教室或?qū)嬍疫M行CO2濃度檢測，對通風條件進行間接評價。(3)首發(fā)患者接觸者篩查不足的調(diào)查。不完善的接觸者調(diào)查增加了暴發(fā)的風險，是導(dǎo)致結(jié)核病暴發(fā)的管理性因素[18]。應(yīng)重點調(diào)查首發(fā)患者的接觸者篩查工作流程、接觸者篩查反應(yīng)時間、接觸者篩查范圍、篩查完成率、潛伏感染者干預(yù)力度，以及隨訪計劃等，找出不足。(4)學校結(jié)核病常規(guī)防控措施落實情況調(diào)查。主要包括學校新生入學體檢制度和結(jié)核病接觸者篩查制度落實、教職員工及工勤人員健康體檢制度落實、患病師生的休復(fù)學制度落實，以及結(jié)核病健康教育普及等情況。另外，需調(diào)查學校衛(wèi)生機構(gòu)(或部門)的衛(wèi)生人員編制及醫(yī)療設(shè)備的配置情況，對薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)提出指導(dǎo)性意見和建議。

3.現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)的分析與研判：患者信息和接觸者調(diào)查信息應(yīng)使用相關(guān)統(tǒng)計學軟件進行登記和分析，并在此基礎(chǔ)上對疫情進行流行病學三間分布的科學描述。通過繪制時間-發(fā)病曲線、空間分布圖、患者傳染期分布圖、以及密切接觸人群的各班級的PPD陽性率分布，對疫情的發(fā)生、發(fā)展進行研判，為下一步疫情處置提供依據(jù)。(1)人群分布：人群分布包括患者分布和接觸者暴露強度分布。通過對患者分布特征進行分析可幫助識別傳播關(guān)系及疫情蔓延程度，并在此基礎(chǔ)上對接觸者的感染程度進行評價。研究表明：高暴露人群的發(fā)病風險會升高，對于沒有續(xù)發(fā)患者的相鄰班級，即使TST強陽性率較高，其發(fā)病的風險較高暴露班級也是較低的[20]。因此，通過對接觸者進行科學的暴露分級，可抓住重點，提高疫情處置效率。暴露等級大致可分為3級：①Ⅰ級(高暴露)。是指與傳染源在同一教室或同一(相鄰)宿舍共同學習和生活，有較為密切的接觸關(guān)系。②Ⅱ級(中度暴露)。不屬于Ⅰ級(高暴露)接觸者，但與傳染源或續(xù)發(fā)患者在同一教學樓層或宿舍樓層(不相鄰)共同學習和生活。③Ⅲ級(低度暴露)。不屬于Ⅰ級和Ⅱ級的接觸者，是指與傳染源或續(xù)發(fā)患者在同一宿舍樓或教學樓居住和學習的Ⅰ級和Ⅱ級以外的人群。接觸者TST篩查完成后，分別計算每個班級或相鄰寢室人群的TST強陽性率，對暴露分級做出調(diào)整和完善。(2)時間分布。根據(jù)患者發(fā)病的時間分布圖可以判斷該起疫情是否為同源暴發(fā)、混合性傳播，同時可對疫情的發(fā)生、發(fā)展和可控性做出判斷。(3)空間分布。制作結(jié)核病患者的空間分布圖。空間分布圖中樓層的寢室分布、寢室門窗、樓宇走廊通風，樓梯口位置均應(yīng)進行標記。同時患者的寢室分布也要進行明確標記，以掌握疫情的空間分布特點并找出導(dǎo)致疫情蔓延的空間因素。

綜上所述，通過結(jié)核病患者調(diào)查、接觸者篩查、關(guān)聯(lián)因素調(diào)查，以及對疫情的三間分布進行描述和分析，可對結(jié)核病暴發(fā)疫情的產(chǎn)生原因、蔓延程度和薄弱環(huán)節(jié)進行研判，圍繞重點人群展開干預(yù)，達到快速遏制疫情的目的。

