肝硬化食管胃靜脈曲張的防治

文·李雋（副主任醫師） 韓濤（天津市第三中心醫院教授、副院長）

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肝硬化食管胃靜脈曲張的防治

文·李雋（副主任醫師） 韓濤（天津市第三中心醫院教授、副院長）

猴年春節到了，賈先生和家人高高興興、團團圓圓的過了個平安年，而每到這個傳統佳節，他總是回想起6年前那個死里逃生、記憶深刻的春節。那年大年二十九他突然口吐鮮血、出現休克、昏迷被急診送到醫院，經過醫生的全力搶救3天后終于清醒，但是全身發黃、腹脹如鼓，醫生為他進行了相關檢查后告訴賈先生患上了乙肝肝硬化，胃鏡檢查時發現了重度食管胃靜脈曲張，這次由于出血量過大，導致肝衰竭，賈先生心急如焚，家有80歲老母親，孩子剛剛工作，自己怎能病倒呢？他和家屬要求盡快治療，醫生根據病情為他行了內鏡下套扎止血治療，口服抗乙肝病毒藥，并經過多次人工肝等綜合治療，最終賈先生康復出院，最近幾年堅持規范治療、定期復查，病情穩定。

賈先生的食管胃靜脈曲張是怎樣引起的？出血怎么如此兇險？

食管胃靜脈曲張（EVGV）常見于肝硬化患者，與肝病嚴重程度密切相關，約40%的Child-Pugh (一種臨床上常用的對肝硬化患者的肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準) A級患者和85%的C級患者會發生靜脈曲張。食管胃靜脈曲張中約1/3會出現曲張靜脈破裂出血，食管胃靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者最常見并發癥和主要死亡原因，首次出血死亡率高達33.33%。約有50%～80%的患者會發生再出血，再出血后死亡率更高可達30%～70%。

那么，如何早期發現食管胃靜脈曲張呢？

內鏡檢查是發現和確診靜脈曲張的可靠方法。目前我國肝硬化食管胃靜脈曲張診治指南推薦無靜脈曲張的肝硬化患者每2年進行胃鏡檢查，已經出現靜脈曲張者每6個月進行一次內鏡檢查。除了內鏡檢查，有條件的單位可以測定肝靜脈壓力梯度（HVPG），國外研究顯示肝臟功能儲備及HVPG是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3～5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不發生靜脈曲張。CT門靜脈三維重建對食管胃靜脈曲張也可進行評估。

那么發現了食管胃靜脈曲張又如何治療呢？

國內外指南明確指出治療目標是預防首次破裂出血、降低再出血率、保護肝功能、延長生存期。治療方法目前除藥物治療外，首選內鏡治療，可以緊急止血，經過序貫治療盡可能使靜脈曲張減輕或消失、防止再出血，方法包括內鏡下曲張靜脈套扎術、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射。內鏡治療生長抑素類藥物聯合內鏡治療可以提高止血成功率。但仍有約20%的患者出血不能控制或反復出血，特別當HVPG＞20 mmHg時，這類患者可以進行急診或擇期介入治療的方法，經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質內建立分流道，迅速降低門靜脈壓力而爭取止血。經皮經肝穿刺門靜脈行食管胃底靜脈曲張栓塞術（PTVE）也是一項效果可靠的介入技術。有些患者還需要考慮外科手術。

有靜脈曲張了，日常生活應該注意哪些事項呢？

患有食管胃靜脈曲張的人常常由于食物不當，曲張靜脈可因粗糙的食物物理或化學性刺激、腹內壓增高等原因而突然破裂，所以在飲食上要格外注意：

1、一定要吃軟食，以防食物劃破靜脈叢。主食以發酵的軟食如面包、發糕及饅頭易消化為好，蔬菜要切碎制軟，肉類使用嫩肉采用燉煮蒸等方法制軟。

2、避免吃堅硬粗糙的食物，如粗雜糧、生菜生果、油煎炸食品以及帶骨刺的雞魚類食物。

3、禁煙酒，避免刺激性強烈的食物或調味品等，因這些因素有可能會引起胃黏膜病變以及胃酸返流使曲張的食管胃靜脈曲張靜脈發生糜爛導致破裂出血。

天氣寒冷時是食管胃靜脈曲張出血的高發季節，因此注意保暖和適當減少戶外活動。盡量避免增加腹壓的動作，如劇烈惡心嘔吐、劇烈咳嗽、嚴重便秘等。同時一定要注意按時服藥，定期復查，控制好基礎肝病。