規范社區高血壓管理血壓測量

唐新華

案例1

患者男，公司經理，社區體檢時發現血壓升高，社區醫生建議服降壓藥治療。由于患者自已在家用電子血壓計測量的血壓一直不高，又聽說高血壓一旦服藥就要終生，始終拒絕服藥。為排除“白大衣”高血壓的可能，社區醫生又建議患者接受動態血壓監測，結果仍提示患者血壓升高。為進一步查找原因，社區醫生帶著血壓計到患者家去測量血壓，依然顯示血壓升高，再請患者用自己的電子血壓計測量，才發現患者將血壓計的袖帶氣囊綁在上臂外側，并未壓迫到肱動脈，造成血壓測量值不準確。經社區醫生指導正確測量血壓方法后，患者開始遵照醫囑，服降壓藥治療。

案例2

患者男，事業單位職工。患高血壓多年，一直規律服藥治療，血壓控制達標。有一天在家自測血壓，發現血壓升高，立即到社區醫院就診，測量血壓為正常范圍，醫生囑其維持現有治療。但患者回家用電子血壓計多次測量血壓仍為160mmHg。患者母親因卒中病故，因此患者知道控制血壓的重要性，于是自己增加降壓藥劑量，但血壓仍不見下降。患者開始緊張，請年休假，專門到氣候溫暖的海南休息2周。在海南社區醫院測量血壓一直正常，回家后用自己的血壓計測量，血壓又顯示增高。百思不解，轉到專科門診，專科醫生建議患者將自己的血壓計帶到診室，才發現患者將血壓計上的血壓計量單位按鈕從mmHg調到Kpa，將120mmHg讀成16.0Kpa，造成患者心理緊張焦慮，經濟損失。

社區血壓監測和管理的重要性

目前我國高血壓人群防治已納入公共衛生服務范疇，成為社區衛生服務的主要工作之一。就我國高血壓防治現狀而言，90%的高血壓患者需要在基層就診，而高血壓社區防治的主要目標就是要提高患者的“三率”（知曉率、治療率、控制率）管理效果，因此規范血壓監測對實施高血壓社區管理尤為重要。

高血壓患者在社區衛生服務中心接受血壓監測和管理具有以下5個好處。

有助于高血壓的確診一般人的血壓有早、晚兩個高峰期，而這兩個高峰期正好避開日常專科門診的接診時間，故易造成漏診。社區或家庭自測血壓可提供特殊時間的血壓水平和變化規律，對早期確診高血壓具有重要的參考價值，尤其是對老年人或妊娠女性等不方便去醫院就診的人群。此外，社區或家庭自測血壓有助于排除因一時工作緊張、情緒波動或考試、應聘等應激狀態導致血壓暫時升高的假性高血壓。

有助于監測治療效果對患者而言，經常去大醫院測血壓，不僅不方便，而且患者還要支付大量的有償服務，社區醫院可以提供隨時血壓測量服務。定期測量血壓是監測血壓細小變化的敏感措施，是醫生制定治療方案、正確評價用藥效果和觀察降壓藥物作用時間的重要依據。老年患者，尤其是已有心血管病的老年人，因感覺器官功能退化，各種誘因易引起病情變化，在社區堅持定期監測血壓可及時發現病情變化，盡早采取預防措施。

有助于觀察合并癥和實施急診救治高血壓患者常合并有糖尿病、心臟病、高脂血癥、腎病等，而伴有不同的合并癥時血壓控制目標也不同。高血壓急癥（血壓突然升高超過220/120mmHg）的患者若不及時搶救可能導致猝死。通過社區定期血壓監測和管理，可以了解病情發展，預防危險發生。

有助于鑒別白大衣高血壓有的患者一到醫院就緊張，測量血壓總高于正常值，但回家自測血壓卻正常，稱為“白大衣”現象。這種高血壓只是暫時的反應性血壓升高，早期一般無需藥物治療，但隨年齡增長，有可能發展成真性高血壓。在醫生指導下定期社區血壓監測、家庭自測血壓或動態血壓監測，可幫助醫生排除“白大衣高血壓”。

