右美托咪定復合布托啡諾對婦科腹腔鏡手術患者術后鎮痛的效果觀察

董成燕，常江濤，張麗英，鄒海英，馬加海

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·臨床醫學·

右美托咪定復合布托啡諾對婦科腹腔鏡手術患者術后鎮痛的效果觀察

董成燕，常江濤，張麗英，鄒海英，馬加海

[摘要]目的觀察右美托咪定復合布托啡諾用于婦科腹腔鏡手術后患者靜脈自控鎮痛(PCIA)的安全性和有效性。方法擇期全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術的患者80例，經患者知情同意，按照數字表法隨機分為2組，每組40例。右美托咪定復合布托啡諾組(DB組)患者麻醉誘導后，靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，對照組泵注等量生理鹽水。2組患者手術結束前15 min均給予布托啡諾1.0 mg。術后行自控靜脈鎮痛(PCIA)：對照組使用布托啡諾0.125 mg/kg(最大劑量不超過10 mg)，DB組在使用布托啡諾基礎上加入右美托咪定0.1 μg/(kg·h)(最大劑量不超過300 μg)。觀察并記錄術后1、2、6、12、24 h患者疼痛視覺模擬(VAS)評分和鎮靜評分、24 h內鎮痛泵按壓次數、追加鎮痛藥次數、不良反應以及患者的總體滿意度。結果DB組患者術后1、2、6、12、24 h靜息和活動時VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；DB組患者鎮痛泵按壓次數少于對照組，布托啡諾用量明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，DB組患者惡心嘔吐、眩暈發生率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，對術后鎮痛的總體滿意度較高，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者均未發生心動過緩、呼吸抑制等不良反應。結論右美托咪定可增強布托啡諾對婦科腔鏡手術患者術后鎮痛效果，減少布托啡諾消耗量，降低不良反應發生率，提高患者滿意度。

[關鍵詞]右美托咪定；布托啡諾；自控靜脈鎮痛；婦科腹腔鏡手術

婦科腹腔鏡手術后患者術后疼痛、惡心、嘔吐等發生率較高，對術后患者的恢復影響較大，故完善術后鎮痛非常重要。布托啡諾通過激動κ受體發揮鎮痛、鎮靜作用，部分激動μ受體，基本不會產生依賴性[1]，故常用于術后患者靜脈自控鎮痛(PCIA)，但是單獨應用常發生眩暈、嗜睡等不良反應，影響了鎮痛效果[2]。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮等多種作用且不影響呼吸功能，作為輔助藥廣泛應用于臨床麻醉。有研究證實，右美托咪定可以提高布托啡諾用于乳腺癌根治術后鎮痛的效果，并減少布托啡諾不良反應發生率[3]。本研究觀察右美托咪定復合布托啡諾用于婦科腔鏡手術術后PCIA的安全性和有效性。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究前經我院倫理委員會批準，獲得患者知情同意后進行。擇期于全身麻醉下行婦科腹腔鏡子宮全切或肌瘤切除手術的患者80例，年齡30～55歲，ASA I或Ⅱ級，意識清楚且主動配合，經過講解后可以理解疼痛視覺模擬評分(VAS)、鎮靜評分等，能自主使用PCIA泵。隨機數字表法分為布托啡諾組(對照組)和右美托咪定復合布托啡諾組(DB組)，每組40例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般臨床資料比較(x±s，n=40)

注：DB為右美托咪定復合布托啡諾

1.2排除標準心功能嚴重異常，心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導阻滯；呼吸功能不全；肝腎功能嚴重異常(谷丙轉氨酶高于正常3倍或肌酐高于正常)；中樞神經系統和心理疾病、慢性疼痛病史，長期服用鎮靜、鎮痛藥；已知對布托啡諾和右美托咪定過敏。

