孕產婦 D-二聚體增高與其風險性的相關研究*

利小斌,利燕波,彭堪廣,李福興,梁惠愛

(中山市橫欄醫院：1.檢驗科；2.婦產科，廣東中山 528478)

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·臨床研究·

孕產婦 D-二聚體增高與其風險性的相關研究*

利小斌1,利燕波2,彭堪廣1,李福興1,梁惠愛1

(中山市橫欄醫院：1.檢驗科；2.婦產科，廣東中山 528478)

摘要:目的研究孕產婦血漿中D-二聚體水平的變化，分析D-二聚體與發生彌散性血管內凝血(DIC)高位風險的可能閾值范圍，以期為臨床轉診提供一定的參考。方法選取2015年1月至2015年6月間入院分娩的孕婦672例(妊娠組)，并選取同期入院體檢的非孕婦女304例(對照組)。同時選取2009年1月至2015年1月入院就診分娩后發生DIC患者15例，產后深靜脈血栓(DVT)5例作為疾病組。回顧性分析疾病組的臨床資料，記錄分析疾病組血漿D-二聚體水平。結果D-二聚體正常值為0.5 mg/L，以此為基準檢驗妊娠組D-二聚體陽性結果，中晚期及分娩婦女超85%以上為D-二聚體陽性。經免疫比濁法檢測各孕周組婦女D-二聚體水平，隨著孕周增加，血漿D-二聚體逐漸上升，并在32周增幅最大。孕周：<20周、20～32周、>32周的D-二聚體參考區間分別為<1.36、<3.41、<4.87 mg/L，分娩1 d、2 d者的D-二聚體參考區間分別為<11.66、<5.81 mg/L。15例DIC患者與5例DVT患者D-二聚體檢測水平均高于本研究參考區間。結論隨著妊娠進展，孕產婦血漿D-二聚體水平呈生理性升高，初步建立了孕產婦D-二聚體發生DIC高風險的閾值范圍，以期為臨床轉診提供一定的參考。

關鍵詞:D-二聚體；纖溶；彌散性血管內凝血；妊娠

妊娠是一段特殊生理時期，機體的各項指標分布均有所變化，隨著孕周的增加，特別是中晚期體內出現一些生理、病理、凝血及纖溶的改變。并由此會導致在妊娠期發生某些出血性、血栓性疾病如彌散性血管內凝血(DIC)[1]。而本院作為基層醫院，在搶救此類疾病時能力有限，一旦發生此類疾病再轉診往往患者的診療處于被動。故早發現，或能預測其的發生有非常重要的臨床意義。因此本課題探討中期、晚期及足月孕產婦血液D-二聚體水平，動態監測，如增長過快或明顯超過正常參考值者，警惕DIC的發生，及時轉診到上級醫院，并跟蹤隨訪，以便總結出基層醫院產科轉診的D-二聚體參考指標，提高產科質量。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2015年6月間入院分娩的孕婦672例(妊娠組)，平均年齡(28.6±4.1)歲，平均收縮壓(117.29±6.74)mm Hg，平均舒張壓(80.35±7.54)mm Hg；其中中期妊娠(13～27孕周)236例，晚期妊娠(28～40孕周)436例，孕周根據末次月經以及早孕超聲結果確定。并選取同期入院體檢的非孕婦女304例(對照組)，平均年齡(29.3±3.8)歲，平均收縮壓(114.30±8.17)mm Hg，平均舒張壓(75.16±7.23)mm Hg。排除標準：孕周小于14周；血栓家族史或血栓性疾病；肝、腎、心等臟器功能異常或合并惡性腫瘤；合并免疫性疾病或感染；妊娠并發癥；入組前3個月內使用影響纖溶或抗凝的藥物；智力或精神障礙，無法配合此次研究者。妊娠組與對照組年齡、性別、血壓等一般資料無顯著差異，可參與比較。

1.2方法對照組婦女在體檢時，妊娠組婦女在相應孕周產檢時以及分娩后1～2 d。所有婦女均在清晨空腹時抽取肘靜脈血，以109 mmol/L枸櫞酸鈉9:1抗凝，離心分離血漿(3 000 r/min，離心半徑8 cm)15 min取血漿置于-20 ℃冰箱留存待用。應用免疫比濁法行D-二聚體測定，應用日本希森美康 CA-500全自動血凝分析儀，且所有測定用試劑和質控品均為原廠儀器配套試劑。每次檢測前需先做D-二聚體質控物高低濃度2個水平，檢測在控后對標本進行檢測[2]，確保檢測數據的正確度及精密度。同時選取2009年1月至2015年1月入院就診分娩后發生DIC患者15例，產后深靜脈血栓(DVT)5例作為疾病組。回顧性分析疾病組的臨床資料，記錄分析疾病組血漿D-二聚體水平。

