真正的醫療保障尚未開始

2016年的第一個月，注定是不那么安靜的一個月。一方面是商業健康保險個人所得稅優惠政策將在全國31個試點城市正式啟動，從“新國十條”到“健康中國”戰略，到健康險稅優政策落地，國家越來越重視商業健康保險在國家戰略全局中的定位；另一方面是財政部部長樓繼偉發表署名文章提出：“將建立合理分擔、可持續的醫保籌資機制，研究實行職工醫保退休人員繳費政策”。專家分析，老齡化社會已經到來，我國多個統籌地區的城鎮職工醫保資金壓力較大，當前的退休人員醫保政策不具有可持續性。但是，“職工醫保退休人員繳費政策”進入立法還有待時日，尚需逐層推進。

盡管“職工醫保退休人員繳費政策”未成定局，但商業健康保險個人所得稅優惠政策卻扎扎實實落地，這讓人們心中的天平會不會就此一邊倒？

退休人員繳醫保，憑什么？

2015最后一天，《求是》雜志發表署名文章《中國經濟最大潛力在于改革》。鑒于作者樓繼偉國家財政部部長的身份，刊文雜志是中國共產黨中央委員會機關刊這兩條顯而易見的特殊原因，雖然文中提到退休人員繳費醫保只有16個字，但卻在媒體和輿論中炸開了鍋。

“改革醫療保險制度，建立合理分擔、可持續的醫保籌資機制，研究實行職工醫保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制，全面實施城鄉居民大病保險制度，改革醫保支付方式，整合基本醫療保險制度，推進公立醫院去行政化改革，結合新型城鎮化，辦好鄉、村醫院，真正建立有序分級診療格局。”

主流媒體和專家的表態還是相對理智和客觀的，但是網友則顯得不那么買賬，各種激憤之語隨處可見。

繳費制度是“下錯藥”

“我不贊成職工醫保退休人員繳費的做法。”中山大學社會保障研究中心主任申曙光認為，目前來說，企業和個人的繳費壓力太大，迫切需要改革，但實行職工醫保退休人員繳費制度是“下錯藥”。

首都經濟貿易大學勞動經濟學院教授朱俊生認為，改革的真正邏輯首先是反思，近年來各統籌地區的醫保基金日益捉襟見肘，是因為繳費過少嗎？“如果做一個世界范圍的比較，中國的醫保或者說社保繳費率，并不算低。在這種情況下，不能說基金虧空是因為繳費少，進而提高繳費覆蓋率。”

有媒體為民請命，提出“為了減輕醫保壓力，國企上繳的紅利以及國有資本劃歸社保是否可以再多一點？那些享受著超高醫療資源和福利的群體，能否盡量壓縮一點？”。

有媒體表示：“已經退休又體弱多病的弱勢群體。政府已經通過法律給予他們的承諾和心理預期，應當保持穩定可信。制度改革可以在區分新人舊人的基礎上，漸進、穩妥地完成。”

改革需要科學的配套政策

有社保專家認為現行《社會保險法》規定“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費”，如果讓退休人員也繳納醫保費，有“出爾反爾”之嫌，應該建立老年人醫療保障制度，并配套其他醫療保險改革。

中國人民大學公共管理學院教授李珍認為，醫保基金的開源必須考慮到我國老年人收入水平等問題，下一步不能再繼續降低老年人的收入，因此必須同步配合養老保險制度的改革。

不如進行系統的改革

也有媒體認為：與其研究退休人員醫保繳費，不如研究系統改革辦法。比如，研究和規范最低繳費年限，建議延長就業人群的最低繳費年限，鼓勵“多繳多得，長繳多得”。

還有人建議直接取消個人賬戶，認為“現在的醫保個人賬戶大多被用于變相購買各種日用品，花費那么大的行政成本，先一個個收上來，轉個彎存入醫保個人賬戶，就讓參保者都變著法取出去，實在是吃飽了撐的。”

那些務實派

財經類媒體劃拉起了“算盤”：以2015年底全國退休人員的平均養老金每月2250元為基數，按照當前8%的醫保總費率(單位繳費6%、個人繳費2%)，退休人員需要繳納的平均額度為每人每月180元。

中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南表示，退休人員可以交一部分費用，但必須劃定收入水平，對于低收入者應該進行減免。

當然，如何杜絕挪用醫保資金的犯罪行為，完善監管，提高醫保制度的運行效率， 從節流上做好文章也是大家紛紛提及的意見。

有意義的商業險仍然“缺席”

