I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡在肥胖患者中的臨床應用

Bajracharya Pramee，夏瑞,尹泓，徐偉，李啟飛

長江大學第一臨床醫學院荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北荊州434000

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I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡在肥胖患者中的臨床應用

Bajracharya Pramee，夏瑞,尹泓，徐偉，李啟飛

長江大學第一臨床醫學院荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北荊州434000

[摘要]目的：探討I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡引導下氣管插管在肥胖患者中的臨床應用效果。方法：需氣管插管全身麻醉下行鼻中隔矯正或鼻竇開放手術患者80例，ASAⅠ～Ⅲ級及體重指數(BMI)30～40kg/m2，需氣管插管全身麻醉下行鼻中隔矯正或鼻竇開放手術患者，隨機分為明視插管軟鏡下氣管插管組(S)及I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡下氣管插管組(SI)，每組40例，兩組患者一般資料的比較無統計學差異(P>0.05)；吸氧去氮后靜脈注射丙泊酚、芬太尼、羅庫溴銨后直接明視插管軟鏡下氣管插管或I-gel喉罩輔助下明視插管軟鏡下氣管插管。記錄一次插管成功率、總插管成功率、插管完成時間、誘導期低氧飽和度及術后咽痛發生率。結果：與S組比較，SI組患者一次插管成功率及總插管成功率明顯增加(P<0.05)，插管完成時間SI組明顯縮短(P<0.05)；與SI組比較，S組誘導期低氧飽和度發生率明顯增加(P<0.05)，兩組患者術后咽痛發生率比較無統計學意義(P>0.05)。結論：I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡下氣管插管具有一次插管成功率及總成功率高，氣管插管時間短等優勢，且相關并發癥少，能夠在肥胖患者安全應用。

[關鍵詞]肥胖；氣管插管；I-gel喉罩；成功率；血氧飽和度；術后咽痛

肥胖患者除了容易合并心、腦血管及內分泌疾患以外，還常因伴有氣道的問題而引起全世界麻醉醫師的特別關注[1]。即使眾多有關困難氣道的工具在臨床廣泛應用，仍然沒有一種方法或工具能夠完成解決肥胖癥患者的氣道問題。纖維支氣管鏡引導下氣管插管在臨床麻醉指南中長期被推薦為解決困難氣道非常有效的高級工具[2]。近年來，國內研發的類似纖維支氣管鏡的明視插管軟鏡具有操作方便、視野清晰等優點而被廣泛應用。但是，纖維支氣管鏡及明視插管軟鏡的使用都需要培訓和有經驗的麻醉醫師來完成，因而降低了其氣管插管的成功率[3]。I-gel喉罩具有操作簡單、方便等優點而成為幫助麻醉醫師解決通氣和插管重要的聲門上氣道工具。I-gel喉罩輔助纖維支氣管鏡下插管在特殊臨床病例及相關臨床研究中有報道[4]，然而在肥胖患者的應用是否安全和有效尚不清楚。本研究擬通過與直接經口明視插管軟鏡下氣管插管比較，探討I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡在肥胖患者行氣管插管的臨床應用效果及可行性。

1對象與方法

1.1對象

本研究經本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期在經口氣管插管全身麻醉下行鼻中隔矯正或鼻竇開放手術的患者80例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡18～65歲，張口度>2cm，體重指數(BMI)30～40kg/m2。隨機分為2組：直接明視插管軟鏡下經口氣管插管組(S)和I-gel喉罩輔助下明視插管軟鏡下經口氣管插管組(SI)，每組40例，兩組患者一般資料中ASA分級、年齡、性別、BMI指數、張口度、Mallampati分級，甲頦距離、頸圍長度指標的比較差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準：患者張口度<2cm，BMI>40kg/m2，具有使用肌肉松弛劑的禁忌證及反流誤吸風險因素(胃食道手術史、反流性食道炎、食道裂孔疝等疾患)等。

1.2方法

患者入手術室后，常規監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度。左上肢建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液。頭下放置圓形頭圈，面罩吸氧5L/min 5min后開始全身麻醉誘導。靜脈注射咪唑安定2mg、丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼2μg/kg后面罩加壓給氧，無困難后再靜脈注射羅庫溴銨0.6mg/kg。3min后直接經口明視插管軟鏡(廣東珠海邁德豪醫用科技有限公司/中國)引導下氣管插管或先放入I-gel喉罩(Intersurgical I-gel雙腔無囊喉罩/英國)后再通過明視插管軟鏡引導下氣管插管。氣管導管選擇柔性加強型氣管插管(廣州維力醫療器械股份有限公司)，男性病人ID7.0，女性病人ID6.5。所有患者均選用4號I-gel喉罩。

