乙型肝炎病毒母嬰傳播，哪些問題你還不明白？

文·程書權（桂林市傳染病醫院肝病科主任，教授）

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乙型肝炎病毒母嬰傳播，哪些問題你還不明白？

文·程書權（桂林市傳染病醫院肝病科主任，教授）

乙型肝炎病毒（HBV）主要為血源傳播。由于乙型肝炎疫苗的推廣應用，目前我國1～14歲兒童HBV的感染率雖然已降至1%以內，但國人慢性乙型肝炎（CHB）的傳染源半數以上來自母嬰垂直傳播的現實依然如故。成年人感染HBV后發展為CHB的機率僅5%左右，而<1歲的嬰兒則70%～90%成為CHB而繼續傳染他人。關于HBV的母嬰垂直傳播，將講解以下幾個問題。

1.我國屬于HBV高流行區：否。

按照WHO對HBV感染流行情況的描述，患病率>7%為高流行區，2%～7%為中流行區，＜2%為低流行區。自1992年乙肝疫苗在我國普種以來，HBV感染的患病率近年已由之前的10%降到了7.18%，全國近5年減少了2000萬CHB兒童的出現，兒童感染率由0.96%降低為0.32%，我國成功地由HBV高流行區跨入中流行區行列。發病水平與南歐、俄國、中美和南美地區持平。

2.母親垂直傳播主要發生在分娩前的宮內感染：否。

目前的研究顯示，宮內傳播感染率＜3%，多見于 HBeAg陽性的孕婦。90%以上的母嬰傳播主要發生在分娩過程中和分娩后。

3.HBsAg陽性表示有HBV復制，對胎兒有很強的傳染性：不一定。

單項HBsAg陽性，僅表示被HBV感染過，HBsAg是HBV的衣殼，不是完整的病毒，本身不具有傳染性，臨床僅視為被HBV感染的標志物。只有和HBeAg共同出現時成為“大三陽”，可作為傳染性強、HBV高度復制的指標，但和抗-HBe、抗-HBc一起時稱為“小三陽”，亦表示可能有HBV復制和傳染性，但比“大三陽”弱。此時評價母嬰傳播最好的指標為HBV DNA載量測定，如果＞106拷貝/ml則無論HBeAg是否陽性，均提示對子代影響強大。

4.HBV DNA陽性表示HBV復制活躍，妊娠時會傳染子代：不一定。

血檢HBV DNA陽性是表示體內有病毒復制，具有傳染性。但臨床研究發現，母嬰傳播機率高低與HBV DNA載量的水平有關，＞106拷貝/ml的高載量才具有強傳染。尤其HBeAg也陽性的女性。

5.妊娠晚期乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射無防止母嬰傳播作用：是。

以往的觀點認為，HBV感染孕婦在妊娠晚期應用HBIG可預防胎兒的宮內感染。目前發現相關研究存在以下問題：①對新生兒免疫預防作用明顯低于公認的保護率；②診斷標準不規范，夸大了宮內感染率；③部分研究結果前后自相矛盾；④孕婦使用HBIG后，新生兒體內并無抗-HBs。動物實驗和HBV感染者肝移植后預防再感染的研究也提示，妊娠晚期每四周注200～400U的HBIG不能降低HBV水平。因此，對HBV感染孕婦在妊娠晚期不必應用HBIG。另有反對觀點認為：孕期使用HBIG僅200～400U，明顯低于阻斷肝移植后HBV再感染所使用的劑量；HBIG與體內HBV結合后，形成抗原-抗體復合物，對孕婦有害；HBIG可能誘發HBV在胎兒體內發生突變，導致臨床處理困難。 因此不主張孕期6個月后使用HBIG。

6.HBeAg陰性無需應用抗HBV藥物進行阻斷：是。

HBeAg陽性是HBV復制活躍、病毒載量高的標志，傳染性強。臨床有30%左右的CHB孕婦是HBsAg和抗-HBe、抗-HBc陽性而HBeAg陰性的“小三陽”，HBV DNA＜105拷貝/ml或陰性，其新生兒經正規預防后，抗體產生率可達98%～100%。對胎兒不構成威脅。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用核苷類似物阻斷治療亦可免于母嬰傳播。

7.孕婦HBeAg陽性是常規抗HBV治療的適應證：否。

雖然HBeAg目前被視為病毒復制指標，但尚難以此作為抗病毒治療的適應證。因為HBeAg在血清中很難下降，即使抗HBV治療有效，HBV DNA載量明顯減少或陰轉，肝功能恢復正常，肝臟炎癥消失，HBeAg依然可能持續陽性；很多HBV活躍但ALT不升高的免疫抑制期患者抗病毒治療多數無應答甚至易誘發耐藥，尤其對妊娠早、中期的宮內感染。

