清熱降逆法治療經行吐衄一則

楊潔 王東梅

【摘要】運用清熱降逆法（清肝引經湯加減）治療子宮內膜異位癥之經行吐衄一例，以期為臨床治療該病提供參考。

【關鍵詞】子宮內膜異位癥；經行吐衄；清熱降逆；清肝引經湯加減

【中圖分類號】R271.11+4 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2016）07-0038-01

經行吐衄是指每逢經行前后，或正值經期，出現周期性的吐血或衄血者，常伴經量減少，又稱為倒經或者逆經。本病最初載自《醫宗金鑒·婦科心法要訣》，《葉氏女科證治》稱之為“逆經”、“倒經”：“經不住下行而從口鼻而出，名曰逆經”。龔廷賢在《萬病回春·調經》中說“錯經妄行于口鼻者，是火載血上，氣之亂也。”比較明確地揭示了“經行吐衄”的病因乃因火、因熱為病，引起肝氣上逆，氣逆血亂所致。此病相當于西醫的肺部子宮內膜異位癥，由于子宮內膜異位癥累及肺胸膜或實質而引起周期性經前咯血、呼吸困難、胸痛等。

近幾年其發病率有所上升，王老師對其研究頗深，治療上多著眼于清熱降逆平沖，引血下行，佐以潤肺益氣，收效頗好。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將其治療內異癥之經行吐衄經驗總結如下。

1 虛實論治，以實為主

《沈氏女科輯要箋正·月事異常》認為倒經“多由陰虛于下，陽反上沖”所致。《傅青主女科》認為經行吐衄多由于肝經氣機逆亂，血液隨之妄行所致。王老師根據多年臨床經驗，認為經行吐衄可歸為虛實兩端：虛則素體陰虛，經行時陰血下溢，陰血虧虛，虛火上炎，灼肺傷絡，絡損血溢，以致吐衄；實則素性抑郁，或恚怒傷肝，肝郁化火，沖脈隸于陽明而附于肝，經行時沖氣旺盛，沖氣挾肝火上逆，血熱氣逆，灼傷血絡，迫血上溢，故上逆而為吐血、衄血。正如朱丹溪說：“血氣沖和萬病不生，一有悱郁，諸病生焉。”經行吐衄雖有虛實之分，但臨床上以實證者多見。

2 遣方用藥

王老師認為，對于經行吐衄的診治，應審因辨證，選方用藥。虛者一般表現為經前或經期吐衄，量少，色黯紅，屬肺腎陰虛證；經前或經期吐衄，量較多，色鮮紅，屬肝經郁火證。逆者宜順。治療上主要著眼于清熱降逆平沖，引血下行，臨床上常以《中醫婦科學》清肝引經湯加減為主。清肝引經湯原方主治血熱而沖氣上逆所致的吐衄病癥，其原組成藥物為當歸、丹皮、茜草、牛膝、白茅根、白芍、生地黃、川楝子等，現今臨床上多以赤芍易白芍。虛證者原方基礎上加百合、沙參等。實證者，清肝調經，原方基礎上加桃仁、紅花等。此外，經行吐衄多與情志有關，故而經行吐衄者應多注意情緒調攝。王老師認為保持心情舒暢、情緒樂觀，并配合中藥調理，可起到事半功倍之效。

3 驗案舉例

患者周某，女 ，19歲，學生， 2015年6月9日初診。患者經期咳嗽、咯血半年余。2015年1月出現經行咯血，量少，色紅，經凈后咯血止。平素月經4～5/30，量少，色淺紅，無血塊，經前乳房脹痛及小腹疼痛，氣短，神疲，乏力，余無不適。近半年經行咯血伴劇烈咳嗽，血色鮮紅，入睡后緩解，偶伴有發熱。2015年1月1 9日行肺部CT檢查，無異常，曾服苦蕎麥片等中藥治療，效果欠佳。LMP：2015年6月2日，行經期間咳血5～6次，色紅，量較多，咳嗽，余無不適。納眠可，小便調，大便干，2日1行。舌紅，苔黃，脈弦細。否認性生活史。2015年2月18日： B超：正常，血CA125：35IU/L。西醫診斷：肺部子宮內膜異位癥；中醫診斷：經行吐衄，證屬肝經郁熱，肺脾之氣受損，治以清熱降逆平沖，引血下行，佐以潤肺益氣。方藥組成：苦參9g，黑芥穗9g，女貞子9g，旱蓮草15g，川牛膝15g，赤芍9g，沙參9g，玄參9 g，小薊9g， 白茅根9g，丹皮9g，枇杷葉9g，百合9g，百部9g，桂枝9g， 14劑，水煎服。

二診：2015年6月30日。現為月經周期第29天，近幾日咳嗽，余無不適。納眠可，二便調。舌淡，苔白，脈細。給予上方加紫草9g，白茅根、玄參改為15g。14劑，水煎服，云南白藥 2瓶。

三診：2015年7月14日。LMP：2015年7月3日，經量較前稍增，色暗紅，無血塊，月經周期第一天入睡前咳嗽劇烈，無咯血，胸悶，胸痛。入睡后緩解。5天凈，現月經周期第12天，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細。2015年7月1日復查血CA125：23IU/L。給予初診方加白僵蠶9g，蟬衣9g，白蒺藜9g，紫草15g，白茅根改為15g，陳皮9g，14劑，兼服丹莪婦康煎膏3瓶。后隨診月余，經期偶有輕度干咳，咯血未再復發。

按：本病之因為血熱而沖氣上逆，迫血妄行所致。《傅青主女科》云：“經來行之前一二日，忽然腹痛而吐血，人以為火熱之極也，誰知是肝氣之逆乎，夫肝之性最急，宜順而不宜逆，順則氣安，逆則氣動，血隨氣為行止，氣安則血安，氣動則血動……”，指出了經行吐衄的病因病機主要為血熱，肝火所致。肝藏血，主疏泄，肝經郁火，灼傷血絡，迫血妄行，如正值經時，沖氣挾肝氣上逆，血隨氣涌，而致吐衄；亦有因腎虛，火逆而致者，腎陰不足而肝腎之火氣上逆，灼傷血絡而致。

總之，臨床上經行吐衄以肝經郁火型多見，肝郁、血熱、氣虛相夾雜，治療以清熱降逆平沖，引血下行為主，兼以潤肺益氣。在清肝引經湯加減中，以玄參、牡丹皮、赤芍、苦參涼血清熱，牛膝引血下行為主，臣以小薊、白茅根、旱蓮草、紫草涼血止血，枇杷葉、百部、百合、沙參養陰潤肺，降逆止咳，佐以女貞子補腎益陰，黑芥穗引血歸經，桂枝解肌退熱，白僵蠶清熱解毒，諸藥合用，共奏清熱降逆平沖，止血潤肺益氣之功，用一派清熱藥物恐滯肝脾之氣，故用白蒺藜、蟬衣疏肝，陳皮理氣健脾，此外白僵蠶及蟬衣有鎮靜的功效，有助于緩解入睡前劇烈咳嗽癥狀。同時配合云南白藥加強止血之效，丹莪婦康煎膏軟堅散結、疏肝理氣增強治療子宮內膜異位癥之力。

參考文獻

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（收稿日期：2016.01.28）