(三)現(xiàn)場處置

1.結(jié)核病患者的處置：(1)隔離與治療。通常情況下，管理患者的工作在進入現(xiàn)場前既已經(jīng)開始。患者的隔離治療包括住院治療、門診治療和設(shè)置臨時隔離點等方式。對于嚴重的結(jié)核病暴發(fā)疫情，需采取以上措施相結(jié)合的隔離治療方式。住院治療可對結(jié)核性胸膜炎和病情較重的肺結(jié)核患者提供更為全面的醫(yī)學看護。對于住院待診的疑似患者，為防止交叉感染，需要單獨設(shè)立留觀區(qū)。臨時隔離點適用于對接觸者篩查中發(fā)現(xiàn)的輕癥或微病變者進行短期隔離，可以在校醫(yī)室或在其他區(qū)域設(shè)定獨立區(qū)域作為臨時隔離點。對于一些病變輕微的無癥狀者，如考慮為結(jié)核分枝桿菌感染所致，則應(yīng)對其進行抗結(jié)核治療至少2周后，經(jīng)再次檢查痰菌陰性后，方可解除隔離。這類學生應(yīng)在校繼續(xù)完成6個月的抗結(jié)核治療。對于確診的活動性肺結(jié)核患者需落實休學管理，并按照《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范》要求憑借屬地結(jié)核病防治機構(gòu)開具的復(fù)學證明返校；在校期間校醫(yī)應(yīng)對患者做好繼續(xù)服藥的管理工作，并督促其定期到專業(yè)機構(gòu)復(fù)查[2]。(2)環(huán)境終末消毒。終末消毒是指結(jié)核病患者住院、轉(zhuǎn)移、死亡而離開疫情發(fā)生地或終止傳染狀態(tài)后，對疫情發(fā)生地進行的一次徹底消毒。結(jié)核病暴發(fā)的終末消毒相對簡單，主要包括徹底的通風、曝曬患者寢室的被褥衣物，以及使用含氯消毒劑進行樓道和寢室物體表面的消毒。有條件的校園可以采用移動式紫外線消毒車進行空氣消毒。

