標準化護理干預在糖尿病胰島素泵強化治療中的應用

梁吒吒

528305　佛山市　廣東省佛山市順德區桂洲醫院內四科

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標準化護理干預在糖尿病胰島素泵強化治療中的應用

梁吒吒

528305佛山市廣東省佛山市順德區桂洲醫院內四科

摘要目的：探討標準化護理干預在糖尿病胰島素泵強化治療中的應用效果。方法：選取2014年6～12月本院收治的糖尿病患者92例作為研究對象，將其等分為對照組與觀察組，對照組患者予以常規護理；觀察組患者予以標準化護理干預。比較兩組患者血糖控制情況及不良事件發生情況。結果：觀察組患者采用標準化護理干預后,血糖控制情況穩定，血糖達標時間及每日胰島素使用總量均優于對照組，不良并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：標準化護理干預應用在糖尿病胰島素強化治療中，能規范操作流程，有效控制血糖，減少不良事件的發生率。

關鍵詞標準化護理干預；糖尿病；胰島素泵；血糖

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.001

糖尿病(DM)是一種以長期高血糖為主要特征的代謝性紊亂性疾病，是繼腫瘤、心血管病之后的第三大危害人類健康的疾病[1]。胰島素泵是一種模擬正常β細胞分泌的裝置，可使1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)患者的血糖平穩控制到理想范圍內的有效強化治療措施[2]。標準化護理干預應用于強化治療中有助于規范護理目標、操作及評價指標，從而為糖尿病強化治療患者提供更優質的服務[3]。我科對糖尿病強化治療患者實施標準化護理干預，取得較滿意臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2014年6～12月收治的92例糖尿病患者作為研究對象，隨機等分為對照組與觀察組。納入標準：(1)所有患者均符合1999年WHO對糖尿病的診斷標準：有糖尿病臨床表現，空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L，或者OGTT試驗中2 h血糖值≥11.1 mmol/L。(2)符合2009年中國醫師協會內分泌會制定《中國胰島素泵治療指南》[4]中胰島素治療適應證，均采用胰島素泵治療。(3)T2DM患者口服抗DM藥物無效、處于急性并發癥期或各種慢性并發癥初期，存在“黎明現象”，難以控制的高血糖或低血糖交替現象等。(4)排除繼發性DM，初次帶泵者。(5)神志尚清楚，言語溝通可，同意加入調查研究。排除標準：(1)T1DM患者及妊娠DM患者。(2)伴有神經系統疾病或精神病史，已達到糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態者。(3)伴有嚴重的心、腦、肺疾病。其中對照組男21例，女25例；年齡40～75歲，平均年齡(58.7±7.5)歲；文化程度：大學及以上22例，高中文憑18例，初中及以下6例。觀察組中男23例，女23例；年齡42～77歲，平均年齡(59.2±7.7)歲；文化程度：大學及以上23例，高中文憑17例，初中及以下6例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均采用相同廠家的胰島素泵、血糖儀及輸入諾和靈R治療。胰島素初始計量：首發者和口服降糖藥治療者的胰島素用量計算為(血糖克數-0.1)×3×體重(kg)，實際輸入量以所得總量的2/3；既往使用胰島素注射者，輸入量為原滿意量的4/5[5]。其中40%的輸入量為餐前大劑量輸入，余下60%為基礎率。24個基礎率設置法為每小時按一個基礎率來計算。多種基礎率設置則按時間段來劃分：0∶00～3∶00，3∶00～9∶00，9∶00～21∶00，21∶00～0∶00。胰島素配置方案均采用經靜脈恒速泵來輸注，配制方法包括3種：(1)生理鹽水20 ml+諾和靈R20 IU(1 ml=1IU)。(2)生理鹽水39 ml+諾和靈R40 IU(1 ml=1 IU)。(3)NS38 ml+諾和靈R80 IU(1 ml=2 IU)。根據泵注量選擇不同配方，注射量<40 ml選擇(1)配方，注射量多又需限制入量選擇(3)配方，適中選擇(2)配方。胰島素每小時入量根據所測血糖來調節，直至達到預期目標。

1.2.1對照組采用常規護理方法即置泵前監測胰島素的藥品質量，根據醫囑調節胰島素泵的參數。選擇合適的部位嚴格無菌穿刺，使用專用貼膜妥善固定，將輸注導管卷好妥善固定于腰間，并將泵掛于患者腰帶或口袋上防止折疊。置管后嚴密觀察穿刺部位是否滲血、紅腫等，并注意觀察患者有無不良反應。

1.2.2觀察組采用標準化護理干預，先組織科室成員確定提問主題即糖尿病胰島素泵治療患者如何才能得到標準化護理，并總結臨床常見不良事件和以“胰島素泵護理”作為關鍵詞在中國知網中檢索2009～2015年的文獻作為參考，并制定標準化護理干預，具體內容如下：

