維持性血液透析患者隱性結核病患病率和有關預測因子的調查研究

張新奇，石志豪，畢寶林，田昭濤

臨床醫學

維持性血液透析患者隱性結核病患病率和有關預測因子的調查研究

張新奇，石志豪，畢寶林，田昭濤＊

［摘要］目的筆者通過調查維持性血液透析（hemodialysis，HD）患者的隱性結核菌感染患病率，以明確隱性結核菌感染和干擾素γ釋放試驗（Gamma interferon release assay，IGRA）結果不確定的患者的預測因子。方法選擇2013年3月—2015年2月于濟南軍區總醫院血液凈化中心接受血液透析3月以上的患者。排除活動性結核患者后，IGRA測試陽性作為隱性結核感染的診斷方法。通過對隱性結核感染患病率研究，獲得隱性結核感染和IGRA測試結果可疑的患者的預測因子。結果97例被納入研究對象，23例（23.7%）IGRA測試陽性，61例（62.9%）測試陰性，13例（13.4%）IGRA結果可疑。隱性結核感染的獨立預測因子包括：高齡、結核病史、吸煙。IGRA測試結果可疑的高危因素包括透析時間、貧血、人血白蛋白水平。結論高齡、結核病史、吸煙的透析患者中患病率顯著增高，這些患者需要長期隨訪。營養不良的長期血液透析患者有必要定期接受IGRA測試。

［關鍵詞］隱性結核感染；血液透析；腎功能不全；干擾素γ釋放試驗

結核病仍然是全球病死率較高的感染性疾病［1］，控制結核包括早期診斷、防止廣泛傳播和對隱性結核感染進行有效的治療［2］。維持性血液透析（hemodialysis，HD）患者由于免疫缺陷是結核高發人群，結核病患病率高于普通人群7.5～25倍，結核病病死率也高于普通人群［3］。由于多發于肺外結核，且易與透析不充分合并多漿膜腔積液、合并非特異性感染相混淆，加之臨床醫師對腎功能不全者的抗結核治療顧慮重重，HD患者結核常常被漏診。因此，早期發現該特殊人群的隱性結核感染具有重要意義。目前認為IGRA是診斷結核比較準確的檢查［4］，筆者通過IGRA測試方法調查維持性HD患者的隱性結核菌感染患病率，以明確隱性結核菌感染和IGRA結果不確定的患者的預測因子，為早期診斷隱性結核提供線索。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年3月—2015年2月筆者所在醫院血液凈化中心維持性HD患者，篩選20歲以上患者，透析時間＞3個月，簽署知情同意書。肺部CT和現病史排除活動性結核患者，如果為陽性，連續留取3次痰抗酸桿菌培養。HIV陽性、肝硬化、近3個月接受腫瘤化療、預期壽命在6個月以內、近3年有活動性肺結核病史不納入研究對象。

1.2研究方法通過抽取研究對象外周血來檢測隱性結核感染，使用IGRA方法檢測，按照廠家說明書，ELLSA法檢測上次清液γ干擾素，結果分為陽性、陰性和不確定。該次實驗認為陽性為隱性結核感染。

1.2.1臨床數據收集包括年齡、性別、潛在并發癥、結核病史、結核病密切接觸史、呼吸道癥狀、吸煙史、血紅蛋白、血白蛋白水平，以標準的病例報告形式納入。按KDOQI標準，根據患者的殘余腎功能和透析充分性，在接受IGRA測試前血液透析治療方案為HD 4 h/次，2～3次/周。低蛋白血癥定義為＜3.5 g/L，貧血標準男性＜120 g/L、女性＜110 g/L。3周以上的咳嗽定義為慢性咳嗽。目前正在吸煙人群定義為進入研究前每月吸煙＞100支。

1.2.2胸部X線檢查包括：“無肺部實質損害”“有實質損害與結核不相符”或“實質損害與隱性結核癥狀相符”。肺部損害與結核相符定義為肺實質性病變，團塊、淋巴、結節樣、空洞。結核定義為肺纖維化伴胸膜肥厚或上肺鈣化和先前結核病史所致的肺纖維化。