2.潛伏感染者處置：(1)潛伏感染者確定。接觸者在感染結(jié)核分枝桿菌后2年內(nèi)，特別是第1年的發(fā)病風險最高[5]。因此，潛伏感染者仍有在學校發(fā)病的風險。對潛伏感染者實施有效的預(yù)防性治療可以降低其90%的發(fā)病機會[21]。《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范》指出，結(jié)核病密切接觸者中TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm，胸部X線攝片檢查未見異常，且無癥狀者考慮存在潛伏感染的可能，應(yīng)在調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上推進落實預(yù)防性治療措施。但在結(jié)核病暴發(fā)防控實踐中，經(jīng)常在TST硬結(jié)平均直徑<15 mm 的密切接觸群體中檢出新發(fā)患者，這雖與TST陽轉(zhuǎn)的窗口期有關(guān)，但暴露因素對發(fā)病的影響也不可忽視。多項研究顯示，結(jié)核分枝桿菌高暴露水平下，無論TST結(jié)果如何，接觸者均具有較高的結(jié)核病續(xù)發(fā)率[20，22-23]。美國胸科協(xié)會在結(jié)核潛伏感染治療指南中提出：在密切接觸者中治療干預(yù)的對象應(yīng)為TST硬結(jié)平均直徑≥5 mm，而對于無暴露因素的潛伏感染者推薦使用TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm標準。因此，在進行結(jié)核潛伏感染控制時暴露等級和TST均是缺一不可的因素[24]。考慮到我國居民處于結(jié)核分枝桿菌高感染狀態(tài)，以及人群對預(yù)防性治療依從性存在地區(qū)差異，所以建議密切接觸者的藥物干預(yù)應(yīng)堅持逐步擴展的原則。具體原則建議如下：①結(jié)核病暴發(fā)的高暴露(Ⅰ級)者中TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm者及與肺結(jié)核患者在同一寢室居住的學生強烈推薦進行藥物預(yù)防。如在TST<15 mm 的高暴露者中陸續(xù)出現(xiàn)續(xù)發(fā)患者，可在知情同意的基礎(chǔ)上對TST≥10 mm者實施擴大性藥物預(yù)防干預(yù)[20]。②結(jié)核病暴發(fā)的中度暴露者(Ⅱ級)應(yīng)進行隨訪觀察。對TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm者采取藥物預(yù)防屬一般性推薦。如持續(xù)發(fā)生續(xù)發(fā)患者，則需提高推薦級別或參照第①條處理。③ 結(jié)核病暴發(fā)的低度暴露者(Ⅲ級)建議進行密切隨訪觀察，不推薦立即開展預(yù)防性治療。預(yù)防性治療推進和管理工作十分艱巨，必須在學校行政管理部門的積極配合下，通過有組織的講座、座談和答疑等多種健康促進形式，切實提高潛伏感染者的治療依從性和治療完成率，才能確保預(yù)防措施發(fā)揮最大功效。(2)預(yù)防性治療方案。預(yù)防性治療的推薦方案：①異煙肼，療程6個月。②異煙肼+利福平，每日1次，療程3個月。③異煙肼+利福噴丁，每周2次，療程3個月。使用單服異煙肼方案需充分評估篩查手段的可靠性，防止漏檢的患者單服異煙肼而產(chǎn)生獲得性耐藥。在治療前應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進行問診，對并發(fā)肝病和藥物不良反應(yīng)的感染者，在用藥前需權(quán)衡開展藥物學干預(yù)的利弊。接受預(yù)防性治療的感染者至少在治療的前2周密切隨訪其血常規(guī)和肝功能，降低嚴重藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風險。單服異煙肼的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率在0%～2.9%[25]。使用異煙肼和利福噴丁間歇治療的不良反應(yīng)發(fā)生率大致相同。