2014年，中國健康險總保費達到1587億元，過去5年的年平均增長率達到24%，但是這種勢頭并非可持續。在2014年的保費中，700多億是定額賠付產品（以重疾險為主），另有700多億為企業企補產品，在醫保范圍內或很有限的醫保范圍之上提供部分醫療保障。真正提供健康保障的產品在中國還很少，或者局限于高端市場無法被大部分人接受，因此，真正的保障還遠未開始。

目前推動市場增長的局部保障產品有幾個共同特征。第一，保障的程度低而且有局限，不能在醫保基礎之上提供有力的保護。第二，沒有生病后的服務介入，主要是和條件匹配然后被動理賠。比如災難性疾病發生時獲得一筆錢，但是無法享受任何醫療服務或幫助去治愈疾病，這種保障只是財務上的（而且還不夠）。第三，保險公司并沒有把重心放在和用戶的長期關系建立上。無論是重疾險還是企業企補產品，市場價格戰都很嚴重，用戶（個人或企業）經常換保險供應商，保險公司一味追求價格取勝，市場沒有真正強有力的服務和保障去長期留住這些用戶。因此，整個市場缺乏真正有保障和服務功能的產品，是中國健康險發展不可持續的主要風險。

在除去上面兩部分的剩下的幾十億元健康險市場中，大部分是保費較高的高端醫療險，這部分產品從外籍人士起家，現在逐漸擴展到本土富裕人群，但由于價格因素以及就醫網路偏重昂貴私立醫院，很難成為市場主流，未來也沒有辦法成為健康險的主力。

因此從產品和保障的角度來看，真正能讓中國市場上的廣大用戶獲得除了醫保之外的醫療保障的產品還沒有真正出現。

發展的土壤很薄弱

中國的醫保方向是普適性，先保證廣度，再考慮深度。這種廣覆蓋的原則下，商業保險可能生存的空間就是在醫保無法覆蓋的地方提供額外保障，以及提供體制內醫療服務所無法提供的差異化服務。在這種土壤下，商業化運作本身就是補充的形式，但目前缺乏推動消費者或企業購買的動力——稅收上的優惠。比方說，中國其實有大量的中小企業主，他們游離在醫保外或給自己繳納醫保的水平很低，不能保障他們和其家庭的醫療風險。但稅收方面優惠的土壤還不具備，因此很難給這些人動力去購買補充保險。 因此，缺乏良好的土壤給予購買者動力，保障型的健康險很難真正發展起來。

團險的市場很薄弱

一個成熟的健康險市場的團險比例大概可以占到40%以上。團險比個險容易控制風險以及防范逆選擇，一個成熟的團險市場意味著需要成熟的渠道和專業的銷售人員去銷售產品。這種渠道相比電話、銀保、個人代理人、網絡等手段更為專業，可以銷售更為復雜的產品(如全方位保障產品)，而不是目前中國市場上出售的大部分簡單局限的產品。正因為中國缺乏成熟保障產品的根基，而且對企業端購買保險作為福利的支持土壤也很弱，所以整體才沒有出現成熟的銷售渠道和銷售模式，以至于整體健康險的大方向仍然往風險較高的個險在發展。

服務作用難發揮

健康險在目前的醫療大環境里只能重產品，后端的服務很難真正跟上發揮作用。這背后有兩個原因。第一，中國的醫院相對商業支付方處于絕對的優勢，并不存在需要從商業保險帶客流的問題。即便是公立醫院的VIP部門也已經非常擁擠，從高端醫療保險帶量并不是他們首要的考慮。第二，中國公立體系內的醫療服務定價被嚴重低估，低服務費無法支撐醫生的薪酬，因此整個體系轉向從藥品獲利。這種定價長期已經在用戶心中植根，用戶愿意為藥品付錢而不是服務，因此體制外以診金為核心的服務模式還沒有發展起來，缺乏這樣體制外的醫療服務市場，也導致商業保險沒有找到真正能有效幫助其控制費用的服務方，而體制內的機構和商業保險無論信息還是服務上都是不通的，商業保險沒有辦法形成其影響力。

因此，短期內商業保險仍然不得不把核心放在產品設計上，在后端的服務上，在目前的大環境下是很難影響醫生和醫院的。這直接限制了商業健康險保障類產品的發展。

總結來看，中國的健康險仍然處于早期在產品設計和服務模式上不斷試水的階段，目前市場上能夠為用戶提供真正醫療風險和財務風險保障的產品還沒有出現，整個土壤也并不利于真正有醫療保障理念、懂得保障產品和服務的專業提供商和銷售方的發展。因此，目前來看，真正的有保障意義的商業健康險還遠未開場。