1.2.2.1健全胰島素強化治療管理制度護士長委派科內1名經驗豐富的護師對胰島素泵進行管理，登記每臺泵的購買時間、型號、保修時間、售后服務及定期檢查時間，根據說明書打印出各類泵的使用注意事項及清潔保養制度過塑后掛在對應泵上供護理人員使用時參考。每月底對科內護理人員進行胰島素泵使用的標準化培訓，確保科室護士都能熟練掌握各種泵的使用方法和故障處理措施。確保機器故障發生時，護理人員都能第一時間及時正確處理，使治療持續進行。

1.2.2.2置泵前標準化護理據余春芳等[6]研究表明，目前胰島素泵在國內尚未得到廣泛應用，大多數患者對此種治療方案存有疑慮,然而患者良好的心理狀態對胰島素泵使用意義重大。因此，在置泵前護理人員需認真評估患者的生理、心理和社會狀態，并與患者及其家屬簽訂協議書，使其明白實施方案。告知患者胰島素泵治療DM的原則、目的，例舉通過此法成功控制血糖的案例，使患者了解胰島素泵的優點，增添戰勝疾病的信心。同時，協助患者做好皮膚衛生清潔，避免置管部位感染。

1.2.2.3置泵期間標準化管理首先提前4～6 h將胰島素從冰箱取出置于溫度為25 ℃室內，再選擇合適正確的輸注裝置，設定各項參數；然后正確安裝儲液管和輸注裝置，選擇好穿刺部位，首選腹部其次為上臂和大腿外側，禁止在硬結、瘢痕、皮損處穿刺。用碘伏常規消毒后，在無菌操作下實施操作，穿刺者左手繃緊皮膚，右手持助針器按下開關，囑患者放松局部肌肉，將留置針快速刺入皮下，確定無滲漏、出血、疼痛后將鋼針退出并用專業貼膜妥善固定；最后根據醫囑調節胰島素使用劑量，再次檢查儀器是否正常運行。

1.2.2.4治療期間標準化護理護理人員加強巡視，多與患者進行交流，詢問患者有無不適，確保胰島素泵持續皮下注射的工作順利運行。按時監測空腹、三餐前、三餐后2 h、睡前及凌晨3：00血糖，供醫師及時調整胰島素的基礎量和追加劑量，一般22：00～3：00的基礎量較少，避免夜間低血糖發生，而3:00～8:00使用的基礎量較多，避免黎明現象發生。同時，注意實施“三定”原則：定血糖儀；定采血途徑即指尖毛細血管；三定采血部位，管床護士間達成共識，每班固定監測同一手指，下班前交班換另一根手指,避免穿刺部位固定增加患者痛苦，也可使監測值更標準。

1.2.2.5置管后標準化護理根據患者個體化制定每日進餐總熱量，并統一由營養食堂配餐。護理人員遵醫囑正確輸入胰島素劑量，餐前大劑量輸注后，按時定量進餐，以獲得胰島素泵的治療效果。穿刺套管針3～5 d更換1次，穿刺部位若有異常情況及時更換，胰島素泵治療3 d后，患者血糖基本平穩后改每天監測血糖3～5次。同時，護理人員密切觀察患者有無低血糖反應，因為強化胰島素治療DM中低血糖的發生率是常規治療的3倍，發生率高達60%，且當血糖低于2.2 mmol/L時會導致神經系統不可逆的損害[7]。因此，護理人員應教會患者學會觀察低血糖的臨床表現，并且注意觀察患者治療期間非特異性低血糖表現，如心率加快、膚冷多汗等，及時予以對癥處理。若出現高血糖表現，應立即查找原因，檢查泵的輸注管路有無阻塞及穿刺處是否有皮下淤血、滲出、針頭脫出等，若有應立即更換管路及重新穿刺。同時，根據患者個體化特性制訂個性化的飲食方案和運動方案，督促患者認真執行。

1.2.2.6標準化撤泵前護理對患者發放科室自制糖尿病相關知識調查問卷，考核內容包括糖尿病基礎知識、飲食及運動知識、血糖的標準監測方法、胰島素注射方法等相關知識。評估患者掌握情況，并根據患者掌握不足處再次進行知識講解直至其了解為止，為患者建立健康檔案，進行院外電話隨訪護理。

1.3觀察指標(1)血糖控制情況。比較兩組患者空腹、早餐后2 h、晚餐前半小時、睡前血糖、血糖達標時間及每日胰島素總用量。(2)不良事件發生率。比較兩組患者低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、胰島素泵輸注管阻塞、局部皮膚硬結及注射部位感染的發生率。

1.4統計學處理采用SPSS 18.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗和重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者血糖值變化情況比較(表1)

表1　兩組患者血糖控制情況比較

注：兩組患者血糖值變化比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

2.2兩組患者血糖達標時間及胰島素用量比較(表2)