3.新問題的應(yīng)對：在疫情處置過程中，經(jīng)常會面臨新問題，需要不斷修訂假設(shè)判斷，重新啟動調(diào)查流程和調(diào)整疫情處置措施。(1)暴露群體持續(xù)出現(xiàn)新發(fā)患者。主要原因：①篩查不夠徹底；②潛伏感染者預(yù)防性治療依從性不高；③密切接觸者干預(yù)范圍不足；④暴發(fā)的蔓延范圍超過預(yù)期，患者處于發(fā)病窗口期，雖然采取了短期藥物干預(yù)也不能阻止其發(fā)病，尤以結(jié)核性胸膜炎多見。改進措施如下：①加強首次胸部X線攝片篩查的質(zhì)量控制，復(fù)核接觸者檢查的受檢率，對漏檢者補充檢查，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的肺結(jié)核患者。不推薦頻繁進行胸部X線攝片篩查，應(yīng)加強癥狀監(jiān)察，開展階段性的胸部X線攝片復(fù)查。②如在潛伏感染群體發(fā)生新發(fā)患者，多是由于預(yù)防性治療的依從性不足所致，則需調(diào)整措施提高依從性。潛伏感染者對預(yù)防治療措施的依從性不高在國際上也一直是棘手的問題[26]。劉二勇等[27]進行薈萃分析顯示，潛伏感染者預(yù)防性治療的完成率為43%～90%。針對校園健康管理現(xiàn)狀，建立由校醫(yī)、輔導(dǎo)員(班主任)和志愿者參與的預(yù)防性服藥全程監(jiān)督管理(DOT)策略是提高潛伏感染者預(yù)防性治療依從性的關(guān)鍵，可使?jié)摲腥菊叩挠行Ц深A(yù)率由28.5%上升至81.5%[28]。開展?jié)摲腥菊逥OT管理需要教育部門的承諾、直接面試下服藥、持續(xù)免費供應(yīng)藥品和具備完整的登記報告和評價系統(tǒng)。③如經(jīng)過以上措施仍有續(xù)發(fā)患者(尤其是結(jié)核性胸膜炎患者)出現(xiàn)，往往表明暴露群體近期經(jīng)受了嚴重的結(jié)核分枝桿菌感染，且已處于發(fā)病的窗口期，此時應(yīng)做好密切隨訪，確保早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。(2)社會-心理因素對疫情處置造成不良影響。在結(jié)核病暴發(fā)處置過程中，學生、家長和教師的社會-心理反應(yīng)需要引起關(guān)注，主要包括：將發(fā)病與潛伏感染混淆繼而引發(fā)群體性恐慌，對預(yù)防性治療擔心和不信任，以及在預(yù)防性治療過程中出現(xiàn)群體性頭暈、頭痛、惡心等心因性反應(yīng)。這些心理因素常會導(dǎo)致預(yù)防性治療的依從性下降。從事疫情處置的公共衛(wèi)生人員工作繁重，往往會忽視心理疏導(dǎo)工作。改進措施如下：與學校有關(guān)部門建立密切合作與分工，認真做好心理干預(yù)工作方案。結(jié)核病防治專家應(yīng)該主動為患病學生、潛伏感染者及其他易感人群開展針對性的專題講座、座談會、播放宣傳視頻等，提高其結(jié)核病防治知識的知曉率。學校教師也應(yīng)采取主題班會、家訪等形式進行心理疏導(dǎo)，提高學生對預(yù)防性治療的依從性。(3)發(fā)生輿情危機。在疫情處置過程中，出現(xiàn)難以控制的續(xù)發(fā)患者、開展大范圍的藥物預(yù)防，以及發(fā)布不實疫情信息會導(dǎo)致群體性事件的發(fā)生。尤其在中考和高考階段，學生和家長心理壓力普遍較大，對負面事件的處理不當極易引發(fā)輿情危機。在校學生及家長會通過多種渠道表達自己的意見、訴求和情緒。當這些情緒集聚匯總，其輿論影響范圍會空前擴大，造成輿情危機。解決方法：①衛(wèi)生部門與教育部門緊密合作，迅速明確輿情焦點，爭取第一時間處理。②準確發(fā)布調(diào)查信息，客觀反映事實真相，引導(dǎo)公眾輿論，回應(yīng)社會關(guān)切。③可邀請結(jié)核病防治專家、心理專家和健康教育專家參與疫情處置和研判，發(fā)揮專家效應(yīng)，妥善解決信任危機。

(四)溝通與合作

1.疫情發(fā)布與交流：根據(jù)《衛(wèi)生部法定傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息發(fā)布方案》規(guī)定，在發(fā)生結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門負責向社會公布傳染病疫情信息，并可以授權(quán)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門向社會公布本行政區(qū)域的傳染病疫情信息[29]。對于不構(gòu)成上述級別的結(jié)核病暴發(fā)事件，屬地衛(wèi)生行政部門應(yīng)向教育主管部門和學校公布疫情信息及處理進程，并建立“聯(lián)防聯(lián)動”工作機制，確保疫情處置工作有序推進。

2.開展應(yīng)急健康教育：暴發(fā)疫情發(fā)生后，學校應(yīng)立即組織對師生、員工開展結(jié)核病防治知識的健康教育，通過專題講座、宣傳展版和發(fā)放宣傳材料等形式，宣講結(jié)核病防治基本知識，重點包括肺結(jié)核可疑癥狀、主動報告、就診程序、傳播途徑、預(yù)防措施等內(nèi)容，消除師生及員工的恐慌心理，維護學校正常的學習、工作和生活秩序。

3.提供經(jīng)費支持：在發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)疫情時，當?shù)卣毺峁┍匾膽?yīng)急處置經(jīng)費，保證用于接觸者篩查、潛伏感染者的治療和管理，以及暴發(fā)疫情處置的其他相關(guān)支持費用。結(jié)核病患者的救治及關(guān)懷也需要學校及其他相關(guān)部門提供必要支持。

