低鈣透析液對腹膜透析患者透析效果及生存質量的影響

茅宇烽

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·臨床醫學·

低鈣透析液對腹膜透析患者透析效果及生存質量的影響

茅宇烽

[摘要]目的觀察長期使用低鈣透析液進行腹膜透析患者的透析效果及生存質量。方法選擇2009年6月至2012年5月在新華醫院崇明分院腎臟內科開始進行持續性不臥床腹膜透析患者160例，按照透析液含鈣量的不同分為低鈣透析液組(低鈣組，透析液鈣濃度1.25 mmol/L)83例和標準鈣透析液組(標準鈣組，透析液鈣濃度1.75 mmol/L)77例，隨訪3年，觀察透析第1年末、第3年末時2組患者生存率、透析效果及生存質量的比較。結果隨訪至第1年末時，2組患者生存率及退出腹膜透析的個案數量差異無統計學意義(P>0.05)，繼續進行腹膜透析的患者之間生存質量、透析一般情況、血管鈣化、心血管事件差異無統計學意義(P>0.05)，低鈣組患者的血鈣高于甲狀旁腺激素低于標準鈣組，差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪至第3年末時，低鈣組患者生存率更高，退出腹膜透析的個案數量則明顯低于標準鈣組，繼續進行腹膜透析的患者之間透析一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，低鈣組患者的血鈣高于、甲狀旁腺激素低于標準鈣組，血管鈣化、心血管事件發生更少，生存質量更高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論患者長期使用低鈣透析液進行腹膜透析對鈣磷代謝存在有利影響，患者的長期生存質量要好于標準鈣透析液進行透析的患者。

[關鍵詞]低鈣透析液；腹膜透析；透析效果；生存質量

腹膜透析是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的有效替代方法，主要以透析液灌入腹腔，通過腹膜的半透膜作用清除體內產生的代謝廢物，隨著透析技術的不斷改進，臨床關注的焦點從透析相關的腹膜炎轉移到透析中長期并發癥上。有報道稱，透析患者的高磷血癥、高鈣血癥的發生率均超過50%[1]，鈣磷代謝紊亂帶來的皮膚瘙癢、腎性骨病、轉移性鈣化等是長期透析患者常見的并發癥，對患者的透析效果、長期生存及生存質量造成了很大的影響。國內有研究證實[2]，腹膜透析患者長期使用低鈣透析液可以有效糾正鈣磷代謝紊亂，有助于改善患者透析效果。研究人員對長期使用低鈣透析液的腹膜透析患者的透析效果、長期生存及生存質量進行了觀察，報道如下。

1資料與方法

1.1對象與分組

選擇2009年6月至2012年5月在我院腎臟內科開始進行持續性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的ESRD患者160例，按照透析液含鈣量的不同分為低鈣透析液組(低鈣組，透析液鈣濃度1.25 mmol/L)83例和標準鈣透析液組(標準鈣組，透析液鈣濃度1.75 mmol/L)77例，患者入院后詳細詢問患者的一般資料，抽血檢查血常規、肝腎功能等，進行生存質量評價，2組患者的初始資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2入選及排除標準

ESRD的診斷以KDOQI指南為標準[3]，糖尿病的診斷標準以2007年《中國2型糖尿病防治指南》[4]為準，患者殘余腎功能小于15 ml/min，殘余腎單位小于10%。所有入選患者之前未接受過腎臟替代治療，排除并發嚴重泌尿系統、呼吸系統、皮膚系統感染患者，治療初始3個月內無心肺功能不全、酮癥發病記錄，無使用腎毒性藥物的記錄。

1.3原發病治療方法

2組患者按照腎病、糖尿病的相關指南給予標準降壓，控制血壓目標值140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，糖尿病患者一律采用皮下注射胰島素控制血糖，胰島素用量以餐前血糖水平變化來調節，控制餐前血糖在8.0 mmol/L以下，給予促紅細胞生成素、鐵、葉酸等補充，血紅蛋白控制目標90 g/L以上，給予活性維生素D、醋酸鈣等，調節血鈣磷代謝。由專業營養人員指導患者根據病情需要合理搭配膳食。

表1　2組患者治療前一般資料對比(x±s)

1.4檢查指標

隨訪3年，分別觀察記錄患者隨訪第1、3年的透析情況，鈣磷代謝、記錄心血管不良事件、鈣化等發生的例數，對患者的生存質量進行評價。生存質量評價采用SF-36量表，包括：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度。由研究人員統一進行評價，計算原始分數，用標準公式計算轉換百分制分數。血管鈣化以頸動脈觀測值計：頸總動脈內突向管腔的局灶性動脈壁增厚在超聲影像的縱軸和橫軸圖像的同一部位，厚度超過相鄰區域的50%以上，回聲不均或明顯增厚，為頸動脈鈣化斑塊。固定超聲醫師檢測。心血管不良事件定義為充血性心力衰竭(心功能II級以上)、心絞痛及心肌梗死。