所有麻醉操作均由同一名麻醉主治醫師(工作經驗10年以上，明視插管軟鏡經驗50例以上，I-gel喉罩經驗50例以上)及麻醉護士協助操作下完成。喉罩的正確放置通過觀察呼氣末二氧化碳波形及數值、胸廓起伏、氣道壓25cmH2O下無漏氣、肺部聽診來綜合判斷。所有患者在氣管插管期間，嘗試三次失敗后更改其他氣道管理工具維持通氣及插管，脈搏氧飽和度低于95%時中止操作，面罩或喉罩下加壓給氧。

按照SPSS17.0生成的隨機數字表嚴格進行隨機分組，由另外一名參與研究的麻醉主治醫師記錄所有患者體重指數、Mallampati分級、頸圍、甲頦距離，氣管插管一次成功率、總的氣管插管成功率、氣管插管完成的時間、誘導期間低氧飽和度的發生，術后咽痛的發生。

1.3統計學分析

2結果

直接采用明視插管軟鏡下經口氣管插管一次成功率僅為71%，但使用I-gel喉罩輔助后再行明視插管軟鏡下插管一次成功率為99%，兩組數據差異具有統計學意義(P<0.05)，總的氣管插管成功率在S組為87%，SI組為100%，兩組數據的比較仍然存在統計學差異(P<0.05)。此外，兩組在氣管插管完成時間的比較也具有統計學差異(P<0.05)，直接采用明視插管軟鏡下經口氣管插管組的插管時間要明顯長于I-gel喉罩輔助后再行明視插管軟鏡下插管組。見表1。

表2　兩組患者氣管插管成功率及插管完成時間的比較

此外，麻醉誘導期間低氧飽和度的發生率兩組數據的比較具有統計學意義，直接明視插管軟鏡下氣管插管組發生率要高于I-gel喉罩輔助下明視插管軟鏡下插管組(P<0.05)，術后咽痛的發生例數及發生率兩組數據的差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

3討論

在肥胖人群中，由于患者頸短粗、大舌、高喉頭等因素造成其插管困難發生率高達15.5%左右[5]。此外，BMI>25kg/m2還是麻醉誘導期間通氣困難的重要風險因素之一[6]。因此，肥胖患者麻醉誘導期間可能會發生的通氣困難或/和插管困難，而使其氣道管理陷入危機和棘手的狀態。近年來明視插管軟鏡在國內廣泛應用，具有替代纖維支氣管鏡引導氣管插管的趨勢，能夠解決臨床麻醉中許多困難插管的問題。然而，其同樣具有類似纖維支氣管鏡需要培訓和一定經驗的缺點[7]，且在肥胖患者中應用可能會有更高的失敗率。此外，I-gel喉罩具有操作簡單、方便等優勢，是臨床上廣泛應用的聲門上氣道管理工具。I-gel喉罩復合明視插管軟鏡可以同時解決通氣困難及插管困難的問題，但是在肥胖患者中的應用未見相關研究。本研究從其插管成功率、插管時間的比較，以及近期和遠期不良事件的觀察，證實了I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡氣管插管在肥胖患者中的應用優勢。

兩組患者的一般情況比較無統計學意義(P>0.05)，進一步驗證了兩組基線資料的一致性及良好地執行了隨機化。兩組患者的BMI>30kg/m2，符合肥胖癥的國際標準和定義。此外，兩組患者的頸圍長度較長、Mallampati評分2級與3級比例高，可能與肥胖后脂肪組織增加，舌體較大有關，增加了氣管插管困難或/和通氣困難的發生率，與文獻報道一致[8]。

