173例頸部淋巴結結核外科治療效果的相關因素分析

王直 劉錦程 李軍孝 霍雪娥 許軍利 趙濤 崔淵博 陳其亮

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173例頸部淋巴結結核外科治療效果的相關因素分析

王直 劉錦程 李軍孝 霍雪娥 許軍利 趙濤 崔淵博 陳其亮

目的 對頸部淋巴結結核患者外科治療效果的影響因素進行分析，為進行的初步臨床分期提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2012年12月至2015年9月陜西省結核病防治院收治的173例經(jīng)細菌學或病理學診斷為頸部淋巴結結核并進行外科治療的患者，對患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病灶最大直徑、受累淋巴結范圍、是否并發(fā)糖尿病及是否為耐多藥等7項與并發(fā)癥發(fā)生情況相關的因素進行分析，分別采用單因素分析及多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果 173例患者中，29例患者在術后出現(xiàn)并發(fā)癥或復發(fā)。173例患者發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析結果顯示，女性(22.6%，19/84)、病灶最大直徑≥3 cm(20.0%，21/105)、淋巴結受累范圍≥2組(28.9%，22/76)、耐多藥患者(63.6%，7/11)術后并發(fā)癥發(fā)生率較高(χ2=4.013，P=0.045；χ2=5.815，P=0.016；χ2=14.422，P<0.001；Fisher確切概率法，P<0.001)；多因素logistic回歸結果顯示，病灶最大直徑≥3 cm(Waldχ2=4.178，OR=2.550，95%CI=1.021～7.434，P=0.031)、淋巴結受累范圍≥2組(Waldχ2=5.917，OR=2.987，95%CI=1.029～7.981，P=0.019)及耐多藥(Waldχ2=14.139，OR=8.917，95%CI=2.248～43.351，P=0.009)是影響頸部淋巴結結核術后療效的危險因素。 結論 術前病灶最大直徑、受累淋巴結范圍及耐多藥情況與頸部淋巴結結核術后外科治療效果相關，可作為臨床分期的依據(jù)。

結核，淋巴結； 結核，抗多種藥物性； 手術后并發(fā)癥； 治療結果

頸部淋巴結結核(cervical tuberculous lymphadenitis, CTL)是肺外結核最常見的種類之一[1]，隨著近年來耐多藥(multidrug-resistant, MDR)結核病發(fā)病率的增多，CTL患者也在逐年增加。CTL可以并發(fā)于全身其他器官的結核病，也可以獨立發(fā)病。盡管CTL不直接威脅患者生命，但由于治療前獲取明確的細菌學診斷和病理學診斷相對困難，術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率較高，因此對CTL的診斷和治療仍存在很大爭議。目前，對這些患者術后并發(fā)癥和復發(fā)的原因進行分析的文獻較少，本研究擬對CTL患者外科治療效果的影響因素進行分析，為降低并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率，篩選影響患者預后的高危因素并進行初步的臨床分期提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2012年12月至2015年9月在陜西省結核病防治院外科收治的所有經(jīng)細菌學或病理學診斷為CTL，并進行頸部淋巴結病灶清除或區(qū)域淋巴結清掃術的初治患者。納入標準：(1)給予3～4周抗結核藥物治療后淋巴結未見明顯縮小或變大，或形成膿腫甚至破潰者；(2)膿液細菌培養(yǎng)檢出結核分枝桿菌者；(3)有明顯的局部病灶壓迫癥狀者；(4)術前各項常規(guī)化驗及檢查結果說明可以耐受手術者。符合以上標準的患者共173例，年齡14～76歲，中位年齡30歲，其中44歲以下127例，44歲及以上46例；男89例，女84例；行病灶清除者122例，區(qū)域淋巴結清掃者51例；所有患者均未感染HIV及未服用過免疫抑制劑。173例患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病灶大小、受累淋巴結范圍、是否并發(fā)糖尿病，以及是否存在MDR均給予詳細記錄。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

二、方法

(一)分組標準

患者年齡根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準分為青少年組(14～歲)和中老年組(≥44歲)[2]。BMI按照2013年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準——成人體重判定(WS/T428-2013)》[3]，分為<24組(正常和過低組)及≥24組(超體質(zhì)量和肥胖組)。MDR情況根據(jù)WHO標準，即至少對異煙肼和利福平都耐藥，分為MDR組和非MDR組。病灶大小以CT橫截面最大直徑來評估，根據(jù)前期預實驗結果分為<3 cm 組及≥3 cm組。受累淋巴結范圍分為受累1個區(qū)域組及≥2個區(qū)域組，通過治療前CT和術中探查結果進行綜合評定。

