腸系膜上動脈綜合征8 例診治分析

程康文，左伯海，束寬山，鄭　明，王貴和

(銅陵市人民醫院　胃腸外科，安徽　銅陵　244000)

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·臨床醫學·

腸系膜上動脈綜合征8 例診治分析

程康文，左伯海，束寬山，鄭明，王貴和

(銅陵市人民醫院胃腸外科，安徽銅陵244000)

【摘要】目的：探討腸系膜上動脈綜合征(SMAS)的病因、診斷及治療，提高對該疾病的認識。方法：對銅陵市人民醫院2000 年1月～2015 年3月期間病歷完整的8例 SMAS 患者行回顧性分析。結果：上消化道全程造影、腹部CT檢查及CT三維重建成像提示：十二指腸水平部受壓梗阻、近端腸管擴張、腹主動脈和腸系膜上動脈的夾角與距離均減少。8例都經保守治療，3例保守治療無效后手術治療，均恢復良好。7例患者隨訪4～122 個月，體質量均增加，無復發及其他并發癥，1例患者失訪。結論：消瘦引起腸系膜上動脈-腹主動脈夾角狹窄是SMAS常見病因之一；診斷依賴于上消化道造影和腹部CT檢查；治療上首選保守治療，必要時可采用手術治療。

【關鍵詞】腸系膜上動脈綜合征；診斷；治療

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.015

腸系膜上動脈綜合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)也稱Wilkie病，是非常少見的上消化道梗阻性疾病，主要病因是腹主動脈和腸系膜上動脈之間的十二指腸被壓迫。急性和慢性SMAS的臨床表現主要包括非特異性高位腸梗阻癥狀，如餐后上腹疼痛、早飽、上腹脹及嘔吐[1]，全身癥狀表現為消瘦、營養不良改變等。因其臨床癥狀非特異性，常導致漏診、誤診，為進一步提高對該疾病的認知，現回顧性分析我院自2000年1月～2015 年3月中病歷完整的 SMAS患者8例，將臨床資料進行分析，探討其臨床診斷和治療方法，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料8 例 SMAS 患者中，男 5 例，女 3 例；年齡 17 ～62 歲，平均 (42.1±15.5) 歲；體質量 32～45.5 kg，平均 (39.2±4.5)kg。體質量指數(BMI)10.9～17.1 kg/m2，平均(15.6±2.3)kg/m2。白蛋白21～30.8 g/L，平均(24.6±2.9)g/L。發病時間15天～2.5年，平均 (6.1±10.1) 個月。8 例患者中合并反流性胃炎6例，胃竇潰瘍1例；1例合并糖尿病病史10年，體質量39.5 kg，BMI為14.3 kg/m2；1例合并原發性甲亢病史2年，體質量40.6 kg，BMI為13.1 kg/m2。

1.2臨床表現按病程分為：慢性發病7例，急性發病1例。其中慢性病程主要表現為餐后上腹疼痛、飽脹，反復惡心、嘔吐，嘔吐物可含膽汁，反復噯氣、反酸。急性起病表現為突發劇烈上腹痛伴嘔吐6 h，表現為高位腸梗阻癥狀。按癥狀分類：上腹部餐后脹痛或隱痛者6例，飯后上腹部飽脹感或腹脹者2例，反復惡心、嘔吐、噯氣及反酸者3例。按體征劃分：4例可見胃型和蠕動波，1例在上腹部可捫及明顯包塊，5例上腹部有壓痛，3例有振水音，5例患者進食后采取胸膝臥位或左側臥位時癥狀可緩解。全身癥狀僅1例患者不明顯，另7例均有不同程度的消瘦和乏力，其中1例體質量較之前下降約18 kg。

