經胸二維超聲心動圖取雙半月瓣切面測量雙動脈干下型室間隔缺損的臨床研究

李　霞，崔　紅，梁春香

經胸二維超聲心動圖取雙半月瓣切面測量雙動脈干下型室間隔缺損的臨床研究

李霞，崔紅＊，梁春香

［摘要］目的探討經胸二維超聲心動圖（TTE）取雙半月瓣切面測量雙動脈干下型室間隔缺損（VSD）直徑的價值。方法對49例雙動脈干下型室間隔缺損（VSD）進行經胸二維超聲心動圖（TTE）檢查，取雙半月瓣切面觀測量VSD直徑，將超聲測量結果與外科手術所見進行對照。結果本組雙半月瓣切面觀VSD直徑與手術測量具有良好的相關性（r＝0.9623，P＜0.001）且數字非常接近（y＝0.11＋0.9473x）（P＞0.05）。結論經胸二維超聲心動圖取雙半月瓣切面觀察測量雙動脈干下型室間隔缺損直徑手術測量缺損直徑接近吻合，超聲能夠及早給臨床提供準確數值，對于病情評估，術式選擇具有較好的臨床價值。

［關鍵詞］經胸二維超聲心動圖；雙半月瓣切面；雙動脈干下型室間隔缺損；直徑測量

室間隔缺損（ventricular septaldefect，VSD）是臨床上最常見的先天性心臟病之一［1］。干下型室間隔缺損系因圓錐間隔發育不良造成，缺乏肌肉組織支撐的主動脈瓣由于左向右血液分流的猛烈抽吸，牽引主動脈右冠瓣脫垂缺損，又因主動脈瓣的關閉源于心室舒張期主動脈內血液的反作用力，因此易使主動脈右冠瓣下垂入心室而導致主動脈瓣脫垂和關閉不全，并因此引起臨床重視［2］。據文獻統計［3-5］顯示東方人雙動脈干下型室間隔缺損更容易導致主動脈瓣脫垂（aortic valve prolapse，AVP）同時合并主動脈瓣關閉不全（aortic incompetence，AI）的發生率高（13%～33%）。早期修補干下型VSD可預防AI的發生。因此術前能否早期診斷、準確測量直接影響到手術選擇和手術方案的擬定［6］。有關超聲評價VSD合并AVP的報道中多認為誤診較多，尤其是測值不準確［7，8］。筆者旨在應用超聲心動圖對VSD或合并AVP缺損如何測量的研究：分析1999年1月—2012年12月手術證實的49例VSD缺口直徑與超聲心動圖測量VSD缺口直徑比較，發現應用經胸二維超聲心動圖取雙半月瓣切面觀察VSD直徑，取得與同期外科手術測值接近的驗證，對于指導臨床具有一定意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選取1999年1月—2012年12月手術證實的49例VSD患者。男38例，女11例；年齡5～22歲，平均（8.4±3.9）歲。其中合并不同程度的AVP18例，瓦氏竇瘤破裂1例，肺動脈狹窄1例，動脈導管未閉2例。所有研究對象不包括法洛四聯癥、右室雙出口、大動脈轉位等畸形合并的VSD。

1.2方法檢查儀器：HP2000、PhiliPs IE33，探頭頻率2.5～5.0 MHz。受查者左側臥位或仰臥位，不配合檢查的患者給予鎮靜藥物鎮靜后進行檢查。經胸二維超聲心動圖取雙半月瓣切面觀，即胸骨旁左室長軸順時針向主動脈根部短軸切面旋轉30～45°，能獲得圖1，當收縮早期肺動脈瓣尚未完全開啟時，同時顯示主動脈瓣和肺動脈瓣的切面，測量室間隔上端至肺動脈后瓣根部的距離，連續測量3次，取平均值。

圖1　雙半月瓣葉切面觀，測量室間隔缺損直徑，兩星號間所示

1.3統計學分析應用SPPS13.0進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，組間差異采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結　果

2.1缺損大小雙半月瓣切面VSD超聲測量大小為0.5～2.75 cm，平均（1.08±0.55）cm；術中所見VSD大小為0.4～3.0 cm，平均（1.14±0.62）cm。

2.2比較大小本組雙半月瓣切面觀VSD直徑與手術測量具有良好的相關性（見散點圖2，r＝0.9623，P＜0.001）且數字非常接近（y＝0.11＋0.9473x）。