(二)圍手術期處理方法

術前常規(guī)給予一線抗結核藥物治療3～4周，已有破潰或巨大膿腫需要減壓者給予切開引流，膿液細菌培養(yǎng)檢出MDR結核分枝桿菌者根據(jù)藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果使用二線抗結核藥物治療。術后根據(jù)藥敏試驗結果行常規(guī)抗結核藥物治療9～12個月，檢出MDR結核分枝桿菌者治療周期相應延長。

(三)手術步驟

麻醉成功后，取仰臥位，患側肩部墊軟墊，頭偏向健側。常規(guī)消毒、鋪巾；取患側頸部順皮紋切口，依次切開皮膚及皮下組織，吸凈膿液，清除膿腔，以刮勺清理干酪樣壞死組織；根據(jù)病變范圍行病灶清除術或區(qū)域淋巴結清掃術，完整切除腫大的病變淋巴結；探查無活動性出血，以生理鹽水、異煙肼、過氧化氫及甲硝唑沖洗術野，清點器械紗布無誤，根據(jù)創(chuàng)面大小放置引流片或引流管。所有手術均由副高級及以上職稱的醫(yī)師完成；每位手術醫(yī)生均經(jīng)過嚴格的外科手術訓練，具有豐富的CTL手術經(jīng)驗，手術均嚴格按照統(tǒng)一操作規(guī)范完成。

(四)療效評估

療效以術后早期并發(fā)癥及復發(fā)進行評估，早期并發(fā)癥定義為術后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，其中包括感染性并發(fā)癥及損傷性并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥主要為皮下膿腫形成，定義為切口持續(xù)有膿性滲出物，需要敞開引流或者滲出物結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。損傷性并發(fā)癥包括重要血管損傷、乳糜漏及頸部功能障礙。重要血管損傷定義為頸內(nèi)靜脈、頸動脈或鎖骨下血管等大血管的損傷；乳糜漏由胸導管和右淋巴導管的損傷造成；頸部功能障礙包括喉返神經(jīng)及副神經(jīng)的損傷。術中、術后出現(xiàn)以上癥狀之一即記錄為并發(fā)癥發(fā)生。所有患者從出院日起截止至研究起點隨訪時間為6～18個月，對隨訪期間患者的復發(fā)情況進行記錄。患者CT資料中的病灶測量和計算由2名中級及以上職稱醫(yī)務人員進行盲法測量，對有爭議的結果與第三位副高級職稱或以上醫(yī)務人員共同討論決定。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當理論頻數(shù)<5時，采用Fisher確切概率法檢驗。性別、年齡、BMI、病灶最大直徑、受累淋巴結范圍、并發(fā)糖尿病情況及是否為MDR等7項因素對術后并發(fā)癥及復發(fā)的影響采用單因素分析和多因素logistic回歸分析，以術后并發(fā)癥作為因變量，以前進法篩選變量，所有自變量均以二元分類進行分析，變量賦值見表1，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 logistic回歸模型中分類變量的賦值情況

結 果

根據(jù)統(tǒng)計結果，29例患者在術后出現(xiàn)并發(fā)癥或復發(fā)，其中皮下膿腫形成16例，重要血管損傷4例，乳糜漏1例，頸部功能障礙5例，術后復發(fā)3例(其中2例為MDR患者)。單因素分析顯示，年齡、BMI及并發(fā)糖尿病與術后并發(fā)癥或復發(fā)的發(fā)生無相關性(P>0.05)，女性、MDR的出現(xiàn)是術后并發(fā)癥或復發(fā)出現(xiàn)的危險因素(P<0.05)，而病灶最大直徑≥3 cm，術后并發(fā)癥或復發(fā)的發(fā)生率高(P=0.016)，淋巴結受累范圍達到2組及以上，術后并發(fā)癥發(fā)生率高(P<0.001)(表2)。將7項因素納入多因素logistic回歸進行分析，結果顯示，病灶最大直徑≥3 cm、淋巴結受累范圍達到2組及以上、MDR是CTL術后療效的危險因素(表3)。

表2 173例患者外科手術并發(fā)癥及復發(fā)情況的單因素分析

注 表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構成比(%)”； “-”表示采用Fisher確切概率法檢驗