有助于提高對心血管疾病預測能力社區血壓監測或家庭自測血壓可更準確、可靠地反映靶器官損傷和心血管疾病預后。

社區高血壓管理的不足及對策

不足

社區醫務人員對血壓常規測量方法認識還存在不足。大部分基層醫生對動態血壓及家庭自測血壓理解不深，僅依據診室血壓診斷高血壓或評價治療效果；或對患者24小時血壓及血壓變化曲線幾乎不了解，不能準確掌握患者真實血壓水平及晝夜節律，容易造成誤診和漏診；或不能正確評價降壓治療效果，從而可能會導致過度治療或治療不足。

醫務人員對規范測量血壓的技能認識不足，不能正確掌握測量方法，造成技術誤差。血壓測量常受多種因素影響，除了受被測者生理、心理因素影響外，受試者體位、血壓計袖帶大小、包圍上臂的松緊及位置、聽診器放置位置、血壓測量次數和讀數（常見的尾數偏好現象）等都會影響血壓測量結果。一些醫務人員由于工作繁忙，常常不能按照規范的測壓程序測量血壓，或簡化程序、流于形式、淡忘內容，結果導致血壓測量結果誤差，疾病診治、效果評價以及對人群血壓控制率統計誤差。

部分醫務人員對患者家庭自測血壓方法指導不足。目前越來越多的患者知曉高血壓是需要長期治療的一種慢病，為方便血壓監測，許多居民家庭購置了各種類型的血壓計。社區醫生承擔大量的高血壓隨訪工作，部分或大部分患者血壓隨訪信息是通過電話取得的，常由患者報告自測血壓結果。但多數患者血壓測量方法是按血壓計說明書操作的，缺少醫生具體指導（測量時間、頻率、體位、方法等），易導致血壓測量方法不正確、血壓數值不準確，影響治療調整及療效的判斷，降低患者治療依從性，甚至產生焦慮情緒。

對策

學習《中國血壓測量指南南》》《中國血壓測量指南》（簡稱《指南》）是我國第一部血壓測量標準規范化和指導性文件，是高血壓診斷、鑒別診斷、療效評價、預測預后的參考文件和醫務人員血壓測量的準則。同時也是醫務人員規范化測量血壓的重要依據，對指導公眾血壓測量具有重要意義。要提高社區血壓監測管理的質量，唯一的有效方法就是深入學習《指南》。

積極推廣《指南指南》的世界高血壓聯盟前任主席劉力生教授，指出高血壓管理控制應依附社區，社區醫生應開展自測血壓的推廣工作，規范指導患者在家庭自測血壓，進一步提高血壓控制率和達標率，節省有限的衛生資源。

社區醫生在提高自己血壓監測知識和技能的同時，有責任推廣和指導居民開展家庭自測血壓。自測血壓對提高高血壓患者主動參與控制高血壓有著積極意義，對高血壓的鑒別診斷、療效評估及心血管病發生風險的預測均有重要意義。

嚴格實施《指南》用規范的血壓測量方法和程序進行社區血壓監測管理，是提高社區人群高血壓“三率”的重要環節。血壓測量不規范的現象目前較普遍，其原因主要是醫務人員在操作時經常忽視或違反相關血壓測量的正常程序。這將造成血壓測量失真，導致診斷錯誤，從而造成患者過度治療或治療不足。

當患者到社區服務中心接受血壓監測時，接診的醫務人員應高度重視血壓測量的每一個操作步驟（包括受試者測壓前準備、血壓測量部位、測量頻次、血壓讀數、季節氣溫影響、血壓計正確使用等），須嚴格執行《指南》要求的方法和程序，熟練掌握不同血壓監測方法，以嚴謹的工作作風、負責的工作態度，務求所測量的血壓值準確，并以此為依據，正確指導患者的降壓治療。