國外如何發展商業健康保險

作為健康服務產業的重要組成部分，健康保險是世界各國普遍采用的預防疾病風險的主要方式，也是許多國家醫療保障體系的重要組成部分。盡管國情不同，商業健康保險的發展也不盡相同，但在各國醫療改革中，商業保險的參與度不斷提高已經成為一種國際趨勢。

法國：覆蓋面廣 理賠率高

法國是世界上醫療福利最好的國家之一。根據法國1958年憲法的規定，“醫療權利，人人享有，老幼婦孺，從優從先”，而法國醫療保險制度的口號也由此而來，“人人有權接受醫療服務”。目前，法國已經形成了覆蓋率高達99%的醫療健康保險體系。

一般來說，民眾的醫療健康保險可分為基本醫療保險和補充保險兩種。基本醫療保險是覆蓋面最廣的保險，能夠報銷受保人看病費用的70%。剩下的30%則屬于補充保險的范疇，可根據個人的經濟條件和身體狀況選擇參保與否。此外，法國醫療保險體系還專門對30種嚴重疾病實行國家承保的全免費治療服務，包括艾滋病、帕金森氏綜合癥、心血管疾病、心臟病、部分惡性腫瘤等。按照這一規定，即便身無分文，一旦患上上述疾病，也可以在任意一家公立醫院享受免費的醫療服務。

除了全民醫保外，法國醫療保險的另外一個特點是，境外就醫，保險依然有效。根據法國衛生部的文件，法國社會保險在包括美國、英國、德國等很多國家都適用。也就是說，如果在法國以外的國家看病，只要保存好當地的看病發票，就可以在回國后找到具有翻譯資質的公司翻譯票據，而后拿著發票和翻譯件去報銷。由于法國醫療保險的高報銷比例和高覆蓋率，法國的醫保體制成為民眾滿意度最高的醫療制度之一。法國這種全民醫保的福利固然顯而易見，但也正因為此，法國財政也背上了沉重的包袱。根據法國相關機構綜合統計的數據顯示，法國醫療服務支出占整個社會福利開支的34.6%，是僅次于養老保險的第二大開支項目。

韓國：細致完備 費率較低

韓國的健康保險制度始于1977年，經過多年的發展，韓國已基本建立起覆蓋全民的國民健康保障體系。日趨完善的健康保障體系，有效起到了增進國民的健康和促進社會發展、穩定的作用。

在國民健康保險制度建立和運行初期，韓國曾并行存在多個醫保系統，公民根據個人職業和居住地域選擇投保不同的醫保系統。1998年10月，韓國將227個地區醫療保險組合與公務員和教職員工醫療保險系統合并，成立了國民醫療保險管理公團。2000年7月，韓國政府又將國民醫療保險管理公團與139個單位醫療保險組合合并，成立了非盈利性質的國民健康保險公團，最終統一了醫保體系。

韓國國民健康保險體系的參保人員分為職工參保者和地區參保者。前者針對有資方雇用的人群，后者是無資方雇用的自由職業人群，也包括5人以下微型單位的員工。國民健康保險的保費費率并非整齊劃一，而是根據個人收入、財產狀況以及國民健康保險上一年度的整體理賠費率每年進行調整。以2014年為例，韓國職場參保者月平均保險費為9.41萬韓元，地區參保者月平均保險費為8.25萬韓元，較2013年保費上調率為1.7%。這已是連續3年保費上調率保持在3%以下。相對于普通韓國人每月三四百萬韓元的收入，保費費率是比較低的。

韓國國民健康保險的優點是1人投保，全家受益，投保人向上兩代和向下兩代的家庭成員都可以享受健康保險的保障。如此便宜的保險，理賠率卻是非常之高，根據韓國國民健康保險公團公布的數據顯示，2012年韓國診療費總額為47.8萬億韓元，而公團理賠支出為35.7萬億韓元，理賠率達74.7%。如果對這個理賠率還不滿意，可以選擇加入一般商業健康保險，40歲以內加入的人群每月保費基本都不超過1萬韓元，這樣一來，一般住院和門診費用將基本免費。目前一般韓國人都會選擇同時加入國民健康保險和一般商業保險兩個險種。

針對困難群體及特殊病種病人，韓國國民健康保險制度還設計了專門的優惠保障政策。對于癌癥患者、韓國保健福祉部公告的138種疑難病癥患者以及重度燒傷患者，可通過單獨申報，獲得大幅度的醫療費用減免優惠。例如，癌癥患者和疑難病癥患者，以及重度燒傷患者可分別在5年和最多一年半的“特例病癥”期間，只需承擔5%的醫療費用。此外，心臟和腦血管疾病患者自接受手術日開始，無需申報登記便可自動成為“特例病人”。在術后住院的30天內，同樣可享受95%的醫療費用減免。

