SP/OSCE六站式中醫臨床技能考核對中醫本科學生臨床能力評估及應用效果的研究

劉建軍　田真真

摘 要 目的：探討SP/OSCE中醫臨床技能考核對中醫臨床醫學專業學生下臨床之前的中醫臨床技能操作能力的評估，及該考核方法的應用效果。方法：通過臨床中醫專家論證，設立六站考核站點，每站點考核內容圍繞一個確定疾病設定考核項目，制定調查問卷，運用SPSS15.0軟件統計分析江西中醫藥大學臨床醫學院2011級、2012級5年制中醫臨床醫學專業學生共計100人，評價其對該考試系統的滿意度及考試結果分析。結果：中醫臨床六站式考核站點設置科學合理，學生對考試形式及考試細節指標滿意度評價較高。結論：六站式中醫臨床技能考核對中醫本科生的臨床實踐能力考核較傳統考核方式更加符合中醫臨床診斷的特點，對學生綜合水平的考查更加全面和細致。學生滿意度評價結果理想。SP/OSCE中醫臨床技能考核符合中醫臨床教育趨勢，有推廣價值。

關鍵詞 SP/OSCE六站式中醫臨床技能考核 中醫本科生 臨床能力評估 考核效果研究

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.04.022

Abstract Objective： To explore the evaluation of clinical skills assessment of traditional Chinese medicine clinical skills in Chinese medicine clinical medicine students by SP/OSCE Chinese medicine clinical skills assessment， and to evaluate the effectiveness of the method. Methods： through clinical Chinese medicine experts argumentation， the establishment of six stations assessment site， each site assessment content around a set of disease assessment items， the development of the questionnaire， and use the SPSS15.0 software statistical to analysis a total of 100 students from JiangXi University in grade 2011 and 2012 years of traditional Chinese medicine clinical medical students ， evaluation of the test system and the test results . Results： the six stations of Chinese medicine clinical examination site set up scientific and reasonable， the students have a higher satisfaction of the examination form and the examination of the details. Conclusion： the six station clinical skills assessment of traditional Chinese medicine for undergraduate clinical practice ability assessment is better than the traditional assessment methods， and is also more in line with the characteristics of traditional Chinese medicine clinical diagnosis， and the level of students' comprehensive examination more comprehensive and meticulous. Student satisfaction evaluation results are ideal. SP/OSCE clinical skills assessment of traditional Chinese medicine conform to the trend of clinical education in traditional Chinese medicine， and have popularization value.

Key words SP/OSCE Six-station Clinical Skills Assessment of Traditional Chinese Medicine； undergraduate students of traditional Chinese medicine； clinical ability assessment； study on assessment results

標準化病人/客觀結構化臨床考試（SP/OSCE），是通過模擬臨床真實病人情景來測試醫學生臨床實踐操作及技能的一種有計劃、有組織、客觀、真實的考核方式，是評價臨床學生能力比較系統全面的評估體系。1975年由英國鄧迪大學的哈迪教授等人率先提出，該方法以技能操作為主要測試項目，通過對標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP），又稱為模擬病人（Simulate Patients）進行標準化、系統化培訓后，使其具備可以準確表現病人的實際臨床問題及臨床表面癥狀的能力，從而達到測試醫學生的臨床能力的目的。SP本身不是一種獨立的考試方法，它通常是許多臨床能力評估方法中的一部分。SP/OSCE相對傳統的中醫學技能操作測試方法來說，具有更準確、更全面、更真實、更有效等優勢，同時，該評估體系還通過降低考官評分的主觀性，強化評分統一標準以及縮小SP的差異性等措施，來達到考試的公平公正以及真實有效，該考試體系逐漸發展成為目前國內國外公認的最為有效的臨床醫學綜合能力評估考核體系。2014年，我院采用SP/OSCE考核體系，對中醫臨床專業本科生進行部分實驗性考核，采取問卷調查的形式對該考核體系進行測評和分析，課題中采用多側面Rasch模型與概化理論聯合應用對具有一定醫學背景的老師培訓成為SP，具有培訓時間短、標準化程度高等優勢。