1.3輔助檢查8例患者均行腹部彩色多普勒超聲檢查，其中7例未見明顯異常，1例表現為腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角小于25°。所有患者均行上消化道造影檢查，胃、十二指腸球部、降部和水平部明顯擴張4例次，脊柱右側十二指腸水平段有縱行或斜行壓迫征象(截斷征)7例次(見圖1)，梗阻近端腸管逆蠕動1例次，出現明顯“鐘擺樣運動”1例次，鋇劑通過受阻，改為胸膝臥位后可部分或全部進入空腸6例次。患者行胃鏡檢查8例，均可見不同程度胃炎。5例患者行CT 檢查(見圖2)，均提示十二指腸局部水平部顯示較細窄，球部、降部及局部水平部管腔增寬，遠端腸管無器質性狹窄，鄰近無明顯腫塊，考慮由腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平部所致。3例行腹部CT三維重建成像(見圖3)，胃及十二指腸擴張，腹主動脈和腸系膜上動脈的夾角與距離均減少，腹主動脈與腸系膜上動脈間距離分別為6、8.5和12.2 mm，其夾角分別為 12°、15.4°和 22°。

十二指腸水平段可見“截斷征”。

圖1上消化道鋇劑造影

SMA-AO夾角處腸管明顯變細，梗阻近端腸管明顯擴張。

圖2腹部CT 檢查

1.4治療方法所有病例入院后均先予以內科保守治療，治療方法包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質失衡、抗炎補液、質子泵抑制劑抑制胃酸分泌、胃動力藥促進胃腸蠕動、腸外營養、腸內營養、對癥等治療，同時積極治療合并癥。其中腸內營養的方式為胃鏡下置入空腸營養管至Treitz韌帶下20～30 cm，予以腸內營養液鼻飼(enteral nutrition，EN)。5例行內科保守治療4～6周后癥狀緩解，予以半流質飲食后出院。另外1例合并甲亢患者經口服抗甲亢藥物，同時予以腸內營養液鼻飼2月后癥狀緩解。本組1例合并糖尿病患者經胰島素治療，同時通過腸外營養過渡到經口加強營養1月后癥狀緩解。3例保守治療4周后，癥狀無緩解施行手術治療，其中1例術中診斷為先天性Treitz韌帶過短，行Treitz韌帶松解下移術；1例行十二指腸空腸側側吻合術，并附加空腸近端與遠段的Braun 式吻合術；1例合并胃竇潰瘍行胃大部分切除、胃空腸吻合術(Billroth Ⅱ式)。

SMA-AO之間夾角及距離變小。

圖3腹部CT三維重建圖像

2結果

本組8例中5例經內科保守治療后癥狀好轉出院，1例在2年內反復發作上腹飽脹感，間有惡心、噯氣癥狀，住院3次，最終保守治療痊愈；3 例手術患者術后順利出院，其中1例行Treitz韌帶切斷松解術，術后反復出現上腹部不適，間歇性發作餐后惡心、嘔吐，癥狀較輕，住院2次，每次予以腸外營養輔以腸內營養治療，休息時改為胸膝位或左側臥位，1年后癥狀緩解；行胃大部分切除、胃空腸吻合術患者，術后半年內反復出現惡心、噯氣癥狀，經口服胃動力藥物后癥狀漸緩解。保守治療患者中1例失訪，其余均獲隨訪，隨訪通過電話及門診方式，隨訪周期為2～6個月；術后病例隨訪4～122 個月，體質量均增加，最高增加20.5 kg，營養學指標均改善，無復發及其他并發癥。

3討論

3.1病因及發病機制SMAS的病因可分為：解剖異常、脊柱畸形和損傷、腹部術后狀態、嚴重消瘦以及局部病理因素等[2-3]。SMAS的總體發病率在一般人群為0.013%～0.3%；嚴重燒傷的患者為1.1%，脊柱側彎術后的患者為0.5%～2.4%[2]。任何引起腹主動脈(abdominal aorta，AA)與腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)之間夾角狹窄，導致十二指腸水平部受到壓迫的因素，都可導致SMAS。SMAS可以因為各種原因(包括長期禁食)的消瘦導致腸系膜脂肪墊減少，從而失去對動脈壓迫十二指腸的緩沖、鋪墊作用，使十二指腸水平段受到壓迫[4]，例如慢性疾病、吸收不良、神經性厭食、癌癥、AIDS、大腦癱瘓和燒傷患者。