美國：內容豐富 競爭激烈

美國是商業健康保險最發達的國家，由雇主和個人購買的商業健康保險是美國基本健康保障體系的核心。美國商務部統計局今年9月公布的最新數據顯示，2013年，美國擁有健康保險的居民占總人口的比例為86.6%，其中64.2%(2.01億人)擁有商業健康保險，1.69億人由雇主支付保險金，3450萬人直接購買商業健康保險。

商業健康保險在美國社會經濟中占有非常重要的地位，直接與間接為美國創造了就業機會超過1000萬個。20世紀60年代以來，美國商業健康保險經歷了一段快速發展期。據統計，美國商業健康保險2006年的保費收入達到7234億美元，比1960年增長了121.6倍。

美國作為世界最大的商業健康保險市場，業內競爭非常激烈，專業化程度較高。據統計，在過去40年，全美商業保險公司的管理費僅為總保費的12%左右，管理費用占保費的比例較低。此外，商業健康保險公司提供的產品類型多樣、種類繁多，主要集中在醫療保險、失能收入損失保險和長期護理保險，其保障內容較為豐富全面。如醫療保險不僅包括住院、急診、處方藥、牙科、眼科、體檢和免疫，還包括精神健康和家庭護理等內容。

美國商業健康保險行業的經營模式以管理式醫療為主，主要包括健康維護組織(HMO)、優先醫療服務組織(PPO)、記點服務計劃(POS)、專有提供者組織(EPO)等，其中PPO最為流行，占據多數市場份額。

美國的商業健康保險經常作為一種非工資福利，多由雇主為雇員支付保險金，以團體購買為主。根據美國商務部統計局的最新數據，2013年，由雇主為員工購買的保險占商業健康保險的53.9%。

但是，美國以商業健康保險為主的體制也存在一些不足之處：一是保險覆蓋面不足，保障程度受限。2013年，仍有4200萬美國人沒有任何健康保險，占總人口的13.4%。此外，還有3800萬人所擁有的健康保險保障程度有限。二是醫療費用昂貴。美國的醫療費用高漲，原因在于醫療體系過度市場化、商業化，政府無力控制商業化的醫療服務機構，大筆醫療費用成了商業保險公司和大型醫藥企業的超額利潤，高醫療費已嚴重影響美國經濟發展，導致部分中小企業虧損。

奧地利：產品多樣 賠付便捷

在奧地利，醫療保險分為公立醫保和商業醫保兩種。其中公立醫療保險是在奧地利居住的必要條件，所有在奧地利長期居住的人，包括本國公民和外國居民都必須繳納公立醫療保險。特別是對于在奧地利居住的外國人，繳納公立醫療保險是獲得長期居住許可的必要條件之一。

奧地利公立醫療保險的費用不高，公立醫保公司會根據家庭的收入水平確定一個家庭需要繳納的保險費用。這一費用大致在家庭凈收入的十分之一左右。以此為基礎，人們可以享受到絕大部分基礎醫療服務。對于大多數人而言，公立醫保已經能夠解決日常生活中大部分的醫療健康問題。

但是很多的奧地利人仍然會選擇在公立醫療保險之外再購買商業醫療保險作為補充。因此奧地利的商業醫療保險更多地被稱為“醫療補充保險”。統計顯示，大概有三分之一的奧地利人會選擇額外購買商業醫療保險，作為公共醫療保險的補充。

商業醫療保險對于奧地利人來說更多地意味著醫療保險覆蓋的范圍更大，并能夠在享受醫療健康服務時獲得額外的服務或就診更加方便。例如，一些專科私人醫生只接收購買了商業醫療保險的患者，這些患者還可以在住院時享受到更好的服務，例如單間病房、更好的餐飲服務等。奧地利的商業醫保劃分較細，可適應各類人群的不同需求，這些細分產品使奧地利的商業醫療保險更具靈活性，對客戶也更具吸引力。例如有些商業醫療保險專門針對自由職業者等人群開發了“住院賠付”的業務：在住院期間保險公司每天會支付給個人一定的補償金用來補償其住院期間無法營業造成的損失。

可以說，奧地利的公共醫保體系為全民醫療保障奠定了堅實的基礎，雖然一部分人并不愿意接受強制醫保的模式，但其在奧地利醫療體系中發揮的作用不可否認。因此，商業醫療保險對奧地利居民而言，更多的是一種額外保障，能夠享受到更好的醫療服務。

來源：健康界 村夫日記

經濟日報