一次性術后局部麻醉鎮痛系統與靜脈自控鎮痛泵對常規開胸術后鎮痛效果和安全性的比較

梁　濤，劉　娜，尹東濤，韓　冰，劉騰飛，馬孟琦，王道喜

?

·臨床醫學·

一次性術后局部麻醉鎮痛系統與靜脈自控鎮痛泵對常規開胸術后鎮痛效果和安全性的比較

梁濤，劉娜，尹東濤，韓冰，劉騰飛，馬孟琦，王道喜

[摘要]目的研究一次性術后局部麻醉鎮痛系統與靜脈自控鎮痛泵對常規開胸術后鎮痛效果和安全性。方法將2013年6月至2014年6月在解放軍第二炮兵總醫院胸外科行常規開胸手術的80例患者納入研究，經患者知情同意，簽署知情同意書后運用隨機數字表法分為局部麻醉鎮痛系統組(試驗組)與靜脈自控鎮痛泵組(對照組)，每組40例。比較2組患者術后鎮痛效果(疼痛視覺模擬(VAS)評分及Prince-Henry評分]、哌替啶累積用量、不良反應發生率。研究方案經醫院倫理委員會討論并通過。結果(1)疼痛程度：術后12、24、48 h時，試驗組患者的VAS評分(3.82±0.64，2.66±0.45，1.89±0.24)與對照組(3.71±0.77，2.74±0.55，1.94±0.51)差異無統計學意義(P>0.05)；Prince-Henry評分(2.39±0.34，1.48±0.18，0.92±0.11)低于對照組(3.14±0.42，2.74±0.33，1.58±0.21)，差異有統計學意義(P<0.05)；(2)哌替啶累積使用劑量：試驗組的哌替啶累積使用劑量少于對照組；(3)試驗組患者術后肺不張、呼吸衰竭、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡的發生率低于對照組患者。結論相比靜脈自控鎮痛泵，一次性術后局部麻醉鎮痛系統能夠取得更為理想的動態鎮痛效果，減少阿片類藥物的使用劑量以及不良反應的發生率，是更為安全有效的鎮痛方法。

[關鍵詞]局部麻醉鎮痛；靜脈自控鎮痛；動態鎮痛效果；哌替啶

有研究表明，胸外科術后疼痛的發生率>70%[1]。目前臨床常用的術后鎮痛方法包括患者自控鎮痛泵法、椎旁阻滯法、肋間神經阻滯法、肋間神經冷凍法等，各種方法都有優缺點，臨床應用較多的是自控泵法，但可能存在麻醉藥物的相關不良反應及對術后動態疼痛鎮痛效果不佳等問題。通過隨機對照研究，筆者觀察比較了一次性術后局部麻醉鎮痛系統與一次性靜脈自控鎮痛泵的鎮痛效果和安全性，以期為常規開胸術后鎮痛方式的選擇提供新的參考。

1對象與方法

1.1對象

選擇2013年6月至2014年6月在第二炮兵總醫院胸外科住院不適合實施胸腔鏡微創手術而常規經肋間開胸手術的患者，經患者知情同意，并簽署知情同意書后運用隨機數字表法按1∶1比例，選擇不同的術后鎮痛方式，設計基數為80例。研究方案經醫院倫理委員會討論并通過。納入標準：(1)年齡20～75歲，性別不限；(2)擬實施常規經肋間開胸手術；(3)愿意接受術后鎮痛治療并對治療方式無指定選擇；(4)愿意配合試驗實施和數據采集；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)急診手術患者；(2)伴有其他感染性疾病患者；(3)既往慢性疼痛史；(4)酗酒史；(5)過敏體質；(6)其他臨床醫師認為應當排除的患者。

表1　試驗組和對照組患者術后疼痛程度比較(x±s，每組n=40)

1.2一般資料

試驗組：男性24例，女性16例；年齡(45.69±6.29)歲；左側經第5肋間開胸18例，右側經第5肋間開胸22例。對照組：男性25例，女15例；年齡(46.12±5.59)歲；左側經第5肋間開胸23例，右側經第5肋間開胸17例。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3方法