SMAS多合并有明顯的消瘦及營養學指標不良現象，本組資料中可見體質量、BMI及白蛋白明顯降低。其中合并糖尿病及原發性甲亢病史的2例患者，皆存在合并癥導致明顯消瘦癥狀。1例為17歲身材瘦長的消瘦女性患者，考慮為患者處于生長發育階段，機體分解合成代謝旺盛，在營養不良情況下產生SMAS。另1例是先天性Treitz韌帶過短所致。其余4例患者具體病因不明，但都存在不同程度的消瘦。

3.2SMAS診斷腹部彩色多普勒超聲檢查對于SMAS的診斷敏感性較低。主要原因為：B超由于探頭本身操作視野限制，以及對空間、組織的分辨率偏低，容易受到腸腔內氣體的干擾，同時對醫師個人經驗水平要求較高。本組7例患者行上消化道造影檢查，顯示在十二指腸通過腸系膜上動脈后，所有患者呈現不同程度的“刀切征或筆桿征”，部分病例可見逆蠕動，和文獻上消化道鋇劑造影報道相符[5]。

本組資料中5例患者行CT檢查，均提示十二指腸局部水平部顯示較細窄，球部、降部及局部水平部管腔增寬，說明MSCT能夠診斷SMAS。3例行腹部CT三維重建成像，可見系膜上動脈-腹主動脈之間平均距離和夾角分別為 8.9mm和16.5°。國內于安星[6]報道3例SMAS患者經MSCT確診，SMA-AA距離分別為5、7、7.8 mm，平均(6.6±1.4)mm；三維重建(矢狀面)測量其角度分別為 22°、20°、21.5°，平均(21.2±1.0)°，本組資料與其報道基本相符。

3.3SMAS治療目前對于SMAS的治療，主要以保守治療為主，主要包括：禁食、胃腸減壓、糾正水電解質平衡，營養支持包括：全胃腸道外營養(total parenteral nutrition,TPN)和EN，同時止吐等對癥治療以緩解梗阻癥狀[7]。本組資料中5例經內科保守治療后癥狀好轉出院，因此對于SMAS患者首選保守治療。國內研究也表明：合理的腸內營養可以更有效地改善 SMAS 患者的營養狀況，增加體質量和脂肪含量，從而增加 SMA-AA 之間的夾角，解除十二指腸梗阻[8]，本組所有保守治療患者均經短期腸外營養治療后，盡快過渡到腸內營養階段。隨訪期間，體質量營養學指標均改善，其中1例甲亢合并SMAS的患者經腸內營養支持治療2月后，BMI增加了3.1 kg/m2，體質量增加了9.6 kg[9]。

在保守治療無效后，往往需要手術治療。本組1例因先天性因素致使Treitz韌帶過短行切斷松解術，術后反復出現腹部不適癥狀，對于該術式應選擇合適的病例，術后多繼續予以保守治療；1例因合并胃竇潰瘍行胃大部切除、胃空腸吻合術(Billroth Ⅱ式)，術后半年內反復出現惡心、噯氣癥狀，經口服胃動力藥物后癥狀漸緩解。目前有報道稱：胃空腸吻合術增加術后盲袢綜合征發生，以及術后反復發作梗阻癥狀，因該術式并沒有解除十二指腸梗阻。而本組1例行十二指腸空腸側側吻合術的患者，術后隨訪無不適癥狀。有報道表明：盡管十二指腸空腸吻合術能顯著改善SMAS癥狀，但是有發生盲袢綜合征的可能[10]。因此，關于SMAS的最佳手術方式仍需繼續研究。

綜上所述，由于SMAS發病率低，癥狀無特異性，且病因及誘因多較為隱蔽，對于高度懷疑的病例早期行適當的影像學聯合檢查是必要的。SMAS的治療決策關鍵是識別和消除其可能的潛在病因及誘因。治療首選保守治療，予恰當的腸內營養支持治療以避免不必要的手術，同時積極治療合并癥。

【參考文獻】

[1]RECORD JL,MORRIS BG,ADOLPH VR.Resolution of refractory superior mesenteric artery syndrome with laparoscopic duodenojejunostomy:pediatric case series with spectrum of clinical imaging[J].Ochsner J,2015,15(1):74-78.

