肝氣虛證淺識

石書龍

【摘要】歷代醫家多認為肝體陰用陽，無虛不可補，少有氣虛證，茲從理論與臨床角度，結合理論淵源、臨床表現，芻議“肝氣虛”，并附病案一則，并求教于同道。

【關鍵詞】肝氣虛證；臨床治療；心悸

【中圖分類號】R233.1+1 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2016）07-0045-02

歷代醫家多認為肝體陰用陽，無虛不可補，少有氣虛證，但通過整理研究文獻資料和總結臨床實踐經驗，筆者認為肝氣虛證確實存在，現加以探討。

1 理論源流

北宋醫學家錢乙在其著作《小兒藥證直訣》曾指出“肝存相火，有瀉而無補”，明代著名醫學家李中梓在《醫宗必讀》中明確指出“東方之木，無虛不可補”，使得“肝無補法”幾乎成為共識，但肝氣虛證真的不存在嗎？從理論上講，肝臟與其它臟一樣，陰陽氣血俱備，且以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，正所謂“體陰而用陽”，如果肝臟出現了其功用的減弱或降低，可歸結為肝氣虛的范疇。秦伯未曾在其《謙齋醫學講稿·論肝病》中指出“肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強的，應該包括氣血陰陽在內，即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽虛四種。正常的肝氣和肝陽是肝臟升發和條暢的一種能力，故稱作‘用，病則氣逆陽亢，即一般所謂‘肝氣、‘肝陽證；或表現為懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等，便是肝氣虛和肝陽虛的證候”[1]。追本溯源，早在《內經》一書中，就有關于對肝氣虛證及其癥狀的描述，《素問·上古天真論》載“七八肝氣衰，筋不能動”，《素問·方盛衰論》指出“肝氣虛，則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起”，《素問·臟氣法時論》載“肝氣虛，則目[XC字3.EPS；P][XC字3.EPS；P]無所見，耳無所聞，善恐，如人將補之”，《靈樞·本神篇》曰“肝氣虛則恐”，《諸病源候論》載“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣不得太息，爪甲枯，面青，善悲怒，如人將捕之，是肝氣之虛也”，《備急千金藥方·肝虛實第二》載“病如恍惚，尸厥不知人，妄見，少氣不能言，時時自驚，名曰肝膽俱虛也”，《圣濟總錄·肝虛》載“肝虛之狀，其病面青善潔善怒，臍左有動氣，按之牢若痛，不欲飲食，悒悒不樂，恐惕如人將捕之”，除此之外，關于肝氣虛證的論述還散見于其它很多文獻之中，限于篇幅，茲不贅述。

通過對以上論述，不難發現肝氣虛證型在臨床上是客觀存在，但肝氣虛證沒有被大家廣泛認可，究其原因，筆者認為這主要是因為肝臟的生理特點所決定的。肝為剛臟，在五行屬木，時令應春，體陰用陽，內寄相火，性喜條達而惡抑郁，這些特點決定了其臨床表現多為“肝陽上亢”“肝氣郁滯”及“肝陰（血）的不足。

2 臨床表現

造成肝氣虛證的病因有：情志內傷、耗傷肝氣；久病體弱，它臟及肝；勞逸失調、勞則氣耗；用藥不當，攻伐無度[2]。臨床表現在以下幾個方面：首先肝藏魂，為“將軍之官”，謀略出焉，在志為怒，故肝氣虛證患者在情志上的臨床表現多有善恐易驚的特點，其個性特征常以內向、情緒不穩定為多見；肝主疏泄，性喜條達，因此，肝氣虛者常因為疏泄不及而出現精神抑郁、悶悶不樂、善嘆息；再者，肝在體為筋，其華在爪，開竅于目，故可多見筋脈拘攣、肢體運動不利、爪甲枯槁無華、眼目昏暗；從肝經循行角度來看，足厥陰肝經“環陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”，因而肝氣虛者又可見兩脅脹滿不適、少腹墜脹的癥狀；從脈象上來說，左關候肝膽，多表現為左關的沉弱，如《備急千金藥方·肝虛實第二》載“左手關上脈陰陽俱虛者，……名曰肝膽俱虛也”，《圣濟總錄·肝臟門》載“肝虛之狀，……其脈見于左手關上陰虛者，乃其候也”，《中藏經》載“肝虛冷，……其脈左關上沉而弱者是也”。