氣管插管成功率及插管時間的比較，兩組資料的差異均有統計學意義(P<0.05)。一次插管成功率及總插管成功率方面，I-gel喉罩輔助下明視軟鏡下氣管插管具有明顯的優勢。可能因為肥胖后患者舌體過大，咽腔過于狹小，明視插管軟鏡過于柔軟、難以順利通過咽腔而降低了直接明視軟鏡引導下氣管插管成功率[9]；此外，經口纖維支氣管鏡引導下氣管插管成功率也低于經鼻氣管插管成功率[10]。使用I-gel喉罩輔助后，由于其在聲門周圍正確的位置提供了良好的通氣。此時，明視插管插管軟鏡無需從口腔繞過舌體尋找會厭結構，可以直接明視聲門周圍結構，提高了其引導氣管插管的成功率[11]。文獻報道，I-gel喉罩下盲探引導插管成功率67%左右[12]，復合纖維支氣管鏡后引導成功率100%，與本研究的結果一致。在此基礎上，本研究為肥胖患者氣管插管的方法做了探索性的研究，并證實了其臨床應用的明顯優勢。

此外，在氣管插管期間相關不良事件方面，兩組在誘導期低氧飽和度的發生率具有統計學差異(P<0.05)，直接明視插管軟鏡下氣管插管期間有一定的低氧飽和度發生率，其可能與該插管方法時間相對較長，且肥胖患者氧儲備相對不足有關。相反，I-gel喉罩輔助后明視插管軟鏡下氣管插管組無低氧飽和度的發生，可能原因是輔助I-gel喉罩后可以提供比面罩更好的通氣，且在任何時候都可以保證良好通氣的優勢[13]。由于I-gel喉罩良好的工程設計及材料，放置時損傷小，兩組患者在術后訪視的咽痛發生率比較無統計學差異(P>0.05)。

由于本研究是探索性的研究，為了臨床試驗安全的顧慮，沒有選擇BMI>40kg/m2病理學肥胖患者。根據文獻報道及相關指南要求，病理性肥胖患者可能具有更嚴重的通氣困難及插管困難，可能需要在清醒下完成氣管插管更安全[14]。本研究首先在輕度肥胖患者驗證I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡引導下氣管插管的安全性，后期將進一步謹慎的在病理性肥胖患者繼續進行探索性臨床研究。此外，由于兩組插管方法的完全不同，無法對操作者做到盲法，可能對臨床研究結果產生一定程度的偏倚，也是本研究的局限之處。

綜上所述，I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡下氣管插管具有一次插管成功率及總成功率高，氣管插管完成時間短、相關并發癥少等優勢。該方法對于提高輕度肥胖患者氣管插管的成功率具有重要的臨床意義，能夠安全和有效的應用和推廣。

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[編輯]方多

48 An Analysis of Color Doppler Ultrasound Screening for Fetal Heart Malformations in 6160 Pregnant Women

Liu Xiaoyan

(MaternalandChildHealthHospitalofGonganCounty,Gongan434300,China)

Yang Lei

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TraditionalChineseMedicineHospitalofGonganCounty,Gongan434300,China)

Abstract：Objective：To explore the detection rate of color Doppler, the optimal gestational week for ultrasound and misdiagnosis factors of congenital fetal heart diseases or fetal heart malformations. Methods：The fetal hearts of 6160 pregnant women in middle and late pregnancy from Jan.2010 to Dec.2014 had been examined by the three-section method of color doppler ultrasound for fetal echocardiography. Results：There were 33 cases of congenital fetal heart malformations detected in prenatal examinations, the detection rate 5.35‰. There was no statistically significant difference in the detection rate between each year(P>0.05). There existed statistically significant differences in the detection rates of different gestational weeks(P<0.05), The lowest detection rate was 2.38 ‰ in the 20th week, the highest detection rates 10.99‰ and 9.65‰ respectively in the 26th week and 28-week. There were 6 cases of prenatal misdiagnosis,18.18%.Conclusion：In recent years the incidence of congenital fetal heart malformations in Gongan county has been in a stable trend and the optimal gestational weeks for detection range from 24 to 30 weeks.

key words：color doppler ultrasound；fetal；congenital heart malformations

[中圖分類號]R614.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)12-0031-03

[作者簡介]Bajracharya Pramee(1986-)，女，碩士生，主要從事臨床麻醉學學習與研究工作；通信作者：夏瑞，879560350@qq.com。

[收稿日期]2015-12-16

[引著格式]Bajracharya Pramee，夏瑞, 尹泓,等. I-gel喉罩輔助明視插管軟鏡在肥胖患者中的臨床應用[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(12)：:31～33,50.