1.2.3統計學分析受試者通過隱性結核標準分類以做進一步對比研究，采用t檢驗和χ2檢驗。用多變量回歸分析來確定隱性結核和IGRA的關系，P＜0.05為差異具有統計學意義，所有數據用SPSS 19.0軟件進行處理。

2　結果

2.1不同臨床因素IGRA測試結果97例長期HD患者平均透析時間（4.8±4.2）年。其中，90例（92.8%）透析3次/周，7例（7.2%）透析2次/周。與IGRA陰性和陽性患者相比，13個IGRA結果不確定患者更年老、戒煙率更低，接受更長時間的透析和更多的呼吸和軀體癥狀，有更低的白蛋白水平和更高比例的肺實質性變。見表1。

2.2多因素回歸分析測試結果不確定相關預測因子多因素回歸分析提示HD時間、HD方式、低蛋白癥、貧血是IGRA測試可疑結果的強烈預測因子。如果3.5 g/L作為一個標準的話，其敏感性和特異性分別為80%和93%。見表2。

2.3多因素回歸分析測試陽性相關預測因子通過單變量分析發現IGRA測試陽性的患者比陰性患者年齡大和結核病史多。多因素回歸分析提示隱性結核獨立因素包括年齡、結核病史、目前是否抽煙，潛在的病態并非一個獨立的預測因素。見表3。

表1　不同臨床因素IGRA測試結果

表2　多因素回歸分析測試結果不確定相關預測因子

表3　多因素回歸分析測試陽性相關預測因子

3　討　論

筆者關于維持性HD患者隱性結核感染患病率的橫斷面的調查，用IGRA作為免疫缺陷人群隱性結核的診斷方法，結果表明貧血、低蛋白血癥和接受HD時間較長的患者容易產生IGRA不確定結果。在接受較長時間透析的患者中，特別是老年、吸煙和有結核病史群體，隱性結核有較高的患病率。盡管IGRA陽性不一定完全等同于隱性結核，但是在方便性和特異性方面還是優于皮膚TST （tuberculin skin test）試驗，因為皮膚TST試驗受限于我國幼年常規普及卡介苗接種以及種族差異，容易出現假陽性結果。因此，IGRA是隱性結核的一個較好的篩選試驗，特別是對于免疫缺陷人群［5］。

既往研究顯示，用IGRA診斷HD患者隱性結核的患病率在21%～40%，筆者認為IGRA試驗陽性位于此區間并且低于40%，與國外研究相符［6］。因此，筆者所在醫院血液凈化中心HD人群的結核患病率明顯高于普通人群，應該作為活動性結核的優先篩選對象，特別是IGRA陽性患者。由于IGRA檢查不方便普遍開展，應將高齡、抽煙、結核病史患者列為重點對象。特別有趣的是，該研究發現的三種預測因子與活動性結核的危險因子相符。通過對這些高危因素篩選，有利于防治活動性結核，但是對于這類透析人群的隱性結核感染的治療代價和收益仍然需要進一步的評估［7］。

盡管71.4%的IGRA可疑結果患者在重復檢查后可以得出陽性結果，仍有4.7%的IGRA測試仍為不確定性，這由于HD患者長期透析而致低蛋白血癥、貧血和免疫缺陷有關，一定程度影響了測試的準確性。對于這些患者，用不同的診斷方法是有必要的［8］。筆者認為研究中性別并不是一個IGRA非確定結果的獨立因素，這可能是由于不同的患者特征比如年齡、民族、艾滋病感染的患病率不同［9，10］，需要更大規模的樣本來明確原因。

該研究仍然有不少局限的地方，比如：（1）患者有很多其他潛在并發癥，所以隱性結核感染患病率可能會高些；（2）沒有更詳細的調查研究，IGRA結果陽性和流行病學是否一致尚無法肯定；（3）該研究僅僅是一篇橫斷面的調查研究，缺乏對活動性結核的病情進展長期隨訪研究。

綜上所述，對于長期維持性血液透析患者，吸煙、老年人、結核病史這些危險因素可以作為隱性結核感染發病群體的有效篩查依據。接受長期透析、貧血、低蛋白血癥的患者更容易為IGRA可疑結果，對于這些患者，有必要采取反復IGRA檢查或不同的測試方法以發現隱性結核感染。

參考文獻

［1］Dobler CC，McDonald SP，Marks GB.Risk of tuberculosis in dialysis patients：a nationwide cohort study［J］.PLoS One，2011，6（12）：e29563.