1.3麻醉方法入室后開放靜脈通路，常規監測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(BIS)。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg、地塞米松10 mg，麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，置入喉罩后機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，PETCO2控制在35～45 mmHg。麻醉誘導后DB組靜脈泵注(不少于10 min)右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥份有限公司)0.5 μg/kg，對照組泵注等量生理鹽水。麻醉維持：芬太尼2～3 μg/kg，靜脈輸注瑞芬太尼0.06～0.1 μg/(kg·min)，持續吸入1.0～2.5 MAC七氟烷，間斷靜推注順式阿曲庫銨(3～4 mg/次)維持肌松，維持BIS值45～60，根據HR、BP、BIS調整麻醉藥用量。將患者BP、HR控制在基礎血壓±25%范圍內。當收縮壓大于或小于基礎血壓25%時，分別給予硝酸甘油10 μg/次或去氧腎上腺素20 μg/次；心動過緩(HR<50次/min)時給予阿托品0.2 mg/次，HR>90次/min時給予艾司洛爾20 mg/次。手術結束前15 min給予布托啡諾1.0 mg、昂丹司瓊8 mg。術后拔管進入麻醉后恢復室。手術結束后即行PCIA。鎮痛泵配制：對照組布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.125 mg/kg(最大劑量不超過10 mg)+昂丹司瓊16 mg ；DB組右美托咪定0.1 μg/(kg·h)(最大劑量不超過300 μg)，其他同對照組。藥物均用生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注量2 ml/h，自控鎮痛量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.4觀察指標(1)術中患者HR、BP、SpO2、ECG、BIS指標；(2)術后1、2、6、12、24 h時患者安靜和活動時的VAS評分(0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)和鎮靜評分(0分為清醒，1分為呼之睜眼，2分為搖能睜眼，3分為不能喚醒)；(3)24 h內鎮痛泵按壓次數、不良反應(惡心、嘔吐、眩暈、心動過緩、呼吸抑制等)；(4)因鎮痛不足(VAS評分>4)而需使用其他鎮痛藥的情況；(5)術后第2天患者對鎮痛的總體滿意度(分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意)。觀察指標均由不知曉鎮痛方案的護士完成。

1.5統計學處理采用SPSS 13.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組患者鎮痛與鎮靜效果DB組患者術后1、2、6、12、24h靜息和活動時VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。對照組24h內鎮痛泵按壓(36.6±7.8)次，DB組24h內鎮痛泵按壓(19.4±6.6)次，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；DB組布托啡諾消耗量(5.9±0.3)mg，對照組布托啡諾消耗量(6.8±0.4)mg，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2　2組患者術后VAS評分及鎮靜評分(x±s，分，n=40)

注：DB為右美托咪定復合布托啡諾，VAS為視覺鎮痛模擬；與對照組相同時間點比較aP<0.05

2.22組患者對鎮痛效果的滿意度比較患者術后的總體滿意度DB組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.32組不良反應發生率比較與對照組比較，DB組眩暈、惡心嘔吐的發生率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。 2組均未發生心動過緩、呼吸抑制等不良反應。見表4。

表3　2組患者對鎮痛效果的滿意度比較[例(%)，n=40]

注：DB為右美托咪定復合布托啡諾；與對照組比較aP<0.05

表4　2組患者術后不良反應發生率比較[例(%)，n=40]

注：DB為右美托咪定復合布托啡諾；與對照組比較aP<0.05

3討論

腹腔鏡婦科手術已在臨床上得到廣泛開展，但患者術后仍有不同程度的疼痛，影響術后恢復。布托啡諾因其鎮痛效果確切，已廣泛應用于各科手術PCIA，但劑量過大可產生嗜睡、眩暈、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。術中應用右美托咪定可提供良好的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，還可以減少術中麻醉藥用量，減少術后惡心嘔吐、譫妄的發生率。一項薈萃分析表明，右美托咪定輔助阿片類藥物PCIA，可以提高鎮痛效果，減少阿片類藥物用量，降低相關不良反應發生率[4]。

右美托咪定復合阿片類藥物用于PCIA主要采用持續泵注加或不加負荷量2種方式，負荷量多為1.0 μg/kg，持續泵注量差異很大[4-5]。考慮到術中一次性大劑量給予右美托咪定會造成低血壓和心動過緩，且可能造成患者蘇醒延遲；術中及ICU中鎮靜劑量為0.2～0.7 μg/(kg·h)；右美托嘧定消除半衰期約為2 h，入組手術時間多為90 min左右，為不影響患者蘇醒，達到右美托咪定的鎮痛效果又不至于過度鎮靜，故本研究采取了右美托嘧定負荷量0.5 μg/kg+持續泵注0.1 μg/(kg·h)的用藥方式。

Lin 等[6]比較單純嗎啡與右美托咪定復合嗎啡用于經腹子宮全切術的術后鎮痛效果比較，發現DEX可以減少29%嗎啡用量。本研究中，與對照組比較，DB組鎮痛泵按壓次數明顯降低，布托啡諾消耗量明顯減少，而術后VAS評分降低，說明右美托咪定可以增強布托啡諾對于婦科腹腔鏡手術PCIA鎮痛效果，其機制可能是右美托咪定與布托啡諾的作用機制不同，當兩者聯合應用時可以產生協同的鎮痛效應[7]。

