張娟教授治療癭病驗案一則

鄧曉君+王哲

【摘要】張娟教授根據癭病的發病特點，認為情志不暢為癭病的始動因素，其進展大致可分為肝郁氣滯期、痰凝血瘀期、氣陰兩虛期三個階段，并分別予以逍遙散加減，溫膽湯加減，生脈散或玉屏風散加減治之，同時強調情緒的調節需貫徹該病治療的始終。

【關鍵詞】癭病；辨證施治；臨床經驗

【中圖分類號】R265 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）08-0033-02

癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病，古書中亦有癭、癭瘤、癭氣、癭囊等名。張娟教授根據現代人生活方式特點，在總結前人經驗的基礎上，結合自己多年來的臨床實踐，總結出該病遷延進展的主要三個階段及其治法，臨床效果顯著，現介紹如下。

1病因病機

癭病，首見于《諸病源候論·癭候》：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做癭病，動氣增患”。《濟生方》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉”，說明古代醫家已認識到癭病的發生與情志、水土等因素密切相關。中醫認為氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前是癭病的基本病機，正如《外科正宗·癭瘤論》：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，治以“行氣、化痰、活血”為原則，書中所載海藻玉壺湯等名方，至今仍為臨床所沿用[1]。張娟教授認為“百病皆從氣生”，情志不暢為該病的始動因素，長此以往肝氣不得疏泄，全身氣機不得條達，氣血運行不暢，凝滯搏結于頸前而發為此病。

2辨證施治

2.1肝郁氣滯期《類經·疾病類》云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實，順逆緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣”[2]。氣機郁滯多由情志不遂而肝氣不舒所致，現代人生活節奏快，壓力大，如若情緒不能得到及時宣泄，日久則可“發憤生癭”，此階段患者多表現為頸部腫脹、質軟不痛、善嘆息、或兼脅肋脹痛、每因情志變化增減、苔薄白、脈弦等，此時治療上當以調暢氣機為主，方選逍遙散加減，以助肝之疏泄，使氣機條達，遏制諸郁之漸[3]。若氣郁日久，化生火熱，氣火上逆，影響清竅，出現急躁易怒、怕熱、多汗、心慌、手抖、目赤等癥狀，予丹梔逍遙散加減，丹皮以清血中之伏火，梔子善清肝火，并可導熱下行；若肝郁日久，橫乘脾土，脾虛則運化失司，積濕化熱，出現口苦口黏、納呆、身目黃染、小便黃等癥狀，此時治療上當先祛濕熱之邪，可予三仁湯加減，既能清利濕熱，又可宣通三焦氣機，待濕化熱去大半后，方可酌量配伍補益之品以輔助正氣驅邪外出，以防“虛虛實實”之弊。

2.2痰凝血瘀期此期為疾病的進一步進展，肝郁日久，橫乘脾土，故病位在脾；脾主運化，人體津液的上騰下達，均賴于脾氣的樞轉，“津凝則為痰，血滯則為瘀”，脾氣虧虛，運化失司，則體內津液停聚，釀生痰濁，氣滯痰凝，深入血分，則血行不暢，最終形成痰凝血瘀之候。此時患者多表現為頸前結塊腫大、質硬、咽中異物感、胸悶、納差、舌質暗或有瘀點、苔白膩、脈弦澀等表現。張娟教授認為當以理氣化痰原則，兼以活血化瘀，選用溫膽湯加減，配以三棱、莪術、丹參等活血化瘀藥。《金匱要略》有云：“病痰飲者，當以溫藥和之”[4]，溫膽湯最早見于《外臺秘要》，全方藥性以溫為主[5]，切中病機。此外，可同時配伍山藥、黃芪、白術等益氣健脾，以杜“生痰之源”。

2.3氣陰兩虛期癭病日久化火，耗氣傷陰，導致氣陰兩虛之證，此時疾病由實轉虛，或虛實夾雜，患者多表現為倦怠乏力、心悸、心煩少寐、多汗、舌紅苔白、脈弦細等癥狀，治療上當以益氣養陰為法，方選生脈散加減，方中人參、麥冬、五味子，一補一潤一斂，益氣養陰，使氣復津生，汗止陰存，氣充脈復，為治氣陰兩虛之要方；若以氣虛為主，則可選玉屏風散加減；若以陰虛為主，則心、肝、腎陰虛最為常見，可在生脈散基礎上加百合、生地黃以堅心陰、滋腎水，女貞子、墨旱蓮以養肝陰；另外，此時人體正氣虛，補益需循序漸進，切莫操之過急，以防犯“虛不受補”之忌。