表2　兩組患者血糖達標時間及胰島素用量比較±s)

2.3兩組患者不良事件發生情況(表3)

表3　兩組患者不良事件發生情況比較(例)

注：對照組患者中發生低血糖17例，酮癥酸中毒2例，胰島素泵阻塞8例，局部皮膚硬結4例，注射部位感染3例，合計34例；觀察組中發生低血糖6例，胰島素泵輸注管阻塞3例，局部硬結1例，注射部位感染1例，合計11例

3討論

3.1胰島素泵強化治療在治療DM中的優越性DM是一種嚴重危害人類身體健康的慢性終身性疾病，已公認為嚴重的社會公共衛生問題，主要表現為慢性高血糖并伴有碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝障礙[8]。據國內外專業人士調查表明[9-10]，目前全球患此患者數高達1.94億人，預測2025年將增至3.33億人，我國糖尿病患病率約3%，且每年約為1‰的速度遞增。DM對人類的危害性不在于疾病的本身，而是急慢性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷等，如不及時治療或處理不當都會危及患者生命。針對新診斷DM患者，目前通常先以飲食和運動治療，再以口服降糖藥及胰島素的使用為主要治療模式，但血糖效果都難以達到滿意效果。傳統的胰島素強化治療方式多選擇4次皮下胰島素注射，能使血糖快速降到理想值，但難以模擬胰島素的生理分泌節奏，這勢必進一步損傷β細胞功能促使病情惡化[11]。胰島素泵強化治療是經過DCCT臨床驗證，被認為是控制血糖的最佳措施，其主要是通過模擬胰腺胰島素分泌模式，24 h持續向DM患者輸出基礎胰島素，以調節肝糖輸出，滿足外周組織基礎糖的利用，從而有效控制血糖值[12]。胰島素泵強化治療中還能通過設置夜間基礎率，解決夜間低血糖和黎明現象的發生，逆轉高血糖對β細胞的毒性作用。同時，還能抑制脂肪分解，降低血脂水平，改善脂毒性對β細胞的損害及血脂代謝紊亂引起的胰島素抵抗。

3.2標準化護理干預對血糖控制的重要性結果顯示，胰島素泵強化治療能有效控制血糖，加上標準化護理干預的實施，更能在較短時間內及諾和靈R使用量較少的情況下將血糖值控制在穩定范圍內。通過對護理人員進行胰島素泵強化治療規范化培訓，規范了護理人員的護理操作，使胰島素泵強化治療的顯著效果得到了充分體現[13]。而且，胰島素泵僅是一個醫療器械，需要人為連接，因此治療期間的護理顯得尤為重要。針對不良故障的處理培訓，加上總結相關文獻的經驗，使護理措施實施更加完善和標準。

3.3標準化護理干預對預防不良事件發生率的積極作用據丁蕾等[14]研究表明，常規護理雖然不斷完善，但扔存在許多問題，及時處理護理薄弱環節中存在的安全隱患、保障管理制度的落實至關重要。標準化護理干預是一個管理制度化、工作系統化、實施規范化的護理模式，正符合胰島素泵強化治療管理復雜、要求嚴謹、涉及知識面廣泛的特點。表3結果顯示，標準化護理干預實施后，能使護理治療期間的不良事件發生率明顯降低。由此說明標準化護理干預實施后，護理人員嚴格落實了胰島素泵強化治療的管理制度，提高了專業知識，使胰島素泵強化治療的優勢得到進一步肯定。

綜上所述，標準化護理干預應用于糖尿病胰島素泵強化治療中，能將治療效果更好地發揮出來，并能有效控制不良事件的發生率，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯劉學英)

The application of the standardized nursing intervention in the diabetes insulin pump intensification therapy

LIANG Zha-zha

(Guizhou Hospital of Shunde District Foshan city,Foshan528305)

AbstractObjective:To explore the application effect of the standardized nursing intervention in the diabetes insulin pump intensification therapy. Methods: Selected 92 cases of diabetes patients treated in our hospital from June to December 2014 as the research objects and equally divided them into the control group and the observation group. The control group was given the regular nursing, while the observation group was given the standardized nursing intervention. Compared the glycemia control state and adverse events occurrence state of the two groups. Results: After the adoption of standardized nursing intervention, the glycemia control state of the observation group remained steady. Its glycemia standard time length and daily insulin total usage volume were both superior to that of the control group and its adverse reaction complication occurrence rate was also lower than the control group. The difference was of statistic significance (P<0.05). Conclusion: The application of the standardized nursing intervention in the diabetes insulin pump intensification therapy can standardize the operation procedure, effectively control glycemia and reduce the adverse events occurrence rate.

Key wordsStandardized nursing intervention; Diabetes mellitus;Insulin pump; Blood glucose

(收稿日期：2015-06-11)

梁吒吒:女，本科，主管護師，護士長

·護理論著·