表3 173例患者外科手術并發(fā)癥及復發(fā)情況的多因素logistic回歸分析

討 論

手術是治療CTL的重要手段，CTL常見的術中、術后并發(fā)癥包括重要血管損傷、切口皮下膿腫形成、乳糜漏、頸部功能障礙及復發(fā)等。盡管徹底的淋巴結清掃及病灶清除術已經(jīng)在臨床工作中廣泛實施多年，技術成熟，但術中損傷重要的血管、神經(jīng)及淋巴管仍時有發(fā)生，術后切口皮下膿腫形成發(fā)生率仍不低[4-5]，亦有報道發(fā)現(xiàn)外科手術治療CTL仍可能導致復發(fā)[6]。因為頸部腫大淋巴結往往與重要的血管和神經(jīng)緊密粘連，使徹底的淋巴結清掃變得非常困難。這些并發(fā)癥的發(fā)生嚴重影響外科治療效果，使患者承受更多的創(chuàng)傷，住院時間延長、費用增加。

較高的術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率使得一些外科醫(yī)生開始采用較折中的治療手段，Alessi等[7]認為，單純進行穿刺吸凈膿液可以使CTL達到50%的治愈率。另有一些研究也認為，進行病灶刮除術可以使CTL的治愈率達到70%[8-9]。從結果來看，這些折中的手術方式效果并不理想，同樣不能降低外科手術并發(fā)癥發(fā)生率。

因此，哪些因素對外科治療效果產(chǎn)生明顯影響，成為本次研究的目的。在本研究中，筆者試圖尋找一些與外科治療效果相關的影響因素，希望通過對這些影響因素的分析和控制，達到預測CTL患者治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高療效的目的。繼而通過本階段的研究結果，篩選影響患者外科治療效果的高危因素，并探討進行初步臨床分期的可行性。

因為CTL患者在就診時淋巴結往往已融合甚至形成寒性膿腫，淋巴結形態(tài)已遭到嚴重破壞，手術中刮除術的使用也很難準確計算淋巴結的數(shù)量。因此，像惡性腫瘤一樣測定淋巴結受累的個數(shù)可行性不大。因此，本研究參考惡性腫瘤分期的方法，采用測量病灶的最大直徑來計算病灶大小，并計算受累淋巴結區(qū)域的個數(shù)而不是淋巴結的個數(shù)來估計病變范圍。同樣的，對結核病治療效果影響較大的MDR情況、糖尿病情況，以及確定對結核病和術后恢復有明確影響的BMI[10-11]、性別、年齡等資料也納入擬分析的因素。

本研究結果顯示，性別、年齡、糖尿病與外科治療效果并無顯著相關性。這可能是因為CTL手術時間相對較短，對人體各個臟器的負擔較輕，術后恢復也較快。因此，性別和年齡造成的體質(zhì)差異并不足以造成并發(fā)癥及復發(fā)發(fā)生率的差異。雖然已有許多文獻報道，BMI高可能是術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩者之間存在相關性，原因可能是頸部脂肪層相對于軀干部位較薄，對手術視野的影響和切口愈合的影響較小。雖然糖尿病已被證實與結核病治療效果不佳相關[12]，但本研究未能發(fā)現(xiàn)糖尿病與外科治療效果具有相關性，原因可能是淋巴結結核手術創(chuàng)傷相對較小，糖尿病對創(chuàng)面恢復的影響程度較小導致。但本研究納入的糖尿病患者例數(shù)較少，結論可能存在偏倚，筆者將在以后的研究中納入更多的患者證實結論。

通常認為，CTL病灶越大，手術難度越大。在對頸部惡性腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，病灶大小可能是影響疾病預后及復發(fā)的最強影響因素[13]。CTL的病變大小是否具有類似的影響作用，目前尚無具體的文獻報道。測量CT下病灶最大直徑的方法簡便易行，可重復性強，且已經(jīng)廣泛用于腫瘤的分期，因此，筆者采用這一方法評估病灶大小，結果發(fā)現(xiàn)，病灶大小與CTL術后并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關。筆者還分析了頸部淋巴結受累區(qū)域與CTL術后出現(xiàn)并發(fā)癥的相關性，結果也發(fā)現(xiàn)這兩者之間同樣有顯著相關性，這一結果提示對CTL的外科治療應該在疾病的早期進行，病程越長，病灶越大，受累淋巴結區(qū)域越大，術后并發(fā)癥發(fā)生率越高。因此，早期診斷及發(fā)現(xiàn)CTL并及時完善術前準備進行手術干預可減少術后并發(fā)癥，因此提高該病的預防及診斷顯得尤為重要，手術指征及時機的進一步把握亦顯得重要。當病變范圍較大，術中也應仔細辨認解剖結構，徹底清除病灶，最大程度避免術中、術后短期并發(fā)癥的發(fā)生。