1.5統計學處理

統計學軟件采用SPSS 19.0中文版，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間數據比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組患者在不同時間段生存率及退出腹透的情況

隨訪至第1年結束時，2組存活的患者分別為78例(94.0%)和70例(90.9%)，存活患者中退出腹透的分別為5例(6.0%)和10例(13.0%)，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪至第3年結束時，2組存活的患者分別為73例(88.0%)和 57例(74.0%)，退出腹透的患者分別累計為12例(14.5%)和24例(31.2%)，低鈣透析液組明顯低于對照，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　不同時間段2組死亡及退出腹膜透析的情況[例(%)]

2.2患者透析效果的比較

除去因死亡及其他原因退出腹膜透析的個案，隨訪至第1年末時，低鈣透析組還有73例，標準鈣透析組還有60例；隨訪至第3年末時，低鈣透析組還有61例，標準鈣透析組還有33例。

2.2.1患者透析一般情況隨訪至第1年末時，2組患者的一般情況，血糖、血紅蛋白、殘余腎功能、肌酐、尿素氮及血漿白蛋白、膽固醇、三酰甘油之間均未表現出明顯的區別(P>0.05)，在隨訪至第3年末時，不同患者的血糖、血紅蛋白、殘余腎功能、肌酐、尿素氮及血漿白蛋白、膽固醇、三酰甘油之間也未表現出明顯的區別(P>0.05)。見表3、4。

表3　2組患者隨訪1年一般情況的比較(x±s)

表42組患者隨訪3年一般情況的比較(x±s)

項目低鈣組(n=61)標準鈣組(n=33)t值P值平均血糖(mmol/L)5.55±1.515.14±1.851.1430.256血紅蛋白(g/L)92.97±15.1486.27±17.761.9240.057殘余腎功能(ml/min)2.58±0.922.30±0.891.4550.149血漿白蛋白(g/L)37.77±4.6236.30±4.981.4300.156膽固醇(mmol/L)3.69±1.013.41±1.151.2200.226三酰甘油(mmol/L)2.06±0.841.81±0.841.3630.176肌酐(μmol/L)371.51±126.46390.55±119.80-0.7090.480尿素氮(mmol/L)10.72±3.0511.42±3.37-1.0350.304

2.2.2患者鈣磷代謝的比較在隨訪的2個不同節點，不同鈣濃度透析組患者之間血磷及鈣磷乘積未表現出明顯的區別(P>0.05)，低鈣透析組患者的血鈣高于、iPTH低于同時間段標準鈣透析組(P<0.05)，差異有統計學意義。見表5、6。

表5　2組患者隨訪1年鈣磷代謝的比較(x±s)

表6　2組患者隨訪3年鈣磷代謝的比較(x±s)

2.2.3患者血管鈣化情況隨訪至第1年末時，低鈣透析組患者累計查出頸動脈新增斑塊16處，發生心血管事件8起，與標準鈣透析組患者數據間(23處/14起)未表現出明顯的區別(P>0.05)，在隨訪至第3年末時，低鈣透析組患者累計查出頸動脈新增斑塊35處，發生心血管事件18起，明顯低于標準鈣透析組(60處/36起)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3生存質量的比較

隨訪至第1年末時，低鈣透析組患者的生存質量評價與標準鈣透析組未表現出明顯的區別(P>0.05)，在隨訪至第3年末時，2組患者的軀體疼痛及精神健康未表現出明顯的區別(P>0.05)，低鈣透析組患者生理功能、生理職能、總體健康、活力、社會功能、情感職能明顯好于標準鈣透析組，差異有統計學意義(P<0.05)，總體而言低鈣透析組患者生存質量更好。見表7、8。

表7　2組患者隨訪1年生存質量的比較(x±s)

表8　2組患者隨訪3年生存質量的比較(x±s)

3討論

腹膜透析是ESRD患者的有效替代方法，隨著技術改進，我國長期進行腹膜透析的患者數量明顯增加，持續時間也逐漸延長[5]，對長期透析患者的透析質量、生存率、生存質量的研究逐漸納入日程。