［2］Jick SS，Lieberman ES，Rahman MU，et al.Glucocorticoid use，other associated factors，and the risk of tuberculosis［J］.Arthritis Rheum，2006，55（1）：19-26.

［3］Venkata RK，Kumar S，Krishna RP，et al.Tuberculosis in chronic kidney disease［J］.Clin Nephrol，2007，67（4）：217-220.

［4］Simsek H，Alpar S，Ucar N，et al.Comparison of tuberculin skin testing and T-SPOT.TB for diagnosis of latent and active tuberculosis［J］.Jpn J Infect Dis，2010，63（2）：99-102.

［5］Triverio PA，Bridevaux PO，Roux-Lombard P，et al.Interferongamma release assays versus tuberculin skin testing for detection of latent tuberculosis in chronic hemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，24（6）：1952-1956.

［6］Chung WK，Zheng ZL，Sung JY，et al.Validity of interferongamma-release assays for the diagnosis of latent tuberculosis in haemodialysis patients［J］.Clin Microbiol Infect，2010，16 （7）：960-965.

［7］史可云，胡忠義.酶聯免疫斑點技術在結核病診斷中的應用現狀［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（6）：414-416.

［8］Pai M，Zwerling A，Menzies D.Systemic review：T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection：an update［J］.Ann Intern Med，2008，149（3）：177-184.

［9］Dheda K，Lalvani A，Miller RF，et al.Performance of a T-cellbased diagnostic test for tuberculosis infection in HIV-infected individuals is independent of CD4 cell count［J］.AIDS，2005，19（17）：2038-2041.

［10］Chung WK，Zheng ZL，Sung JY，et al.Validity of interferonc-release assays for the diagnosis of latent tuberculosis in haemodialysis patients［J］.Clin Microbiol Infect，2010，16（7）：960-965.

［2015-08-22收稿，2015-09-20修回］［本文編輯：董冰媛］

Predictors and prevalence of latent tuberculosis infection in maintenance hemodialysis patients：A

survey and investigation

ZHANG Xin-qi，SHI Zhi-hao，BI Bao-lin，et al.
Center of Emergency and Intensive

Care，General Hospital，Jinan Military Area，Jinan，Shandong 250031，China

［Abstract］Objective To investigate the prevalence of LTBI in patients receiving hemodialysis（HD）to determine predictors of LTBI and indeterminate results of interferon-gamma release assay.Methods The patients receiving long-term（3 months）HD from March 2013 to February 2015 in author＇s blood purification center of the general hospital of Jinan Military Region were prospectively enrolled in this study.IGRA test was used to determine the status of LTBI after excluding active tuberculosis.The LTBI prevalence was determined in patients to obtain predictors of LTBI and IGRA-indeterminate results.Results The 97 patients enrolled，23（23.7%）were IGRA-positive，61（62.9%）IGRA-negative，and 13（13.4%）IGRA-indeterminate.Independent predictors of LTBI were old age，TB history，and current smoker.The factors associated with indeterminate IGRA results were dialysis duration，anemia，and serum albumin level.ConclusionThe LTBI prevalence is higher in the elderly，current smokers，and those with prior TB history.Such patients require closer followed-up.Repeated or alternative test may be required for malnutrition patients who received long length of HD.

［Key words］Tuberculosis；Hemodialysis；Renal insufficiency；Interferon-γ release test

［中圖分類號］R521.9

［文獻標志碼］A

［作者單位］250031山東濟南，濟南軍區總醫院急診重癥中心（張新奇，石志豪，畢寶林，田昭濤）

［通訊作者］田昭濤，Email：954256702＠qq.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.005