心肌梗死患者溶栓治療中血漿BNP和D-二聚體水平的臨床意義

楊　敏

(成都市第七人民醫院檢驗科,四川成都 610071)

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·論著·

心肌梗死患者溶栓治療中血漿BNP和D-二聚體水平的臨床意義

楊敏

(成都市第七人民醫院檢驗科,四川成都 610071)

摘要:目的探討心肌梗死患者溶栓治療過程中血漿B型利鈉肽(BNP)及D-二聚體水平檢測的臨床意義。方法采用全自動免疫熒光分析儀對該院確診的心肌梗死患者于入院時(治療前)，治療7 d、14 d及21 d時分別測定患者血漿D-二聚體、BNP水平。患者經彩色多普勒確定心肌梗死面積大小并按梗死面積分為大、中、小面積梗死組3組，分析D-二聚體、BNP水平和心肌梗死面積的相關性。結果入院時小、中、大面積梗死組患者BNP水平分別為(165.0±26.3)、(237.0±39.4)、(413.0±61.2)pg/mL，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。各組患者入院時D-二聚體水平較正常參考水平明顯升高(P<0.05)。溶栓治療過程中D-二聚體水平呈現先升高，然后維持相對高水平，最后下降并恢復至正常參考水平的動態變化過程。結論心肌梗死面積與BNP水平有一定的相關性，動態監測D-二聚體水平可以用于溶栓治療的效果評價。

關鍵詞:心肌梗死;D-二聚體;B型利鈉肽;溶栓

心肌梗死是嚴重威脅人類健康的重大疾病,該病近年呈上升趨勢，早期診斷是救治成功的關鍵。利鈉肽是近年發現的一類具有多種生物學活性和臨床應用價值的多肽，尤其是B型利鈉肽(BNP)，是心功能不全時最敏感和特異的指標之一。BNP已被歐洲心臟病協會(ESC)、美國心臟協會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)、美國臨床生化學院(NACB)及我國心血管病學會納入臨床心力衰竭的診斷標準和指南中[1-6]。心肌梗死往往伴有不同程度的纖溶亢進，而D-二聚體又是反映纖溶亢進的敏感指標。D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，其來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。1971年，纖維蛋白降解產物被首次用于診斷肺靜脈栓塞，開啟了運用纖維蛋白降解產物診斷并治療深部靜脈栓塞的先河[7-8]。筆者對于本院就診的200例急性心肌梗死(AMI)患者進行了BNP及D-二聚體的動態監測并結合彩色多普勒確定了患者心肌梗死面積大小，旨在探討BNP和D-二聚體水平與心肌梗死面積大小的關聯性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2015年1月于本院就診的AMI患者200例作為研究對象，年齡55～85歲，平均(65.6±10.5)歲，其中男110例，女90例。上述患者經彩色多普勒確定心肌梗死面積大小，小面積梗死組(梗死面積低于10%)118例，中面積梗死組(梗死面積10～30%)54例，大面積梗死組(梗死面積超過30%)28例。各組患者在年齡結構、知識水平、生活習慣、體質量指數等方面，無明顯差異，具有可比性。所有入選者均被明確告知診療規范及檢測項目方法、目的、臨床意義，經倫理道德委員會評定認為符合公認的倫理道德標準要求。

1.2納入及排除標準急性心肌的梗死診斷標準為至少包括下列條件中的2條或2條以上：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態改變；(3)心肌梗死標志物血清學檢測濃度的動態改變。其中心肌梗死面積大小評估見文獻[9]。排除標準：排除同時患有心肺感染性疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、精神疾病、急慢性肺心病及血液病的患者。

1.3方法為統一檢測標準，所有患者均在早晨同一時間段取臥位靜息狀態靜脈空腹采集EDTA-K2抗凝血3 mL及枸櫞酸鈉抗凝血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取貧血小板血漿于1 h內采用法國梅里埃生物公司的miniVADAS全自動免疫熒光分析儀測定患者血漿BNP及D-二聚體水平，試劑采用原機配套產品，具體判斷標準及操作見說明書。本實驗室設定的D-二聚體參考范圍為不高于200 μg/L，高于此值判定為D-二聚體水平升高。

2結果

2.1入院時不同心肌梗死面積組患者BNP和D-二聚體水平的比較BNP檢測結果顯示：梗死面積越大，BNP水平越高，提示BNP與心肌梗死面積可能呈正相關；D-二聚體檢測結果顯示：心肌梗死面積大小與D-二聚體水平同樣關系密切。見表1。

表1　　治療前BNP、D-二聚體與心梗面積之比較±s)

*：P<0.05，與小面積梗死組比較；△：P<0.05，與中面積梗死組比較。

2.2治療后各組患者BNP和D-二聚體水平的變化患者在治療過程中BNP、D-二聚體水平隨治療時間而出現相應改變。經過對癥治療，各組BNP值均出現不同程度下降，其中以小面積梗死組下降速度最快，中面積梗死組次之，大面積梗死組下降時間最長，提示BNP可以作為臨床治療效果的參考指標。D-二聚體水平卻隨溶栓治療而出現前期升高，隨后出現相對穩定期，最后再下降直至參考水平的曲線改變過程。小面積梗死組D-二聚體峰值出現時間平均為3 d，峰值可達990 μg/L，約7 d回歸治療前水平，14 d左右達到實驗室參考范圍；中面積梗死組D-二聚體峰值出現時間為3 d，峰值可達2 100 μg/L，約10 d回歸治療前狀態，14 d達到實驗室參考范圍；大面積梗死組D-二聚體峰值出現時間為4.5 d，峰值達到2 600 μg/L，約14 d降至治療前狀態，21 d回歸至實驗室參考水平。小面積梗死組、中面積梗死組、大面積梗死組D-二聚體峰值三組間兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05);峰值降低至實驗室參考水平時間組間兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示心肌梗死面積越大，治療持續時間越長。