3 肝氣虛證的治法

關于肝氣虛證的治療，《難經》中曾明確指出“損其肝者，緩其中”，《金匱要略》提出“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，蓋用甘味之藥調之”。基于此，滑氏補肝散（酸棗仁、熟地黃、白術、當歸、山茱萸、山藥、川芎、木瓜、獨活、五味子、黃芪）中酸味藥與甘味藥并用，以此來達到補肝的作用。民國醫學大家張錫純對此有自己獨到的體會和發揮，在其著作《醫學衷中參西錄》中曾言“黃芪之性溫而上升，以之補肝，原有同氣相求之妙用”，創造性地運用大劑量黃芪來升補肝氣，并創制出了許多臨床上行之有效的方劑，如升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯。關于補肝之法，其實又有它途，如《素問·臟氣法時論》載“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”《輔行訣臟腑用藥法要》載“肝德在散。故經云：以辛補之，以酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之，適其性而衰之也。”并列出了其主治方劑大補肝湯（桂枝、干姜、五味子、旋復花、丹皮、山藥、淡竹葉）及小補肝湯（桂枝、干姜、五味子、山藥）。在臨床上，我校王中琳教授尤其善于結合心理脈法，運用大補肝湯來治療各類肝氣虛諸癥，往往能取得令人滿意的臨床治療效果。為什么同為補肝之道，上述前后兩者卻存在截然相反的治法呢？細究其原因，其實兩者并無不同，只是兩者立論的角度不一樣，從肝之體角度來說，肝體陰，且藏血，補肝即用酸甘藥為主；從肝之用角度來說，肝用陽，且欲散，補肝應用辛味藥為主以助其肝用，正所謂“順其性為補，逆其性為泄”。

4 病案舉隅

桑某某，女，75歲，2014年9月23日初診，患者1年前因心悸易驚曾就診于山東省某醫院，診斷為“心悸”，予以“通脈養心丸”、“穩心顆粒”治療，療效不理想。現癥見：心悸易驚，時有胸悶、胸痛、脅脹不舒，伴雙側顳部跳痛，腦鳴如蟬聲，恐懼不安，心煩易怒，納一般，眠差，入睡困難，須服“阿普唑侖“助眠，眠淺不實，多夢易醒，次日精神不佳，周身乏力，易疲勞，雙目時有脹痛，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈浮弦滑。辨證為肝氣虛弱，兼痰熱郁阻；治以補肝益氣，疏解痰熱；方用大補肝湯加減。處方：桂枝10g，干姜10g，五味子12g，旋覆花12g，牡丹皮30g，山藥30g，淡竹葉9g，清半夏9g，厚樸15g，茯苓15g，蘇梗12g，生石膏30g，紫石英30g，麥冬30g，白薇9g，蔓荊子30g，7劑，水煎服，日一劑。2014年9月30日二診：藥后諸癥好轉，自述服藥后心中較前有底氣，精神爽快，效不更方，原方繼服一周。

按：該病中醫診斷為“心悸”，是由其肝氣虛弱，加之長期精神緊張、焦慮不安而引起，治療處方以大補肝湯為主，方中桂枝、干姜振奮、通行陽氣；旋覆花降氣、消痰，據《本草發明》載，具有“消痰導飲、散結利氣”之功；牡丹皮清熱活血，可“通血脈中熱結”，善除“驚癇邪氣”；山藥補虛；淡竹葉清熱；半夏、厚樸化痰理氣；茯苓利水滲濕，安神，善治“憂恚驚邪恐悸”，蘇梗理氣解郁，可“寬胸利膈”；石膏清熱除煩，《神農本草經》載其主“心下逆氣”；紫石英鎮心安神，“定驚悸”；白薇苦寒清熱，陶弘景謂其“療驚邪”；蔓荊子清利頭目；麥冬養陰，協五味子可防桂枝、干姜、半夏、厚樸辛燥之弊。整方寒熱共用，攻補兼施，潤燥相濟，因而臨床療效令人滿意。

5 小結

因此，在臨床上診治疾病的過程中，對于肝的虛證，不僅要考慮肝血虛、肝陰虛，還應重視肝氣虛的客觀存在，這不僅從理論上豐富了對肝臟的認識，且能拓展臨證思路，對于提高臨床治療水平也大有裨益。

參考文獻

[1]秦伯未.謙齋醫學講稿[M].上海：上海科學技術出版社，1978 ：93.

[2]陳家旭，楊維益.略論肝氣虛證[J].中醫雜志，1994，35（5）：264-267.

（收稿日期：2016.01.28）