已有充分研究證實，MDR的存在會顯著增加結核病治療的失敗率和復發(fā)率[14]。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，MDR與外科治療效果顯著相關，有2例復發(fā)患者均為MDR患者，此結果提示，MDR-CTL的治療需要結核內(nèi)科與結核外科綜合協(xié)作完成。

亦有報道認為，血紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP)可能是結核病外科治療療效的影響因素[15-16]。然而，相關文獻主要局限于骨關節(jié)結核治療領域，并無明確證據(jù)證實CTL的外科療效與其相關。因此，本研究未納入這兩項因素進行分析。

不同于惡性腫瘤，結核病特別是CTL暫時還沒有規(guī)范的疾病分期和分級，這使得外科醫(yī)生在診斷和治療不同類型及不同病期的CTL時，對其治療的預后及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的判斷標準較含糊，并沒有明確的依據(jù)。一些學者已經(jīng)開始進行MDR肺結核的術前分期系統(tǒng)探索，并取得實用的臨床價值[17]。在后續(xù)的分析研究中，將繼續(xù)篩選影響CTL患者預后的高危因素，并進行初步的臨床分期。

綜上所述，術前病灶大小、受累淋巴結區(qū)域及MDR與CTL外科治療效果顯著相關，可作為臨床分期的依據(jù)。

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(本文編輯：郭萌)

Analysis of relevant factors of surgical treatment results in 173 cervical tuberculous lymphadenitis patients

WANGZhi,LIUJin-cheng,LIJun-xiao,HUOXue-e,XUJun-li,ZHAOTao,CUIYuan-bo,CHENQi-liang.

DepartmentofSurgery,TuberculosisHospitalofShaanxiProvince,Xi’an710100,China

CHENQi-liang,Email:chenqiliang2012@126.com

Objective To analyze the relevant factors of surgical treatment results in patients with cervical tuberculous lymphadenitis and provide the basis for the preliminary clinical staging. Methods A total of 173 patents bacteriologically or pathologically diagnosed with cervical tuberculous lymphadenitis and then treated with surgery in our hospital from December, 2012 to Septemper, 2015 were retrospectively reviewed. Seven complication-related factors including age, sex, body mass index, lesion size, nodal involvement area, whether complicated with diabetes as well as the existence of multidrug-resistant were analyzed using univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.P<0.05 was considered as statistically significant. Results Of the 173 patients, 29 suffered operation complications or recurring cervical tuberculous lymphadenitis. Univariate analysis showed that, female (22.6%, 19/84), lesion size ≥3 cm (20.0%, 21/105), lymph node involvement ≥2 groups (28.9%, 22/76) and multidrug-resistant positive (63.6%, 7/11) were associated with the incidence of postoperative complications (χ2=4.013,P=0.045;χ2=5.815,P=0.016;χ2=14.422,P<0.001; Fisher exact probability test,P<0.001). Multivariate logistic regression analysis showed that lesion size ≥3 cm (Waldχ2=4.178,OR=2.550, 95%CI=1.021-7.434,P=0.031), lymph node involvement ≥2 groups (Waldχ2=5.917,OR=2.987, 95%CI=1.029-7.981,P=0.019) and multidrug-resistant positive (Waldχ2=14.139,OR=8.917, 95%CI=2.248-43.351，P=0.009) were significantly correlated with the incidence of surgical treatment results. Conclusion Preoperative lesion size, nodal involvement area and multidrug-resistant are associated with incidence of surgical treatment results in cervical tuberculous lymphadenitis. This result can be used as the basis for clinical staging of cervical tuberculosis lymphadenitis.

Tuberculosis, lymph node; Tuberculosis, multidrug-resistant; Postoperative complications; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.009

陜西省科學技術研究發(fā)展計劃項目(2012k-16-12-05)

710100 西安，陜西省結核病防治院外科

陳其亮，Email：chenqiliang2012@126.com

2015-11-04)