3病案舉隅

患者張某，女，40歲，因“甲狀腺腫大4年余”于2015年08月02日初診，患者2011年因發現頸前腫大，于當地醫院就診，查甲功五項：FT3：9.01pmol/ml（3.1～6.8），FT4：23.54 pmol/ml（12～22），TSH：0.017mIU/ml，TgAb：136.40IU/ml（2.1～115），TPOAb：208.90IU/ml（0～34），甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫損害，診斷為橋本甲亢；平素口服賽治1片bid，心得安1片bid，期間復查甲功患者出現甲亢和甲減交替，2015年08月02日復查甲功三項示：FT3：2.3pmol/ml（3.1～6.8），FT4：10.03 pmol/ml（12～22），TSH：9.2 mIU/ml（0.27～4.2），遂來我院就診，刻下癥：甲狀腺II度腫大，頸前憋悶感，無按壓痛，體倦乏力，怕冷，多汗，易感冒，急躁心煩，稍有手抖，無口干，飲水偏少，納可，眠差，夜間易醒，大便偏干，小便調，月經規律，量可，色偏暗，偶有血塊，舌紅苔白微膩，脈弦細滑；否認其他病史，否認過敏史。西醫診斷：橋本氏甲狀腺炎；中醫診斷：癭病（氣陰兩虛證）；治以益氣養陰為法，方藥：黃芪21g，白術12g，防風9g，夏枯草12g，浙貝15g，青皮12g，牡蠣15g，百合15g，生地12g，炒酸棗仁30g，生甘草6g。7劑，水煎400ml，分早晚兩次飯后溫服，日一劑。囑患者調節情緒，忌食辛辣刺激及海鮮類高碘食物。

2015年08月09日二診：患者訴頸前仍憋悶感，體倦乏力稍減，心煩減，舌暗紅苔薄黃，脈弦滑，中藥在上方基礎上加竹茹9g、蛇舌草21g、桔梗12g、莪術12g、三棱9g、郁金12g，7劑。2015年08月16日三診：患者頸前憋悶感減，氣力增，稍怕冷，納可，眠可，大便偏干，2日未行，小便調，舌紅苔薄黃，脈弦滑。中藥在上方基礎上去竹茹，改三棱12g、蛇舌草15g、加瓜蔞15g，14劑，囑患者下次復診前查甲功三項。2015年09月01號四診：患者頸部仍腫大，余諸癥較前明顯減輕，舌淡紅苔白，脈弦滑；甲功三項示：FT3：3.64pmol/ml（3.1～6.8），FT4：11.87pmol/ml（12～22），TSH：2.83mIU/L（0.27～4.2），中藥在上方基礎上去炒酸棗仁、蛇舌草、郁金，改黃芪30g，加仙靈脾12g、炙鱉甲12g，21劑，囑患者下次復診查甲功。2015年09月25日五診，患者頸前腫大較前明顯縮小，精神佳，甲功三項：FT3：5.86pmol/L（3.1～6.8）FT4：16.45pmol/L（12～22）TSH：3.12mIU/L（0.27～4.2），方藥：柴胡12g，白芍12g，茯苓15g，當歸12g，白術12g，生黃芪21g，防風9g，夏枯草12g，浙貝15g，元胡15g，山慈菇9g，莪術12g，桂枝12g，豆蔻9g，陳皮12g。14劑，囑患者服完中藥后，繼服中成藥百令膠囊3粒每天2次、散結片6粒每天2次，定期復查甲功，不適隨診。

按語：本例患者為中年女性，發病四年，病程偏長，綜合脈證，四診合參，辨證為氣陰兩虛，以氣虛為主，方擬玉屏風散加減，方中黃芪、白術、防風益氣固表以扶助人體正氣，浙貝、夏枯草、牡蠣軟堅散結以消癭腫，百合、生地清心除煩兼以養陰，青皮疏肝理氣，炒酸棗仁養心安神；復診察其舌苔薄黃，浮現熱象，遂加蛇舌草、竹茹清熱之品，同時觀其舌質暗，有瘀血之象，復加三棱、莪術、郁金以活血化瘀，桔梗為“諸藥舟楫”載藥上行兼以利咽；三診患者癥狀改善，熱象消退大半，故中藥去竹茹，減蛇舌草至15g，仍有瘀血之象，增三棱至12g以增活血之效，因大便偏干，故加瓜蔞15g，潤腸通便的同時又可清利余熱；四診患者癥狀明顯減輕，熱象已去，且復查甲功指標已接近正常，中藥去酸棗仁、蛇舌草、郁金，頸前仍有腫大，故加炙鱉甲以增軟堅散結之功，據患者生理特點，加仙靈脾以溫陽補腎，久病耗傷正氣，故增黃芪至30g；五診患者精神佳，情緒暢，頸前腫大較前明顯縮小，復查甲功已正常，因情志為本病的始動因素，故予玉屏風散合逍遙散加減，14劑，后續服中成藥散結片以鞏固治療，百令膠囊以扶正固本。囑兩月后復查甲功，2015年11月20日患者復查甲功正常，現隨訪中。

4小結

張娟教授從事中醫臨床工作數十年，結合現代人生活特點，在治療癭病上靈活辨證，認為情志不暢為該病的始動因素，其進展大致分為肝郁氣滯、痰凝血瘀、氣陰兩虛三個階段，并分別以疏肝解郁，理氣化痰，益氣養陰為治療原則，同時活用經方、藥對，如：二至丸、百合地黃湯、夏枯草配浙貝等，取得了良好的治療效果。

參考文獻

[1] 周仲英.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：315.

[2] 裘沛然，鄧鐵濤，王永炎，等.中華醫典（中文版）[DB/CD].湖南：湖南電子音像出版社出版，2000.

[3] 謝曉麗，米烈漢.米烈漢臨證驗案選粹[J].光明中醫，2012，27（1）：157-158.

[4] 張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛生出版社，2005：44.

[5] 鄧中甲.方劑學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2010：312-313.

（收稿日期：2016.02.20）