帕瑞昔布鈉超前鎮痛對開胸手術患者全麻蘇醒期躁動及心血管反應的影響

劉曉峰，于晉健，王額爾敦，鄭永順，王　歆

帕瑞昔布鈉超前鎮痛對開胸手術患者全麻蘇醒期躁動及心血管反應的影響

劉曉峰，于晉健，王額爾敦＊，鄭永順，王歆

［關鍵詞］帕瑞昔布鈉；超前鎮痛；開胸手術；躁動；心血管反應

開胸手術創傷大，手術時間相對較長，全麻蘇醒期患者常出現血壓上升，心率加快、嗆咳，躁動等一系列反應［1，2］，臨床麻醉中通常使用麻醉性鎮痛藥及負性心血管活性藥物來減少不良反應。維持全麻蘇醒期拔管血流動力學平穩、減少蘇醒期躁動是麻醉管理的重要環節。本研究旨在探討帕瑞昔布鈉超前鎮痛對開胸患者蘇醒期的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇筆者所在醫院2012—2014年擇期行開胸手術的患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，年齡45～62歲，體重51～78 kg。所有患者均無嚴重的心、肺、肝、腎及內分泌系統病史，無阿片類藥物成癮史，無神經系統及癲癇等精神病史。

1.2研究方法將患者隨機分為兩組，即帕瑞昔布鈉組（P組）和對照組（C組），兩組患者年齡、體重、ASA分級、手術時間、輸液量及出血量等比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者術前給予阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后開放靜脈通道，行左橈動脈穿刺，監測有創動脈壓，心率，SpO2。麻醉誘導前10 min，P組給予肌肉注射帕瑞昔布鈉（批號：H98244，輝瑞制藥有限公司）40 mg（稀釋至2 ml），C組給予等量生理鹽水。全麻誘導采用咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～1 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，2 min后經口明視行雙腔氣管導管插管，接麻醉機行機械通氣，單肺通氣時氣道壓＜30 cmH2O，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚0.07 mg/kg·min、瑞芬太尼0.2 μg/kg·min、順式阿曲庫銨1～2 μg/kg·min。術畢前10 min停止麻醉藥泵入，常規給予新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘留作用，符合拔管指征后拔出氣管導管。

1.3觀察指標記錄拔管前5 min（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）和拔管后10 min（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄拔管時間（停止麻醉維持至拔除氣管導管時間）；并進行躁動評分（RS）［3］和Ramsay鎮靜評分［4］。RS躁動評分：0級安靜，合作；1級輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2級無刺激時也有躁動持續呻吟，需固定上肢；3級為劇烈掙扎、喊叫，試圖拔除各種引流管，需外力按壓四肢。Ramsay鎮靜評分：1分不安靜，煩躁；2分安靜，合作；3分嗜睡，能聽從指令；4分睡眠狀態，可喚醒；5分呼喚反應遲鈍；6分深睡眠狀態，呼喚不醒。得分2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。

1.4統計學處理采用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況2組患者年齡、性別、體重、手術時間比較均無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者惡心、嘔吐的發生率差異無統計學意義。

2.2拔管時間P組拔管時間為（11.2±1.8）min，C組的拔管時間為（11.7±2.1）min，兩組比較拔管時間無明顯差別（P＞0.05）。

2.3MAP和HR變化拔管前5 min（T0）時點，兩組MAP、HR差異無統計學意義（P＞0.05）。拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）和拔管后10 min（T3）各時點與拔管前5 min（T0）相比，兩組患者的MAP和HR均有升高趨勢，但P組各時點的MAP和HR均明顯低于C組（P＜0.05）。見表1。

2.4躁動和鎮靜評分拔管即刻（T1）、拔管后5 min （T2）和拔管后10 min（T3）各時點，C組躁動（RS）評分明顯高于P組（P＜0.05），Ramsay鎮靜評分C組明顯低于P組（P＜0.05）。見表2。

3　討論

全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）臨床表現為興奮、躁動、定向障礙等反應［5］，其發生機制尚不明確，可能是麻醉藥對中樞神經系統的抑制程度不同，患者意識恢復但覺醒激活系統高級中樞的功能仍未完全恢復，再加上術后不良刺激就可能引起躁動。不良刺激亦可引起血壓急劇升高，心率加快，血壓升高又可增加腦血管意外的風險。疼痛和氣管導管刺激是引起術后躁動的主要不良刺激［6］。全麻蘇醒期躁動和血流動力學的波動大大增加了全身麻醉圍拔管期的風險。