術后適度的鎮靜可以緩解患者緊張焦慮狀態，有助于患者術后康復。布托啡諾通過作用于κ受體，鎮靜效果強，4.8 mg布托啡諾鎮靜效果同12 mg地西泮相當[8]，右美托咪定亦有一定的鎮靜作用，但本研究中患者鎮靜程度適當，2組患者均未發生過度鎮靜的情況，而且鎮靜評分無顯著差異。可能由于本研究的右美托咪定的劑量低于常規的鎮靜劑量；同時減少了布托啡諾用量及相應的鎮靜效果。

女性、非吸煙患者及圍術期應用阿片類藥物、腹腔鏡手術等都是發生惡心嘔吐的危險因素。本研究中，使用右美托咪定聯合布托啡諾減少了惡心嘔吐的發生率，可能是因為DB組患者布托啡諾用量較低以及右美托咪定對腎上腺素能受體的抑制作用和鎮靜效應而產生的止吐作用。2組患者均未發生心動過緩、過度鎮靜和呼吸抑制等不良反應。

綜上所述，右美托咪定負荷量0.5 μg/kg，持續泵注0.1 μg/(kg·h)復合布托啡諾用于婦科腹腔鏡手術PCIA，可以減少布托啡諾用量，增強鎮痛效果，降低不良反應發生率，提高患者滿意度。

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(本文編輯：王映紅)

Effects of dexmedetomidine combined with butorphanol on the analgesia of the patients after gynecological laparoscopic surgery

Dong Chengyan, Chang Jiangtao, Zhang Liying, Zou Haiying, MA Jiahai

(Department of Anesthesiology, Yuhuangding Hospital Affiliated to Medical College,Qingdao University, Yantai 264000, China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the safety and efficacy of dexmedetomidine combined with butorphanol in patients with intravenous analgesia after gynecological laparoscopic surgery.Methods Eighty patients who underwent gynecological laparoscopic surgery by general anesthesia were randomly divided into 2 groups, each consisting of 40 patients. With the anesthesic induction of dexmedetomidine and butorphanol, the patients in the dexmedetomidine combined with butorphanol group (or the DB group) further received 0.5 μg/kg dexmedetomidine by intravenous pumping, while the patients in the control group received the same volume of normal saline. Fifteen minutes before the end of surgery, the patients in both groups received 1.0 mg butorphanol. Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)was implemented after surgery. The patients in the control group received 0.125 mg/kg butorphanol with the highest dosage not exceeding 10 mg, while the patients in the DB group were given butorphanol plus 0.1 μg/kg.h dexmedetomidine, with the highest dosage not exceeding 300 μg. VAS and analgesia scores were observed at h 1, 2, 6,12 and 24 after surgery. The total number of button pressing of PCIA within 24 hours was observed, the number of supplementary analgesic agents was recorded, and adverse drug reactions and total rate of patient satisfaction were evaluated statistically.ResultsVAS scores at rest and exercise at h 1, 2, 6, 12 and 24 for the patients of the DB group were all significantly lower than those of the control group after surgery, with statistical significance (P<0.05) . The total number of button pressing of PCIA for the patients of the DB group was less than that of the control group, and butorphanol consumption of the DB group was also significantly lower, also with statistical significance (P<0.05) . As compared with the control group, the rates of nausea and vomiting, dizziness for the patients of the DB group were all significantly lower, and statistical significance could be noted when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). Total rate of satisfaction with analgesia was considerably high after surgery, with statistical significance (P<0.05). Adverse drug reactions, such as bradycardia and respiratory inhibition did not occur in the patients of both groups.ConclusionDexmedetomidine could enhance the analgesic effect of butorphanol after gynecological laparoscopic surgery, reduce the consumption of the butorphanol and decrease adverse drug reactions, and most importantly increase the rate of patients′ satisfaction.

[Key words]Dexmedetomidine; Butorphanol; Patient-controlled intravenous analgesia; Gynecological laparoscopic surgery

(收稿日期：2015-10-06)

[中圖分類號]R713.1

[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.010

[通信作者]馬加海，電子信箱：mjh-214@163.com

[基金項目]山東省自然科學基金(ZR2014HL109)；煙臺市科技發展計劃項目(2014WS009)

·論著·

[作者單位]264000山東 煙臺，青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院麻醉科