8.妊娠期應用HBIG阻斷治療可完全避免垂直傳播：否。

妊娠期應用HBIG阻斷只能降低母嬰傳播機率，HBV感染孕婦所分娩的新生兒經正規免疫預防后，仍有5%～15%發生慢性HBV感染。

9.妊娠期肝功能異常增加感染風險：否。

增加的是妊娠風險，對母嬰不利，而非HBV感染風險。分娩后多數孕婦肝功能將恢復正常。因此，不能對肝功能異常者進行常規抗HBV治療。

10.剖宮產可減少母嬰垂直傳播：否。

剖宮產只能縮短產程，加速嬰兒娩出速率。既往認為，自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體HBV進人胎兒體內引起宮內感染。故而推理剖宮產能減少HBV的母嬰傳播。但近年的研究證明，此類患者的新兒經正規預防后，剖宮產與自然分娩者的HBV感染率并無差異。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產分娩。

11.乙肝抗體由陽轉陰后易于被再次感染：否。

乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，通過誘導人體主動產生抗-HBs而發揮作用。嬰兒通過預防接種，35～40天開始有免疫力，3針全程接種后，抗-HBs陽轉率高達95%～100%，保護期可達22年以上。人體主動產生抗-HBs后，具有免疫記憶，即使抗體轉陰，再次接觸HBV，機體也能很快產生抗-HBs應答。因此，普通人群無需再次加強接種。

12.母乳喂養增加HBV感染風險：錯。

雖然HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBV DNA，且有人認為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸吮甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論推測，缺乏循證醫學證據。即使無免疫預防，母乳喂養和人工喂養的新生兒感染率也幾乎相同。更多證據表明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養亦不增加感染風險。因此，正規預防后，不管孕婦HBeAg如何，其新生兒均可喂母乳，無需檢測乳汁中有無HBV DNA。

13.HBIG是抗-HBs，定期注射效果更好：否。

HBIG是現成的保護性抗體，阻斷母嬰傳播在嬰兒出生后12h內越早使用效果越好，肌內注射15～30分鐘即開始發揮作用，保護期至少可維持6～9周。此后小兒體內已主動產生了抗-HBs，HBIG僅僅在此期間起一次過渡作用，無需第2次甚至反復多次注射。不使用HBIG僅用疫苗預防者，總體保護率為55%～85%。若孕婦HBV結果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。

14.檢測臍帶血或新生兒外周血HBsAg、HBeAg可確定有否母嬰傳播：否。

因為HBsAg、HBeAg及相關抗體可通過胎盤進入胎兒，檢測臍帶血或新生兒外周血中HBsAg和HBeAg可能陽性，故不能立即確診為宮內感染或圍產期感染；由于HBV感染的潛伏期較長，陰性也不能完全排除母嬰傳播。此外，新生兒接種疫苗后 2～3周內也可出現血清HBsAg陽性。所以，對無肝炎癥狀的新生兒，不建議在 6月齡前檢測HBV血清標志物。

15.母嬰傳播阻斷預防成功仍需每年隨訪：無需。

對HBV感染阻斷成功的 標志為血清抗體量＞100mIU/ml，達標后無需每年隨訪。對HBeAg陽性母親的子女，隔2～3年復查,如抗-HBs降至10mIU/ml以下，最好加強接種1針；10歲后一般無需隨訪。

16.接種乙肝疫苗期間意外懷孕需中止妊娠：否。

若育齡婦女孕前篩查HBV血清標志物均陰性，最好于孕前接種乙肝疫苗10μg～20μg/次，此疫苗對孕婦和胎均安全，接種期間妊娠可繼續，并須完成全程接種。

17.精液可引起胎兒感染HBV：不一定。

以往有少數小樣本報道在父親HBV陽性而母親HBV陰性的活產嬰兒出生時檢出HBV感染標志或在引產胎兒發現HBV感染，推測父嬰之間可能通過精液的遺傳傳遞而感染。但迄今對這種遺傳傳遞在HBV傳播中的地位及遺傳傳遞的小兒將來的轉歸都未獲得循證醫學資料證實。目前認為精液不能引起胎兒垂直傳播。同樣，其他家庭成員HBsAg陽性，如果與新生兒密切接觸，新生兒最好注射HBIG。

18.HBV陽性孕婦的新生兒皮膚表面存在HBV：是。

目前認為，HBV感染孕產婦的新生兒皮膚表面可能存在HBV，在進行任何有損皮膚的處理前，務必清洗、充分消毒皮膚，并于注射HBIG后，再進行其他注射治療。

19.羊膜腔穿刺易被HBV感染：不一定。

HBV感染孕婦羊膜腔穿刺，若HBeAg陰性，并不增加新生兒HBV母嬰傳播的風險，而對HBeAg陽性的研究較少，目前未確定。

20.HBIG僅僅用于母嬰阻斷：否。

對有CHB家族史者，即使母親無HBV感染，亦強烈建議新生兒注射HBIG。孕婦HBsAg陰性，但配偶HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染風險，新生兒亦應注射HBIG。若新生兒與HBsAg陽性的家庭成員密切接觸，亦應注射。