[2]VULLIAMY P,HARIHARAN V,GUTMANN J,etal.Superior mesenteric artery syndrome and “the nutcracker phenomenon”[J].BMJ case Rep,2013,008734.

[3]GEBHART T.Superior Mesenteric Artery Syndrome[J].Gastroenterol Nurs，2015,38 (3):189-193.

[4]JAIN R.Superior mesenteric artery syndrome[J].Curr Treat Options Gastroenterol,2007,10(1):24-27.

[5]MANDARRY M,ZHAO L,ZHANG C,etal.A comprehensive review of superior mesenteric artery syndrome[J].Eur Surg,2010,42(5):229-236.

[6]于安星,吳承先,周東風.多層螺旋 CT 診斷腸系膜上動脈綜合征3例[J].中國現代普通外科進展,2013,16(5):391-393，407.

[7]CHAN KH,MAK SW,CHEAH YL.Successful nutritional therapy for superior mesenteric artery syndrome[J].Singapore Med J,2012,53(11):e233-e236.

[8]張偉,朱維銘,顧立立,等.腸內營養治療腸系膜上動脈綜合征的前瞻性研究[J].腸外與腸內營養,2012,19(3):142-145.

[9]程康文，左伯海，王貴和，等.原發性甲狀腺功能亢進合并腸系膜上綜合征1例[J].實用醫學雜志，2015，31(22)：2814-3815.

[10] MERRETT ND,WILSON RB,COSMAN P,etal.Superior mesenteric artery syndrome:diagnosis and treatment strategies[J].J Gastrointest Surg,2009,13(2):287-292.

Diagnosis and treatment of superior mesenteric artery syndrome in 8 cases

CHENGKangwen,ZUOBohai,SUKuanshan,ZHENGMing,WANGGuihe

Department of Gastrointestinal Surgery,Tongling People′s Hospital,Tongling 244000,China

【Abstract】Objective：To investigate the etiology,diagnosis and treatment of superior mesenteric artery syndrome (SMAS) for better understanding of this disease.Methods:Retrospective analysis was performed in 8 cases of SMAS treated in our hospital during January 2000 and March 2015.Results:Radiography,including full gastrointestinal contrast,abdominal CT scan and tomographic reconstruction in three dimensional manner,indicated that SMAS was generally complicated with that compressive obstruction at duodenal level,distention at the proximal intestinal canal,reduced angle and distance between the abdominal aorta and superior mesenteric artery.Three cases in 8 undergone conservative treatment were surgically treated due to failure,and well recovered.Seven cases were followed from 4 to 22 months,which showed weight gain and no complications.Another one case was lost of follow-up.Conclusion:Narrowed superior aortomesenteric angle and aortomesenteric distance because of emaciation is one of the attributable factors to SMAS.Diagnosis of it primarily relies on CT angiography of the upper gastrointestinal tract and abdominal CT scans.Conservative treatment is preferred,and if necessary,surgical intervention is optional.

【Key words】superior mesenteric artery syndrome;diagnosis;treatment

【文獻標識碼】【中圖號】R 657.2A

作者簡介：程康文(1986-)，男，在職博士，住院醫師，(電話)15256602682，(電子信箱)chengkangwen0556@sina.com；

收稿日期：2015-09-02

文章編號：1002-0217(2016)02-0154-03

王貴和，男，主任醫師，碩士，(電子信箱)yiyuanckw@163.com，通訊作者.