國外有研究顯示，透析患者的高磷血癥、高鈣血癥的發生率均超過50%，國內研究也顯示，中國長期進行腹膜透析患者中，高磷血癥的發生率也超過45%[6]。鈣磷代謝紊亂除對骨骼影響外，還可出現嚴重的皮膚瘙癢、異位鈣化，在高磷血癥的刺激下，患者的血管及心臟瓣膜鈣化，是透析患者出現心腦血管并發癥重要的獨立的危險因素[7]，嚴重影響了患者的生存質量。

國外學者早先的研究證實[8-9]低鈣腹膜透析液可以改善患者的動脈順應性、減少動脈硬化，對于患者心臟功能也有好處，更近一些的研究[10]表明血鈣升高伴有(或)血磷升高的腹透患者在降低腹透液鈣濃度后，碳酸鈣的用量增加，鈣磷代謝紊亂改善，iPTH抑制減輕。由此，使用低鈣腹膜透析液的患者心血管事件減少、生存率增加、生存質量改善，國內近期的研究也證實，使用低鈣腹膜透析液的患者3年、5年的生存率明顯高于使用標準鈣腹膜透析液的患者[11]。

研究中，在隨訪第1年時，使用不同鈣濃度的患者心血管事件、生存率、退出腹膜透析的發生情況并無明顯區別，但低鈣組患者的鈣磷代謝紊亂、iPTH抑制較對照改善；至隨訪第3年時，除鈣磷代謝的差別外，低鈣組患者的頸動脈新增斑塊明顯少于對照，對心血管事件、生存率、退出腹膜透析的發生情況已明顯好于標準鈣透析組。

SF-36量表是較為常用的進行生存質量評價的量表，國內有學者用此對慢性腎功能衰竭患者的生存質量進行了評價，取得不錯的效果[12]。研究人員采用此量表對納入研究的患者進行了評價，發現在隨訪第1年時，使用不同鈣濃度的患者生存質量并無區別；但至第3年時，低鈣組患者的生存質量更好。

總的來說，在研究中，采用不同濃度透析液的患者在第1年時的區別較小，在透析時間進一步延長后，采用低鈣透析液的患者則取得更好的效果。考慮是長期使用低鈣腹膜透析液后，患者鈣磷代謝紊亂更好的改善后，動脈硬化減少，心功能損害少，長期作用于心血管系統產生的累積效應，表明長期使用低鈣腹透液更加有利于患者的生存，由于血管鈣化減輕、心血管事件減少，患者的生存質量更好。

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(本文編輯：甘輝亮)

Effects of prolonged use of low calcium dialysis solution on the patients with peritoneal dialysis and the impact on the life quality of survivors

Mao Yufeng

(Department of Nephrology, Chongming Branch, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 202150, China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of prolonged use of low calcium dialysis solution on the patients with peritoneal dialysis and the impact on the life quality of survivors.Methods One hundred and sixty ambulatory patients who underwent persistent peritoneal dialysis from June 2009 to May 2012 in the Department of Nephrology, Chongming Branch, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, were chosen for the study. In accordance with the calcium level in the dialysate, the patients were divided into the low calcium dialysate group (dialysate calcium level of 1.25 mmol/L)(83 cases) and standard calcium dialysate group (dialysate calcium level of 1.75 mmol/L)(77 cases). All the patients had medical follow-ups for 3 years. At the end of the first year and third year, survival rates, dialytic effects and their life quality were observed and compared between the 2 groups.ResultsMedical follow-up at the end of the first year showed that no significant differences could be seen in survival rate and the number of patients withdrawing from the treatment of dialysis, when comparisons were made between the 2 groups. Significant differences could neither be seen in the life quality, general conditions of dialysis, vascular calcification, as well as cardiovascular events in those persistent dialytic patients. Serum calcium of the low calcium dialysate group was higher than that of the standard calcium dialysate group. Medical follow-up to the end of the third year further indicated that the survival rate of the low calcium dialysate group was higher, and the number of patients withdrawing from dialysis treatment was significantly less than that of the standard calcium dialysate group. No significant differences could be noted in the general conditions of the patients that had persistent dialysis. Serum calcium of the low calcium dialysate group was higher than that of the standard calcium dialysate group. And there were less cases of vascular calcification and cardiovascular events and their life quality was obviously better. Statistical significance could be noted, when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05).ConclusionProlonged use of low calcium dialysis solution was beneficial to calcium metabolism of the patients with peritoneal dialysis. The life quality of the patients, in the long run, was better than that of the patients with standard calcium dialysate dialysis.

[Key words]Low calcium dialysis solution; Peritoneal dialysis; Dialysis effect; Life quality of survivors

(收稿日期：2015-09-28)

[中圖分類號]R459.51

[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.012

·論著·

[作者單位]202150上海，上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院腎臟科