(1)局部麻醉鎮痛系統組(試驗組)：常規手術方法關胸閉合肋間后將一次性局部麻醉鎮痛系統(TJPS100-1-250-2，北京同濟恒遠醫學技術有限責任公司)的2根鎮痛導管經皮穿刺，1根穿過肋間固定縫線以相對固定導管于手術肋間隙處，另1根放置于前鋸肌與背闊肌之間，排氣后外接鎮痛泵(0.25%鹽酸羅哌卡因200 ml)，分別以2 ml/h的速度經鎮痛導管上的微孔持續給藥48 h。(2)靜脈自控鎮痛泵組(對照組)：常規手術方法關胸，手術結束時通過中心靜脈置管連接PCIA(芬太尼1.5 mg用生理鹽水稀釋至100 ml)，設置背景輸注速度2 ml/h、單次給藥劑量0.5 ml、鎖定時間15 min、持續給藥時間48 h。(3)2組都不再追加麻醉藥物，如患者疼痛持續不緩解臨時給予鹽酸哌替啶注射液50 mg肌肉注射，可重復應用并計算累積用藥量。

1.3觀察指標

1.3.1術后疼痛程度術后12、24、48 h的靜息狀態下，采用視覺模擬評分(VAS)評價患者的疼痛程度；咳嗽時，采用Prince-Henry評分評價疼痛程度。

1.3.2哌替啶累積用量術后48 h，記錄2組患者術后哌替啶累積用量。

1.3.3不良反應情況觀察2組患者在術后恢復過程中發生肺不張、呼吸功能衰竭；惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、局部滲液等并發癥的情況。

1.4統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件包處理，計量資料用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；等級資料用成組設計的兩樣本非參數檢驗。設P<0.05,差異有統計學意義。

2結果

2.1術后疼痛程度

術后12、24、48 h時，試驗組患者的VAS評分與對照組無差異；Prince-Henry評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2術后48 h哌替啶累積使用劑量

結果顯示，術后48 h哌替啶累積使用劑量，試驗組為(73.42±9.82)mg，對照組為(132.34±23.42)mg。t檢驗顯示，試驗組患者術后48 h哌替啶累積使用劑量低于對照組，差異有統計學意義(t=9.192，P<0.05)。

2.3術后并發癥情況

試驗組術后患者肺不張、呼吸衰竭、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡的發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表2　試驗組和對照組患者術后并發癥情況(例)

3討論

近年來，隨著外科微創技術的不斷進步和外科醫生手術技巧的不斷提高使胸外科患者術后并發癥發生率和死亡率都呈逐年下降趨勢，但常規開胸手術創傷和刺激引發術后疼痛及相關并發癥仍然困擾著胸外科醫師。相關研究[2]證實，肋間神經損傷和肌肉損傷是常規開胸術后疼痛發生的先決條件，其他如肋間肌肉損傷、肋骨骨折、過分牽開肋骨或胸骨造成骨質破壞、胸壁肌肉縫合錯位、胸管放置等也是引起術后疼痛的一系列因素[3]，如何更好的緩解神經及肌肉損傷引發的急性疼痛，進而減少相關術后并發癥一直是亟待解決的問題之一。

目前，臨床上廣泛采用的術后鎮痛方式包括靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)和硬膜外自控鎮痛泵(patient controlled epidural analgesia，PCEA)。PCIA可通過患者自控鎮痛裝置(patient controlled analgesia ，PCA)經靜脈途徑給藥，包括麻醉性鎮痛藥或非甾體鎮痛藥，應用已經達到成熟階段[4]。其優點是靜脈給藥起效快，效果肯定，適用范圍廣，并可由患者個人控制止痛藥的給藥時機和劑量，但其鎮痛選擇性不強，對全身的影響較大，惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應較多[5]。而且，PCIA多為阿片類藥物，可產生麻醉藥品依賴或特有的不良反應。PCEA是通過硬膜外導管直接將藥物注入硬膜外腔，兼有階段性阻滯和全身性鎮靜、鎮痛的雙重作用，其鎮痛效果明顯增強，而各種藥物劑量相應降低，不良反應也就減低，安全性相對增高[6]。但其麻醉方式特殊，且可并發硬脊膜外腔血腫、感染等嚴重并發癥，麻醉導管常因患者體位變化及活動而脫出，患者難以接受，從而限制其廣泛運用。