3　討　論

VSD分為膜周部、肌部（含肌部流入道、肌部小梁部、肌部流出道）及雙動脈干下型等類型［9，10］。雙動脈干下型缺損上緣為肺動脈瓣和主動脈瓣，缺損或過隔血流與肺動脈瓣及主動脈瓣之間無距離，有人也稱之為嵴上型VSD［10］。雙動脈干下型VSD位置較高是靠近流出道的VSD，主動脈瓣脫垂的發生率高達36%～79%［11］。雙動脈干下型VSD合并右冠瓣脫垂多見，左或無冠瓣脫垂少見，本組僅1例為右并左冠瓣脫垂，僅占1.1%，可能在右冠瓣環擴大和嚴重脫垂基礎上，瓣葉對合點失去相互支持以及瓣上交界的固定作用被削弱所致。研究發現脫垂的主動脈瓣往往會阻擋部分室間隔及過隔血流，造成超聲測量缺損大小均小于手術所見VSD［9］，采用常規斷面測量缺損大小難以顯示準確數值，誤差偏大，是目前比較有爭議的，在臨床實際工作中較難統一運用，有時難以觀察到缺損與肺動脈瓣的具體關系，當合并AVP時因脫垂瓣膜部分或完全填堵VSD口，多數患者多切面常規探查也看不到明顯缺損。對于VSD較大的病例，胸骨旁短軸切面往往不好判斷缺損與肺動脈瓣的關系［10，11］。在大血管短軸切面上可以觀察到較厚的肌性組織之間有一菲薄的纖維樣結構，菲薄組織為主動脈右冠瓣，右冠瓣往往遮擋住缺損口，一般觀測不到缺損的典型的連續中斷；在左室長軸切面及劍突下右室流出道長軸切面檢查觀測不到缺損的典型的連續中斷。彩色多普勒顯示在較大VSD時，過隔血流沖向肺動脈瓣下，肺動脈內過多的五彩血流影響了人們對肺動脈瓣及其附著點的觀察，因而彩色超聲圖像對于判斷VSD分流束與肺動脈瓣之間的距離也較為困難，有些右冠瓣脫垂嚴重的病例，會阻擋住缺損中央的血流，彩色多普勒會表現為沿脫垂主動脈瓣兩緣走行的兩束分流束，超聲往低處掃查，常可見兩股血流束能匯為一大股過隔血流，易將被瓣膜遮擋VSD兩緣的兩束血流誤認為兩處室缺，不利于指導手術。本研究顯示，采用雙半月瓣切面以肺動脈后瓣根部

圖2　雙半月瓣VSD直徑超聲測值與手術結果相關散點圖

至室間隔上端距離。當收縮早期肺動脈瓣尚未完全開啟時，同時顯示主動脈瓣和肺動脈瓣的切面，肺動脈瓣及其附著點多能清晰顯示、VSD與肺動脈瓣之間的關系能清晰顯示，測量室間隔上端至肺動脈后瓣根部的距離，所得缺損大小超聲測值與手術測值差異小，相關性好（r＝0.9623，P＜0.001）。而且二者測量數據十分接近［平均值分別為（1.08±0.62）cm和（1.14±0.61）cm，y＝0.11＋0.9473x］，為臨床及早提供了確切信息。

雙半月瓣切面具有較高的測量精度及穩定性等優點，但影響其測值準確性的因素不容忽視，尤其是操作不當容易導致測值誤差過大而影響檢測結果。本研究中筆者發現如果圖像模糊或超聲斷面偏倚較大，測值的誤差也會較大。筆者曾經采用食道超聲驗證雙半月瓣切面測量誤差，避免了人為操作造成的圖像不清晰測值偏倚，但是由于操作的選擇性，患者不能一一使用，使臨床檢查受到局限，不便推廣。采用雙半月瓣切面測量雙動脈干下型VSD直徑與手術結果相關性好，其中AVP一旦部分或完全填堵VSD口時此斷面測量VSD直徑相關性更好，為臨床治療方案的制訂提供可靠定量參數，方法簡便易行。

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［2015-08-19收稿，2015-09-16修回］［本文編輯：宋敏］

Clinical study on double subarterial ventricular septal defect measured on semilunar valve’s level by

transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram

LI Xia①，CUI Hong，LIANG Chun-xiang.①
Department of

Ultrasound，the First Nursing Area of the First Qingdao Sanatorium，Jinan Military Region，Qingdao，Shandong 266071，China

［Abstract］Objective To explore the value of measuring ventricular septal defect（VSD）’s three types （ICVSD，SBT-VSD and mixed VSD）on semilunar valve’s level by transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram.MethodsThe 49 cases of VSD were measured by transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram.The diameters of VSD were measured on the semilunar valve’s level，the basal short axis level，the long axis of left ventricular level and the long axis of right outflow tract level respectively.The obtained results were compared with the finding of the surgical opreration.ResultsThe ultrasounic evaluatin was closely interrelated with surgical findings in the size of VSD（r＝0.9623，P＜0.001，y＝0.11＋0.9473x）.The results on other levels were apparently less than that in surgical operation，and the differences had statistical significance.ConclusionThe measure values of VSD on the semilunar valve＇s level by transthoracic two-dimensional ultrasonic cardiogram are similar to that in surgical operation.The ultrasound can provide accurate numerical as early as possible and is beneficial for preoperative selection of procedures and evaluation of disease.

［Key words］Ventricular septal defect；Semilunar valve；Two-dimensional ultrasonic cardiogram

［中圖分類號］R445.1：R541

［文獻標志碼］A

［作者單位］266071山東青島，濟南軍區青島第一療養院第一療養區特檢科（李霞），放射科（崔紅）；250031山東濟南，濟南軍區總醫院超聲科（梁春香）

［通訊作者］崔紅，Email：cuihong678@163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.007