3討論

近年來，急性心肌梗死在我國呈明顯上升趨勢，成為中老年人致死的重要因素之一。患者由于暴飲暴食、過勞、激動等因素刺激作用導致動脈粥樣硬化的斑塊脫落，血小板在破裂處聚集形成微血栓，進而引起冠狀動脈部分閉塞和心臟供血不足，最終心肌因缺血缺氧而壞死。正確診斷并及時有針對性地進行治療是挽救患者生命的關鍵。BNP是一類具有多種生物學活性和臨床應用價值的多肽，是最受公認的心血管疾病診斷標志物之一，它在維持人體循環系統的容量、滲透壓和穩態方面發揮著極其重要的作用。BNP基因位于人染色體1p36.2上，當心肌細胞受損后，儲存于心房或心室心肌顆粒中的B型利鈉肽原前體(pre-proBNP)被分泌出來，隨后形成含108個氨基酸的B型利鈉肽前體(proBNP)，后者在內切酶的作用下裂解為含76個氨基酸、無生物活性的NT-proBNP和含32個氨基酸、有生物活性的BNP，故后者對心肌細胞損傷有獨特診斷作用，已被ESC、AHA、ACC、NACB及我國心血管病學會納入臨床心力衰竭的診斷標準和指南中，并被世界同行所公認[8-11]。

心肌梗死及其梗死面積大小與BNP水平密切關聯，BNP水平越高，心梗面積越大，患者病情越嚴重，提示臨床醫生可以依據BNP結果初步判斷患者心梗面積之大小從而確定診療方案。D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是公認的特異性的纖溶過程標記物，其水平的升高反映體內繼發性纖溶活性增強，是體內高凝狀態和血栓形成的重要指標。已有的研究表明，D-二聚體水平不僅對彌散性血管內凝血(DIC)的診斷具有重要價值，而且在排除靜脈血栓和溶栓治療監控中同樣具有決定作用[5]。本研究發現，AMI患者經過溶栓治療后，同樣出現D-二聚體水平明顯升高的現象，提示AMI患者體內存在不同程度的血栓栓塞，D-二聚體峰值結果出現時間平均為2 d，表明溶栓治療后，血栓被溶解從而出現體內纖溶增強現象。之后，D-二聚體水平在一周之內基本維持在較高水平，治療10～14 d降至溶栓前狀態，表明溶栓治療處于動態平衡狀態，約21 d左右患者血漿D-二聚體水平恢復至實驗室正常參考水平，提示患者血栓栓塞的臨床治愈。

BNP的檢測及其對心肌細胞損傷性疾病的高特異性的診斷價值已經引起國內外學者的高度關注并逐漸獲得認可。但是，同其他檢驗指標一樣，BNP的臨床應用也需要堅持循證醫學原則，結合臨床實踐，明確應用范圍和價值，以期成為一種科學、可靠、快速、靈敏的心功能評價指標。BNP的大范圍前瞻性系統性的運用研究，對心肌疾病診斷閾值的確立，還有待學者共同努力完成。同樣地，D-二聚體參考范圍的確立，解決不同實驗方法不同儀器測定結果可比性的問題，建立規范統一的質量評價體系依舊是擺在科研工作者面前的艱巨任務。

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The significance of BNP and D-dimer tests in thrombolytic therapy for patients with acute myocardial infraction

YangMin

(DepartmentofClinicalLaboratory,TheSeventhPeople′sHospitalofChengduCity,Chengdu,Sichuan610071,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the significance of plasma B-type Natriuretic Peptide(BNP) and D-dimer test in thrombolytic therapy for patients with acute myocardial infraction(AMI).MethodsDeterminated the plasma levels of D-dimer and BNP in patients diagnosed with AMI in the hospital by using full automatic immune fluorescence analyzer on admission (before treatment),the 7th,14the and 21th day during treatment,respectively.Patients were divided into large,middle and small infarction group according to the infarct size determined by color Doppler.The correlation between BNP,D-dimer and infarct size were analysed.ResultsBNP levels in small,medium and large infarction group were (165.0±26.3)，(237.0±39.4)，(413.0±61.2)pg/mL,respectively,and the differences were statistically significant(P<0.05).The D-dimer plasma concentrations in the three groups were all higher than the normal reference level(P<0.05).In the course of thrombolytic therapy displayed a dynamic change process,the level of D-dimer increased first,then maintained at a relatively high level,and finally decreased and returned to the normal level.ConclusionThe area of myocardial infarction has a certain correlation with the level of BNP,and the dynamic monitoring of D-dimer can be used to evaluate the effect of thrombolytic therapy.

Key words:myocardial infraction;D-dimer;b-type natriuretic peptide;thrombolysis

(收稿日期：2015-12-12)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.026

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)08-1079-02

作者簡介：楊敏，副主任技師，主要從事心血管疾病的實驗診斷的研究。