近年來，國外有研究報道，局部麻醉鎮痛應用于胃腸手術、整形手術及剖宮產手術，鎮痛效果好且安全可靠[7-8]。國內各單位也陸續開展腹部及骨科手術切口的術后持續局部麻醉鎮痛，其安全性及有效性得到證實，但胸外科領域相關報道少見。我院自去年開始對常規開胸手術經手術切口留置鎮痛導管行局部持續鎮痛治療，發現其具有操作簡單、穿刺部位靈活、可持續給藥、導管固定牢靠不易脫出且不妨礙患者活動等特點，同時減少了靜脈長時間應用阿片類藥物的相關不良反應。為了進一步明確局部麻醉鎮痛用于常規開胸手術后的價值，筆者進行了上述研究。首先，通過分析2組患者的術后疼痛程度可知，局部麻醉鎮痛與PCIA患者的VAS評分無差異，而試驗組的動態Prince-Henry評分低于對照組。這就說明在患者安靜休息狀態下局部麻醉鎮痛系統與靜脈自控鎮痛泵麻醉鎮痛效果相當，在患者咳嗽時局部麻醉鎮痛系統的鎮痛效果更為優越。

胸外科術后要求患者咳嗽、排痰，防止肺不張及肺部感染，而咳嗽需要胸壁及肋間肌肉的參與，從而引發傷口急性疼痛[9]，而局部麻醉鎮痛系統持續浸潤麻醉傷口處神經及肌肉，甲磺酸羅哌卡因是長效局麻藥，通過提高神經動作電位閾值，延緩神經沖動擴布發揮阻斷神經沖動的產生和傳導作用，相對于全身給藥更有選擇性[10-11]。在手術后，為了保證患者能夠盡力完成咳嗽排痰的動作，多會選擇追加給予鹽酸哌替啶以控制疼痛。過多使用鹽酸哌替啶會造成呼吸抑制，增加呼吸系統并發癥的發生風險，同時也造成惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡的發生。如前所述，局部麻醉鎮痛系統控制咳嗽時疼痛的效果更為顯著，這勢必也有利于減少追加使用鹽酸哌替啶的劑量，進而控制相關并發癥的發生。筆者分析的結果也進一步證實了這一點，試驗組患者的鹽酸哌替啶累積劑量少于對照組，發生肺不張、呼吸衰竭、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡的例數也少于對照組。同時，因為樣本量較小，要得出相應相關并發癥有無差異的結論還需要不斷的補充研究。

綜上所述，一次性術后局部麻醉鎮痛系統比靜脈自控鎮痛泵對常規開胸手術患者具有更好的動態鎮痛效果，同時可減少或避免阿片類藥物的使用，且較少發生不良反應，但兩種鎮痛裝置都是安全有效的。因此，一次性術后局部麻醉鎮痛系統可以作為常規開胸術后鎮痛管理的選擇之一,在多模式鎮痛的未來，兩者可能并存。

[參考文獻]

[1]Sun E, Dexter F, Macario A. Can an acute pain service be cost-effective?[J]. Anesht Analg, 2010, (1):841-844.

[2]Kate J, Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain:rist factors and protective factors[J]. Expert Rev Neurother, 2009 , 9(5):723-744.

[3]Wildgaard K, Ravn J, Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain:a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention [J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2009, 36(1): 170-180.

[4]朱斌，葉鐵虎. 自控輸注的臨床應用研究進展[J]. 國外醫學麻醉學分冊,2003,24(1): 6-7.