4.輿情管理：學校及有關(guān)部門要加強輿情監(jiān)測和風險評估，制定完善的輿情危機應(yīng)對方案。結(jié)核病防治機構(gòu)也要重視結(jié)核病疫情處置的輿情風險評估，調(diào)整措施，確保各項防控措施安全、穩(wěn)妥推進。如在媒體、網(wǎng)絡(luò)上發(fā)現(xiàn)與結(jié)核病疫情相關(guān)的不實傳言或輿情熱點，衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時、準確地發(fā)布疫情信息，正面引導(dǎo)輿論。

(五)疫情終止與隨訪

1.疫情終止：結(jié)核病暴發(fā)疫情經(jīng)過有效處置，傳染源與續(xù)發(fā)患者得到妥善治療和管理，對潛伏感染者采取有效的干預(yù)措施，在3個月內(nèi)未再報告新發(fā)患者，則提示疫情基本終結(jié)。

2.隨訪計劃：結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置措施得到全面落實后，需對密切接觸者建立隨訪計劃，首次隨訪時間一般為3～6個月。利用寒暑假結(jié)束、學生返校時，對結(jié)核病暴發(fā)的相關(guān)人群進行集中胸部X線攝片復(fù)查，可早期發(fā)現(xiàn)新發(fā)患者、減少校園傳播。首次隨訪完成后即進入常規(guī)隨訪期，一般為1年。如結(jié)核病暴發(fā)同期校園的散發(fā)患者明顯增多，則應(yīng)充分評價結(jié)核病暴發(fā)對校園整體疫情的影響[11]，制定更為全面和具體的篩查和隨訪計劃。

3.系統(tǒng)總結(jié)與交流協(xié)商：疫情處置團隊應(yīng)及時對結(jié)核病暴發(fā)疫情進行系統(tǒng)的總結(jié)，向發(fā)生暴發(fā)疫情的學校提出改進建議。疫情總結(jié)包括：結(jié)核病暴發(fā)的范圍、嚴重程度、產(chǎn)生原因、措施與成效，以及對患者復(fù)學后的持續(xù)性治療管理、潛伏感染者服藥管理，以及對疑似癥狀者推薦轉(zhuǎn)診、隨訪等方面提出意見。對存在的共性問題由衛(wèi)生部門、教育部門聯(lián)合召開工作協(xié)調(diào)會議，逐一進行整改，以利于本地區(qū)有力、有序、有效地開展學校結(jié)核病防治工作。

(六)結(jié)核病暴發(fā)疫情處置策略的完善

建立規(guī)范、高效的公共衛(wèi)生應(yīng)急策略是實施結(jié)核病暴發(fā)疫情處置的重要保證。應(yīng)及時對疫情處置過程中的經(jīng)驗和教訓進行交流和反思，不斷完善結(jié)核暴發(fā)處置策略。建立疫情監(jiān)測及風險評估、密切接觸者篩查與干預(yù)、患者治療管理、環(huán)境衛(wèi)生和通風管理、健康教育等綜合防控措施，提高衛(wèi)生應(yīng)急團隊的處置效率。建立學校、各級綜合醫(yī)療機構(gòu)、結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)和防治機構(gòu)間的快速反應(yīng)機制，縮短反應(yīng)時間，有效控制疫情發(fā)展，最大限度地減輕結(jié)核病在校園的傳播與危害。

四、結(jié)核病暴發(fā)的預(yù)防

(一)學校結(jié)核病防治健康促進

學校結(jié)核病防治健康促進是提升校園結(jié)核病防治知識知曉率的有效手段。通過媒體進行科普宣傳，如通過電視、電臺、報紙等，讓廣大師生及校外民眾了解結(jié)核病的相關(guān)知識，具體形式包括舉辦公益活動、講座、座談等。同時，也可探索利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式開展校園結(jié)核病防治健康促進。

