“只憑癥狀”早期識別腦卒中

龔濤

作為基層醫院的醫生，首先應該了解腦卒中的概念及相關的危險因素與病因，并清楚地認識到腦卒中對公眾、家庭、社會的危害；其次要清楚腦卒中的診療流程；第三，要熟悉腦卒中的癥狀；第四，懂得如何鑒別突發神經功能缺損的疾病，并能對腦卒中的嚴重程度、可能的性質（出血性卒中或缺血性卒中）及病變部位作出準確的分析和判斷，有了這些知識，早期識別腦卒中是可以做到的。

腦卒中的概念

腦血管病是血管源性病變導致腦部疾病的總稱，血管源性病變包括腦動脈系統及腦靜脈系統病變。腦卒中是腦血管病一個亞型，也稱腦中風或腦血管意外，主要是因為“突發血液循環障礙導致的神經功能缺損”。

一、“突發”指神經功能缺損發生突然，患者或家屬能說出發病的具體時刻（精確到小時，甚至分鐘）。

二、“血液循環障礙”包括兩種情況，一種是大腦里面的血管破裂出血，血腫壓迫腦組織導致神經功能缺損。另一種是腦血管堵塞或嚴重狹窄后導致大腦灌注下降（腦供血不足），最后造成大腦缺血、缺氧而引起腦組織壞死，導致神經功能缺損。

三、“神經功能缺損”是指大腦病變導致高級皮層功能、運動功能及感覺功能的缺損。高級皮層功能缺損可出現意識障礙、言語不能、糊涂等癥狀；運動功能缺損包括出現肢體癱瘓、面癱、眼球活動障礙（復視）、吞咽困難、走路不穩等癥狀；感覺功能缺損包括視物模糊、肢體麻木等。

四、腦卒中后還可以出現一些非定位癥狀，如嚴重的眩暈、頭暈、頭痛等。

腦卒中的危害

在我國，腦卒中已排在致死疾病第一位。其高發病率（每年新發病例約200萬）、高患病率、高死亡率（每年死于腦卒中超過150萬）、高致殘率（約75—80%有不同程度殘疾，其中重度殘疾超過40%）、高復發率（約有1/4至1/3可能在2～5年內復發）及年輕化趨勢已經嚴重危害我國公眾的生活質量，也大大增加了家庭及社會的經濟與照顧負擔。目前，腦卒中已成為嚴重危害我國中老年人健康的主要疾病。因此，早期識別腦卒中顯得極其重要。

早期識別腦卒中

腦卒中的早期識別包括兩個方面。一方面是首次腦卒中之前，對腦卒中風險進行評估，這是為了防止首次腦卒中發生，對腦卒中高風險人群采取相應醫療措施，又稱為一級預防。另一方面是針對突發的神經功能缺損，應及時鑒別，盡早識別出是腦卒中還是其他原因導致的突發神經功能缺損。對已發腦卒中的患者積極治療，并尋找病因，為了防止腦卒中再次發生而采取的醫療行為稱為腦卒中的二級預防。而在腦卒中急性期采取積極的康復等綜合治療稱為腦卒中的三級預防（改善腦卒中患者預后）。

腦卒中診斷流程

第一，判斷突發神經功能缺損是否為腦卒中引起，重點要做好鑒別診斷。如在急性期，應該檢查快速血糖，以排除低血糖導致的偏癱等。

第二，判斷腦卒中是腦出血還是腦梗死。僅根據臨床癥狀，可能會將20%左右的腦出血誤診為腦梗死。因此，應該盡可能將患者轉到可以行頭部CT檢查的醫院進行CT檢查。

第三，如果是腦梗死，應該判斷是否有溶栓的指征。

第四，尋找腦卒中的可能病因，針對病因安排腦卒中的診療計劃。

第五，針對腦卒中患者盡早開始二級預防，并進行有效的康復治療，以改善預后，防止復發。

腦卒中早期癥狀

腦卒中的早期癥狀往往沒有受到患者或家屬的重視，因而沒有被緊急送到醫院，最終延誤治療，導致不良預后。特別是腦梗死的患者，由于其最有效的溶栓治療要求在發病后3～6小時之內開始，“時間就是大腦”，所以無論是患者、家屬，還是基層醫生，均應該盡早識別腦卒中，并及時送到有條件的醫院進行診治。

腦卒中早期識別，在基層醫院或家里只能首先通過患者的臨床表現，即癥狀進行識別。無論是出血性還是缺血性腦卒中，臨床特點均包含三要素，首先是“突然”，其次是“神經功能缺損”，最后是“血液循環障礙”。其中“神經功能缺損”的主要癥狀表現為全腦受損害癥狀（非局灶定位癥狀）：頭痛、頭暈，神志不清（例如迷糊或昏迷不醒）；局灶腦損害癥狀：腦的某一部位出血或梗死后出現的相應神經功能缺損后的表現。

上述癥狀有時單獨出現，有時同時出現多個。一旦突然出現上述癥狀，必須立即撥打急救電話120，或就近緊急送到有條件的醫院救治。不要因為找家人商量或不理會而延誤治療。

腦卒中早期鑒別

突然發生的神經功能缺損，有時也可以不是因為血液循環障礙所致。因此，將懷疑腦卒中的患者送到有條件的醫院之前，基層醫生應該對這些患者盡可能做一些鑒別診斷的工作。

第一，詳細詢問病史，可以明確具體的發病時間；了解癱瘓是否由癲癇后遺留的神經功能缺損造成；了解是否有癔癥等精神心理異常病史；了解是否有藥物中毒史等。

第二，通過神經系統查體，對患者病情的嚴重程度、可能的病變血管（前循環或后循環）進行初步判斷，為指導進一步的診治提供第一手臨床資料。

第三，常規血液學檢查包括快速血糖以排除低血糖；血氧飽和度檢查、心電圖檢查以除外心肺原因導致的頭暈、暈厥等。