糖尿病酮癥酸中毒：可能忽略的診治細節

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoaeidosis，DKA）具有起病急驟、病情兇險、進展迅速、誤診率高的特點，不及時、不規范治療可能增加腦水腫、永久性神經損害和死亡等發生。

目前臨床中因疏忽而延誤治療、不恰當治療的病例頗多，今天就一起來聊一聊那些DKA診治中需要格外注意的細節。

DKA 診斷中應注意的細節

1、仔細詢問既往病史及發病前情況

Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病均可發生DKA，Ⅱ型糖尿病的DKA多存在誘因，如急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩、過度勞累、精神刺激等。

因此，對已知糖尿病患者或經詢問近期出現過類似糖尿病癥狀者，應想到DKA 的可能性，尤其是伴有近期生活不規律、生活方式改變或出現應激狀況的患者。

2、關注呼氣中是否有爛蘋果味

DKA 主要表現有“三多一少”癥狀加重，即煩渴多飲、多尿、乏力加重；失代償階段出現食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發展，出現嚴重失水現象，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、脈快而弱、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，不同程度意識障礙，終至昏迷。

其中，呼氣中有爛蘋果味是DKA的特征性表現。

3、留意以消化道癥狀、急腹癥等癥狀就診的患者，避免誤診

易誤診為急性胃腸炎、腸梗阻、急性胰腺炎等消化系統疾病。

為避免誤診，對以消化道癥狀、急腹癥等就診的尤其是合并糖尿病的患者，建議檢查血糖、尿酮體以鑒別。

4、想到DKA的一些特殊情況

部分糖尿病患者（尤其年輕Ⅰ型糖尿病患者）可能以DKA為首發表現，為避免漏診，臨床上對于原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應想到DKA的可能性。

5、知曉DKA的檢查內容和診斷標準

對疑診DKA的患者，應立即檢查末梢血糖、血氣分析、尿常規，如有條件可測血酮，可早期發現酮癥或DKA。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。

DKA 血酮體增高，多在3 mmol/L 以上；血糖升高，一般在16.7-33.3 mmol/L，超過33.3 mmol/L 時多伴有高血糖高滲綜合征或有腎功能障礙。

DKA 治療中應關注的細節

DKA的規范治療包括補液、胰島素、補鉀、補堿和其他治療幾個方面。

1、補液

通常按發病前體重的10%估計補液總量，輕度脫水不伴酸中毒者可口服補液，中度以上DKA須靜脈補液，先補給生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L時根據血鈉情況補充5%葡萄糖液或葡萄糖鹽液（每2-4g葡萄糖加入1U短效胰島素）。

補液速度先快后慢，開始2h輸入1000-2000 mL，前4h輸入計算失水量的1/3，之后每4-6h補液500-1000mL，第1個24h的輸液總量為4000-5000mL，嚴重失水者可達6000-8000mL。

如治療前已有低血壓或休克，快速補液不能有效升高血壓時，應輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。鼓勵飲水（或鹽水），以減少靜脈補液量。

補液應注意的幾個細節：

①補液總量應按發病前體重估計；

②補液應“足量”、“先快后慢”、“先鹽后糖、先晶體后膠體”、“口服與靜脈配合”；

③幾個關鍵數值：10%、13.9、1/3；

④鼓勵口服補液，減少靜脈補液量；

⑤血糖降至13.9 mmol/L時，停用生理鹽水，根據血鈉情況決定換用葡萄糖液還是葡萄糖鹽液。

2、胰島素治療

胰島素治療應注意的幾個細節：

①主張小劑量持續靜脈滴注胰島素，不推薦一次大劑量靜脈推注胰島素；

②應使用短效人胰島素或速效胰島素類似物（如門冬胰島素、賴普胰島素），不宜使用中效人胰島素或長效胰島素類似物；

③嚴重低鉀血癥（<3.3 mmol/L）者，應先補鉀，當血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療；

④勤測血糖，根據血糖下降情況調整胰島素用量；

⑤停滴胰島素前1h應皮下注射胰島素1次，或于餐前胰島素注射后1-2 h停滴；

⑥待酮體消失、血糖降至低于13.9mmol/L且患者能規律進食后可改為皮下注射胰島素。

3、補鉀

補鉀應注意的幾個細節：

①血鉀正常、尿量<30 mL/h，應暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；

②血鉀高于正常，暫緩補鉀；

③監測血鉀和尿量，最好心電監護，以從T波變化中靈敏反映血鉀高低，調整補鉀的濃度和速度；

④鉀入細胞內較慢，病情恢復后仍應繼續口服鉀鹽數天。

4、補堿

補堿應注意的幾個細節：

①不是所有DKA都要補堿，只有pH<7.0時才考慮補堿；

②補堿宜少、宜慢，不宜過早、過快；

③有補堿指征者，補堿至 pH>7.0 時應停止補堿，不宜補充過多，以免增加尿鉀丟失、加重腦水腫和組織缺氧；

④補堿溶液溶媒以注射用水為宜，不宜選用生理鹽水、葡萄糖（鹽）液等。

5、其他

包括加強護理、祛除誘因（如休克、感染、心力衰竭、腦水腫等）、防治并發癥及對癥支持治療等。

需注意：

①感染雖然常為DKA的誘因，但其臨床表現常被DKA的表現掩蓋，故不能單靠有無發熱或血象來判斷，應積極處理；

②DKA常伴有血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性，可隨治療恢復而下降，不能盲目認為存在腎功能損害；

③部分DKA患者即使無胰腺炎存在，也可出現血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數天內降至正常，不需特別處理；

④部分DKA患者血清谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶可呈一過性增高，一般在治療后2-3天恢復正常，不需處理。

最后，在臨床診治DKA時應注意避免一些常見誤區，如補液量不足、輸液種類不當、胰島素不足或過量、不注意補鉀、盲目補堿、不控制誘因、忽視補糖等。

來源：丁香園