(二)建立學校結(jié)核病暴發(fā)疫情風險評估機制

對轄區(qū)各級各類學校進行結(jié)核病暴發(fā)疫情的趨勢觀察，實現(xiàn)結(jié)核病暴發(fā)的早期預(yù)警。通過三間分布分析，早期發(fā)現(xiàn)人群、時間和空間的患者的異常聚集。發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)疫情的高風險因素包括：①某所學校的結(jié)核病散發(fā)疫情居高不下或明顯上升；②學校未開展新生入學結(jié)核病健康體檢和(或)結(jié)核病密切接觸者篩查工作；③結(jié)核病暴發(fā)后的隨訪期縮短。這些風險因素均需引起足夠關(guān)注。衛(wèi)生主管部門與教育部門應(yīng)共同研究制定結(jié)核病暴發(fā)高風險校園的團體篩查計劃，通過胸部X線攝片篩查，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，達到有效控制結(jié)核病在校園流行的目的。

(三)加強學校結(jié)核病患者報告轉(zhuǎn)診和核實調(diào)查工作

校醫(yī)院和各級綜合醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)學生結(jié)核病患者后，應(yīng)詳細核實患者的相關(guān)信息(學校、專業(yè)、年級、班級、住址及聯(lián)系方式)，并立即報告當?shù)亟Y(jié)核病防治機構(gòu)。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)，不得擅自留院觀察。結(jié)核病防治機構(gòu)接到學校結(jié)核病暴發(fā)疫情報告后，要立即展開患者追蹤，核定診斷，并在72 h內(nèi)開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查。通過規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的快速診斷流程，大大縮短疫情處置反應(yīng)時間。

(四)重視散發(fā)患者接觸者的篩查工作

開展結(jié)核病密切接觸者篩查是結(jié)核病暴發(fā)疫情防控的重要技術(shù)手段，通過接觸者篩查不但可做到患者的早期發(fā)現(xiàn)及對潛伏感染者采取有效干預(yù)措施，而且可以對結(jié)核病暴發(fā)的發(fā)生風險進行評估和預(yù)測。研究表明，在散發(fā)結(jié)核病密切接觸者篩查時未檢出續(xù)發(fā)患者，或雖檢出續(xù)發(fā)患者但不構(gòu)成結(jié)核病暴發(fā)時，如密切接觸者中TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm 者的比例超過20%，則具有將來發(fā)生結(jié)核病暴發(fā)的風險，需重點加強干預(yù)[10]。由于各地區(qū)的感染水平不盡相同，應(yīng)制定本地區(qū)的密切接觸者TST強陽性率截斷值，作為風險預(yù)警的指標。

志謝 感謝中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病控制中心陳偉教授對本稿撰寫提供的有價值的建議

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(本文編輯：李敬文)

Emphasize and normalize the disposition of school tuberculosis outbreaks

LUXi-wei*,WANGCui,LUWei.

*DalianKeydisciplinesoftuberculosis,DalianTuberculosisHospital,Dalian116033,China

Tuberculosis outbreak is a severe public health challenge that we Chinese schools are facing. The establishment of disposition process and its prevention and control countermeasure is the key to the guarantee of prevention and control of school tuberculosis outbreaks. We systematically sumed up and collated the defination, claasification, response prioritization, survey and disposition process of tuberculosis outbreak by collecting and analyzing documents of domestic and overseas. We also defined the objective, methods and content of tuberculosis outbreak survey. Moreover, combined with epidemic characteristics of Chinese school tuberculosis outbreak and their challenges which supplement and complete the disposition process, this article focused on the new idea and strategy of case control, grading and intervention of contacts, enhancing compliance of latent tuberculosis infections and solutions of public sentiment.

Tuberculosis; Disease outbreaks; Communicable disease control

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.004

大連市科技局項目(2015e12sf134)

116033 大連市結(jié)核病醫(yī)院 大連市結(jié)核病重點學科(路希維)；遼寧省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所(王毳)；江蘇省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所(陸偉)

2016-06-01)