[5]鄒定權，馬列，常業恬，等. 地塞米松聯合恩丹西酮對手術后病人自控鎮痛相關惡心、嘔吐的影響[J]. 臨床麻醉學雜志,2003,19(5):273-275.

[6]武麗，李曉波，王丹，等. 胸外科術后PCEA與PCIA鎮痛效果的比較[J].中國醫科大學學報,2006,35( 2) : 212-213.

[7]Esra M, Zekeriyya A, Pefihan E, et al．Comparison of Intravenous Morphine, Epidural Morphine With/Without Bupivacaine or Ropivacaine in Postthoracotomy Pain Management With Patient Controlled Analgesia Technique[J]. Bra J Anesth, 2013,63(2): 213-219.

[8]Ee-Yuee Ch, Marlene F, Sathappan S, et al. Comparing the Analgesia Effects of Single-injection and Continuous Femoral Nerve Blocks with Patient Controlled Analgesia after Total Knee Arthroplasty[J]．J Arthroplasty, 2013, 28(4): 608-613．

[9]Gebhardt R, Mehran RJ, Soliz J, et al. Epidural versus ON-Q local anesthetic-infiltrating catheter for post-thoracotomy pain control[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2013, 27(3):423-426.

[10] Dango S, Harris S, Offner K, et al. Combined paravertebral and intrathecal vs thoracic epidural analgesia for post-thoracotomy pain relief[J]. Br J Anaesth, 2013, 110(3):443-449.

[11] Carmona P, Llagunes J, Casanova I, et al. Continuous paravertebral analgesia versus intravenous analgesia in minimally invasive cardiac surgery by mini-thoracotomy[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2012, 59(9):476-482.

(本文編輯：林永麗)

Comparison between the disposable postoperative local analgesia system and patient-controlled intravenous analgesia pump system in the analgesic efficacy and safety of conventional thoracotomy

Liang Tao, Liu Na, Yin Dongtao, Han Bing, Liu Tengfei, Ma Mengqi, Wang Daoxi

(Department of Thoracic Surgery, Second Artillery General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100088, China)

[Abstract]ObjectiveTo study the analgesic efficacy and safety of the disposable postoperative local analgesia system and patient-controlled intravenous analgesia pump system following conventional thoracotomy.Methods Eighty patients who received conventional thoracotomy in our hospital from June, 2013 to June, 2014 were enrolled for the study. The patients were randomly divided into the experimental group (the disposable postoperative local analgesia system group) and the control group (the patient-controlled intravenous analgesia pump system group), each consisting of 40 patents. Postoperative analgesic efficacy (visual analogue scores and Prince-Henry scores), pethidine cumulative dosages and the incidence of adverse drug reactions were compared between the 2 groups.Results(1) Severity of pain: there was no difference in the VAS scores at h 12, 24 and 48 after surgery, when comparisons were made between the 2 groups. However, the Prince-Henry scores of the experimental group(3.82±0.64，2.66±0.45，1.89±0.24) were lower than those of the control group(3.71±0.77，2.74±0.55，1.94±0.51). (2) The cumulative dosages of pethidine: the cumulative dosage of the experimental group(2.39±0.34，1.48±0.18，0.92±0.11) was lower than that of the control group(3.14±0.42，2.74±0.33，1.58±0.21), there were statistical difference ushen comparisons were made between them(P<0.05). (3) Rates of atelectasis and respiratory failure, nausea, vomiting, dizziness and drowsiness of the experimental group were lower than those of the control group.ConclusionAs compared with the patient-controlled intravenous analgesia pump, the disposable postoperative local analgesia system could achieve more ideal dynamic analgesic effects, reduce the dosage of opioid drugs and the rate of adverse drug reactions. More importantly, it was a safer and more effective analgesic method.

[Key words]Local analgesia; Patient-controlled intravenous analgesia; Dynamic analgesia effect; Pethidine

(收稿日期：2015-07-17)

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.013

[通信作者]王道喜，電子信箱：761783367@qq.com

·論著·

[作者單位]100088北京，解放軍第二炮兵總醫院胸外科