精神病患者住院期間猝死的原因分析及預防對策

李萬文，梁　麗，梁學軍，趙蘭民，劉新愛

精神病患者住院期間猝死的原因分析及預防對策

李萬文，梁麗，梁學軍，趙蘭民，劉新愛

［關鍵詞］精神病患者；猝死；防治對策

猝死是指在短時間內突然和出乎意料的自然死亡。而精神病患者作為特殊群體，因為存在有精神癥狀和表達能力受損等情況，不能及時表達軀體不適，所以臨床醫師難以及時采取有效的對癥治療措施，精神病患者發生猝死的潛在風險較高。本文就筆者所在醫院精神病患者猝死的原因進行分析、總結，以便采取的有效預防措施，旨在探討降低醫療糾紛的發生風險［1］。

1　資料和方法

1.1一般資料調取筆者所在醫院精神科2005年—2015年住院的全部猝死的病例為研究組，入選標準：（1）猝死發生在住院期間；（2）長期臥床、機體營養差、自殺、窒息、噎食者除外。對照組：根據每個猝死患者的特點，各選1個條件相當的患者組成對照組，選取條件：（1）年齡、軀體情況及精神疾病診斷與猝死患者最相近者；（2）入院時間最接近猝死患者的患者。

1.2方法回顧性分析所選病例，采用預先設定的調查量表對病例進行統計分析。內容包括：年齡、性別、住院時間、病程情況、精神疾病的診斷、合并的軀體疾病、抗精神病藥物的種類及劑量、聯合用藥情況、抽血檢驗情況，如血常規、肝腎功能、心肌酶譜5項、電解質、血糖、血脂、甲狀腺功能等、輔助檢查，如彩超、心電圖、腦電圖等、來院時精神軀體狀態（拒食、興奮躁動、惡心嘔吐、發熱震顫）、死亡時間。最后統計學分析得到的結果。

2　結　果

2.1發生猝死的時間段分析2005年—2015年精神科共收治住院患者12084人次，其中發生猝死的患者有6例，猝死率為0.5‰。住院患者男女的比例約為3∶4；平均年齡57歲（44～69歲）；中位數病程7年。從入院到發生猝死的時間最短1 d，最長351 d，中位數202 d。猝死發生的時間段和相應猝死發生例數分別為：0：00～8：00時4例（占66.7%），其余時間段共2例。0：00～8：00時間段猝死發生率比其他時間段要明顯偏高。

2.2抗精神病藥物對猝死患者的影響失眠癥1例，焦慮癥1例，精神分裂癥4例。盡量遵循了單一用藥原則。有的因猝死前曾出現興奮躁動或坐立不安而肌肉注射或靜脈給予苯二氮類藥物的有3例，研究組第一代抗精神病藥，如氯丙嗪片、氯氮平片、舒必利片的應用率與對照組比較結果沒有顯著差異（P＞0.01），但第二代抗精神病藥應用率研究組明顯低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1　第一代、第二代抗精神病藥對猝死患者的影響

2.3猝死患者心電圖及心肌酶譜的改變該研究中58.15%的病例有心電圖改變，55.42%的病例心肌酶異常，其中80.13%猝死患者有心電圖或（和）心肌酶譜的改變。

3　討　論

該研究猝死患者病情特點如下：1例可能為急性心肌梗死所致猝死，患者既往有冠心病病史，住院期間一直服用“阿司匹林、異山梨酯”等藥物；1例可能為腦血管病所致猝死，患者病前曾有腦梗死病史；1例可能為嚴重睡眠呼吸暫停低通氣綜合征所致猝死，患者入院前后2次行多導睡眠監測，均提示為重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；1例為狂犬病所致猝死，患者病前有被狗咬傷情況，后請相關科室會診明確診斷；2例病前有心肌缺血、電解質紊亂病史，猝死原因不明。本研究結果提示精神病患者的猝死與精神病患者長期服用抗精神科藥物導致心肌受損以及患者自身的身體狀況有關，要特別注意觀察病情變化；做好定期復查相關指標的醫療規范；并發現問題，及時對癥處理，做好患者家屬溝通工作，減少醫療糾紛。