2結果

2.1D-二聚體檢測D-二聚體正常值為0.5 mg/L，以此為基準檢驗妊娠組D-二聚體陽性結果，中晚期及分娩婦女超85%以上為D-二聚體陽性。見表1。經免疫比濁法檢測各孕周組婦女D-二聚體水平，隨著孕周增加，血漿D-二聚體逐漸上升,見表2,并在32周增幅最大,見圖1。故以32周為節點。同時分娩過程中D-二聚體水平變化幅度較大，故另設分娩1 d與分娩2 d。因血漿D-二聚體低于參考區間下限在臨床無意義，故僅計算D-二聚體95%參考區間的單側上限值。孕周<20周、孕20～32周、孕>32周、分娩1 d、分娩2 d，D-二聚體參考區間分別為<1.36、<3.41、<4.87、<11.66、<5.81 mg/L，見表3。

表1　　妊娠婦女D-二聚體陽性檢出情況

圖1　　孕婦血漿D-二聚體與孕周的相關性分析

組別時間D-二聚體(mg/L)妊娠組 中期妊娠14～<18周0.49±0.12 18～<22周0.59±0.14 22～<27周0.92±0.20 晚期妊娠27～<31周0.97±0.24 31～<35周1.22±0.31 35～38周1.50±0.34 >38周1.79±0.43 分娩1～2d1.69±0.42對照組-0.31±0.07F-0.136P-<0.01

-:該項無數據。

表3　　不同時期正常妊娠婦女各百分位數的血漿

2.2疾病組D-二聚體檢測15例DIC患者血漿D-二聚體水平為17.54～195.78 mg/L，顯著高于表3中相對應的參考區間。5例DVT均發生在剖宮產第1周內，并經造影確診血栓形成，5例患者每次D-二聚體檢測水平均高于本研究參考區間。

3討論

纖維蛋白溶解系統是人體最重要的抗凝系統，對于維持血液的流動狀態、血管壁通透性以及組織修復起到至關重要的作用。D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子交聯后[5]，在纖維蛋白溶解酶作用下產生的特異性降解產物，是繼發性纖維蛋白溶解的特異檢測指標，是反映凝血酶及纖溶酶活化的分子標志物，同時是體內血栓形成的無創性檢測指標。

血漿D-二聚體水平升高，提示體內存在頻繁的纖維蛋白降解，即繼發性纖溶過程[6]。對于非妊娠人群，血漿D-二聚體水平高于0.5 mg/L，對肺栓塞、DIC、DVT的診斷價值較高。圍生期的孕產婦為保持凝血與纖溶的動態平衡，代償性纖溶活性增加[7]，同時由于體內激素水平的改變，導致機體處于一定程度的高凝狀態，故血漿D-二聚體水平高于正常育齡對照組。如進行孕婦D-二聚體檢測，仍應用0.5 mg/L標準，則會導致臨床診斷失誤。如在本次研究中，應用0.5 mg/L標準，中期妊娠、晚期妊娠、分娩組的D-二聚體陽性檢出率分別高達86.02%、91.06%、95.98%。一般情況下，孕產婦的高凝狀態是一種適度性保護措施，利于分娩后止血，但同時由于大量凝血因子的消耗，可誘發產后血栓及胎盤早剝[8]。因此密切的觀察孕產婦血漿D-二聚體水平變化，了解患者生理病理變化，并積極轉診治療，是非常有必要的。

在本次研究中，根據表3參考區間，妊娠婦女的血漿D-二聚體水平隨孕周增加而增加，并于分娩1 d達到峰值，而分娩2 d顯著下降，這一變化趨勢與文獻報道一致[9]。需要注意的是，所有入組孕產婦均為正常妊娠分娩過程，但分娩1 d與分娩2 d血漿D-二聚體變化顯著(11.66 mg/L急劇下降到5.81 mg/L)，提示分娩過程對孕產婦血漿D-二聚體水平影響巨大，需要在臨床診治中得到充分的關注。

本次研究中提出的D-二聚體轉診閾值在孕<20周、孕20～32周、孕>32周、分娩1 d、分娩2 d，分別為<1.36、<3.41、<4.87、<11.66、<5.81 mg/L。此參考區間與既往報道并不一致，如李帥等[10]檢測浙江地區小于30歲的孕婦孕周≤13周、14～20周、21～27周、28～34周、≥35周、自然分娩1 d、自然分娩2 d、剖宮產1 d、剖宮產2 d的血漿D-二聚體參考區間分別為≤0.64、≤1.54、≤2.60、≤3.01、≤3.19、≤7.83、≤3.29、≤9.95、≤3.80 mg/L。這些差異可能與地域、孕產婦的年齡、分組或測定方法有關。 此外，D-二聚體參考區間的制定是否會漏診仍是一個難題。在本次研究中，15例DIC患者血漿D-二聚體水平為17.54～195.78 mg/L，顯著高于表3中相對應的參考區間；5例患者每次D-二聚體檢測水平均高于本研究參考區間。從上述結果看來，無漏診病例。但20例患者樣本量較少，需要大樣本數據支持。

綜上所述，隨著妊娠進展，孕產婦血漿D-二聚體水平呈生理性升高，初步建立孕產婦D-二聚體發生DIC高風險的閾值范圍，以期為臨床轉診提供一定的參考。

參考文獻

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(收稿日期：2016-01-22)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.035

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)08-1101-03

基金項目：中山市衛生局科研基金項目(2015A020003)。