表1　兩組患者各時點MAP和HR的變化（，n＝20）

表1　兩組患者各時點MAP和HR的變化（，n＝20）

注：與注藥前時相比較，＊P＜0.05；與C組比較，＃P＜0.05

拔管后10 min （T3）MAP（mmHg）P組　65.8±5.9　72.1±6.2＊＃　70.2±8.2＃　69.2±7.0＃C組　67.3±5.7　81.6±7.4＊　80.2±9.1＊　79.2±8.2＊HR次/分P組　70.2±8.4　76.7±9.2＊＃　72.2±9.8＃　70.6±7.9＃C組　72.1±9.0　86.8±10.7＊　84.1±8.9＊　82.4±8.5＊指標/組別　拔管前5 min （T0）拔管即刻（T1）拔管后5 min （T2）

表2　兩組患者RS、Ramsay評分（分，±s，n＝20）

表2　兩組患者RS、Ramsay評分（分，±s，n＝20）

注：與C組比較，＃P＜0.05

指標、組別　拔管即刻（T1）　拔管后5 min（T2）拔管后10 min（T3）RS P組　1.01±0.28＊　0.65±0.30＊　0.58±0.22＊C組　1.82±0.34　1.68±0.37　1.48±0.41 Ramsay P組　1.92±0.46＃　2.22±0.44＃　2.57±0.47＃C組　1.38±0.39　1.48±0.40　1.55±0.38

開胸手術創傷較大，手術時間較長，疼痛明顯，全麻蘇醒期更容易發生躁動、血壓升高、心率增快等不良反應。嚴重的躁動和嗆咳增加了術后切口滲血及呼吸道梗阻甚至窒息的風險。臨床常采用鎮痛藥和鎮靜藥來減輕躁動癥狀，阿片類鎮痛藥不良反應有惡心嘔吐，呼吸抑制；鎮靜藥又可能引起鎮靜過度，對全麻蘇醒期意識的恢復也有嚴重的影響，容易造成拔管延遲。

超前鎮痛是指在先于傷害性刺激作用于機體即采取措施，阻止傷害性刺激上傳，來防止外周和中樞神經的敏感化，達到消除或減少傷害性刺激引起疼痛的目的［7，8］。手術創傷引起的炎性介質可激活外周傷害感受器，傷害性信號上傳至丘腦和大腦皮層，從而在神經中樞產生疼痛感覺。有臨床研究顯示，選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制藥通過降低術中探查操作所致前列腺素釋放，減少傷害性刺激傳入，對多種外科術后疼痛癥狀的治療具有明顯的超前鎮痛作用［9］。本研究擬探討帕瑞昔布鈉超前鎮痛對開胸手術圍拔管期躁動及血流動力學的影響。帕瑞昔布鈉為非甾體類抗炎藥，無呼吸抑制作用，是高選擇性COX-2抑制藥，進入機體內可被肝羧酸酯酶水解成有活性的伐地昔布，環氧化酶參與前列腺素的合成，而前列腺素是體內一種重要的致痛介質，通過特異性抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發揮消炎鎮痛作用。同時減弱有害刺激引起的外周和中樞敏感化。本研究中，P組患者于麻醉誘導前給予帕瑞昔布鈉40 mg，患者的拔管時間兩組無明顯差別，但與C組比較P組患者RS躁動評分明顯降低，Ramsay鎮靜評分明顯提高；MAP和HR在拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）和拔管后10 min（T3）各時點與拔管前5 min（T0）相比，兩組患者均有升高趨勢，但P組各時點的MAP和HR均明顯低于C組（P＜0.05），減少了血流動力學的波動。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮痛可減少阿片類鎮痛藥和鎮靜藥的使用，可有效降低圍拔管期應激反應，為開胸手術圍拔管期的患者提供了平穩安全的血流動力學條件并減少了躁動的發生率，提高了患者圍拔管期的質量。

參考文獻

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［2015-08-16收稿，2015-09-15修回］［本文編輯：王茜］

［中圖分類號］R614.2

［文獻標志碼］B

［作者單位］266071山東青島，解放軍401醫院麻醉科（劉曉峰，于晉健，王額爾敦，鄭永順，王歆）

［通訊作者］王額爾敦，Email：erdun_wang＠163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.021