該研究發現猝死發生率較高的時間段為0：00～8：00，考慮可能和凌晨迷走神經興奮性增強，血液黏滯性增加，血流緩慢，心跳、呼吸變慢等因素有關。有文獻報道抗精神病藥物對心臟影響較大導致猝死比例上升，尤其是第一代抗精神病藥物［2］，并且抗精神病藥物易引起或加重睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。從目前報告的猝死病例看，典型抗精神病藥物比非典型抗精神病物更容易引起猝死，而典型藥物中又以低效價抗精神病藥多見，這與本研究結果一致。本研究中，3例猝死患者在猝死當天曾被給予苯二氮類藥物，故精神科患者合并用苯二氮類藥物時，應特別關注睡眠呼吸暫停綜合征，尤其肥胖、睡眠時鼾聲大作及睡眠中有憋醒現象的患者［3］。氯丙嗪可導致心肌缺血、缺氧、低血壓等心血管疾病；盡管本研究組顯示：猝死組氯氮平的使用有高于對照組的特點。精神病患者由于較長時間處于興奮沖動狀態，抗精神藥物需要長期服用，調整藥物頻率也較快，而且飲食不規律，營養攝人難以保證，使體內酸堿失衡、電解質紊亂，易出現肝腎功能受損，使機體對不良因素反應敏感，從而增加猝死風險［4］。精神病患者伴發軀體疾病，如高血壓、冠心病者，因服用抗精神病藥物，發生猝死風險增加［5，6］。該研究中58.15%的病例有心電圖改變，提示應為患者定期復查心電圖，發現問題及時對癥處理。本研究同時提示患者的心肌酶增高和低血鉀是發生猝死的另一個危險因子，尤其對新入院時表現為急性興奮狂躁，活動增多的患者，容易出現心肌酶譜等異常［7］。

為了降低患者的猝死發生率，必須采取有效的預防措施，以便能夠及時發現病情變化并進行有效處理，具體醫療措施如下：（1）護士必須密切觀察患者的生命體征和病情變化，發現異常情況立即告知臨床醫師，臨床醫師及時采取醫療措施；（2）按醫療常規嚴格執行查房制度（醫師一天至少2次查房），重點患者多查房，尤其要增加夜間查房次數，護理上協助患者晚上如廁，降低意外事件發生率；（3）認真了解患者的病史，人院后對患者其進行心電圖、彩超等各項檢查，如果發現患者存在心律失常以及冠心病，醫護人員需要多加注意患者病情變化（尤其是生命體征、精神狀態）；（4）如果患者體質較差，病情較重或者年齡偏大，盡量選用不良反應相對較小和安全性高的藥物，遵循個體化用藥原則，選擇最適合患者的藥物；（5）督促、協助患者多飲水、合理膳食，保證充足攝人必需的營養；此外，在患者身體狀況和精神狀態允許的情況下，護士可督促鼓勵患者適當運動，提高患者機體抵抗力；（6）如果患者有錐體外系反應，如急性肌張力障礙（如噎食），特別是老年人，臨床醫師應特別注意，防噎食意外發生，并綜合考慮患者病情，決定下一步診療方案（減藥、換藥、停藥）；另外，對患者的飲食習慣進行健康教育，如建議患者吃飯吃七八分飽，吃的食物要細嚼慢咽等。本研究研究組病例存在偏少問題，需在以后的臨床實踐中不斷完善。

參考文獻

［1］魏海東.猝死患者家屬心理危機研究及干預概況［J］.中國實用醫藥，2014，9（4）：265-266.

［2］江開達.精神藥理學［M］.第2版，北京：人民衛生出版社，2011：351-352.

［3］韓苗苗，何慶，施遙，等.睡眠呼吸暫停模式間歇低氧對心腦血管的影響［J］.天津醫藥，2014，42（9）：946-947.

［4］張麗麗，楊志華.精神病患者猝死的臨床對照分析［J］.國外醫藥：抗生素分冊，2014，35（4）：1-2.

［5］張麗珠，程灶火.精神分裂癥多重用藥的有效性和安全性［J］.國際精神病學雜志，2013，40（2）：119-122.

［6］方政華，周劍，左靜，等.利培酮與阿立哌唑治療女性精神分裂癥對照研究［J］.湖南師范大學學報：醫學報，2014，11（1）：79-81.

［7］張生.住院精神疾病猝死的臨床分析［J］.中國醫藥指南，2014，12（26）：97-98.

［2015-07-11收稿，2015-08-10修回］［本文編輯：吳蓉］

［中圖分類號］R749

［文獻標志碼］B

［作者單位］454003河南焦作，解放軍91醫院全軍精神疾病防治研究所精神科5區（李萬文，梁麗，梁學軍，趙蘭民，劉新愛）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.013