1 對象和方法

1.1 研究對象

江西中醫藥大學臨床醫學院2011級、2012級5年制中醫臨床醫學專業學生共計100人。其中，2011級50人，2012級50人。采用隨機抽取樣本的方法選擇學生。

1.2 研究方法

（1）考站設置。①根據中醫診治的特點，設置六個站點，分別是：接診、四診合參、辨證、辨病、診斷、處方。每一站滿分100分，取六站平均分作為SP/OSCE考試的最終成績。考站的具體設置如下：站點一：接診。接診包括自我介紹、著裝符合要求、能主動和病人進行有效溝通、體現關心尊重病人幾項內容。分值等級分為A已實施100%、B部分實施80%、C不明確（詞不達意）50%、D未實施0%；站點二：四診合參。包括望診、聞診、問診、切診。每一診各占25%分值；站點三：辨證。根據每次抽考的疾病種類的不同，對該病進行詳細的辨證。要求學生將辨證思路答出，分值65%，并給出辨證的證型，分值30%。同時，要根據學生的整體素質，給出整體評價，分值5%。站點四：同站點三。站點五：診斷。要求考生給出診斷結果30%、診斷依據35%、鑒別診斷30%及整體評價5%。站點六：處方。要求考生寫出方名及藥物加減、藥量95%及整體評價5%。

（2）多側面Rasch模型②與概化理論聯合應用對SP進行培訓指導以及有效性檢測：③④由多側面Rasch模型的FACETS軟件包對所獲得的數據進行統計分析。多側面Rasch 模型基于現代項目反應理論，以考生的心理特質為依據進行建模，運用項目反應函數預測考生在考試中的表現，有別于經典真分數理論框架下的對原始分進行觀測分析而得出結論的方法。本課題研究首先用多側面 Rasch 模型對單個SP的評分嚴厲度以及光環效應進行分析，然后運用多側面Rasch 模型的偏差分析來探討SP在不同的站點任務上和不同的評分維度上的評分是否保持了穩定性。最后通過假設各個SP有獨立的評分量表，由此建立模型以分析SP的集中趨勢。分析結果用來指導SP選拔及培訓。

（3）各考站SP設置及考試流程安排。從第一站開始，由主考官在病例庫中隨機抽取一個病例，隨后的五站，都將是同一個病例對同一批次考生進行考試。每站設置一位SP，一位SP評分員。每個站點用時10分鐘，統一計時吹哨，在考區中，每個站點門外安排一個叫號員，以確保考生統一進出。

（4）學生滿意度調查：學生經過六站式客觀結構化考試之后，在最后一站離開考場之前，發給每一位考生一份關于SP/OSCE考核的關于滿意度的問卷調查表，要求學生當場填寫并上交后離開考場，以保證問卷的真實有效。滿意度調查問卷共計發放100份，有效回收100份。

（5）學生對六站式SP/OSCE考試的評價：考試結束后，為每個學生準備了一份關于六站式SP/OSCE考試的調查問卷，學生可匿名填寫問卷，回收后對問卷中各維度進行SPSS15.0軟件統計分析。發放調查問卷100份，有效回收100份。

1.3 數據統計分析

將調查問卷數據結果輸入SPSS15.0軟件，進行統計分析。分析的結果P<0.05具有統計學意義。

2 結果及分析

2.1 學生滿意度調查結果

2011-2012級5年制中醫臨床醫學專業學生對SP/OSCE六站式中醫臨床技能考核方式較滿意，滿意度分析結果見表1。

由該組數據可以看出，兩個年級學生，對SP/OSCE形式的考核，整體來說比較滿意，2011級學生相比2012級學生，因為學習的臨床課程較多，相比較2012級而言，對該考核方式可能會覺得比較有壓力，下來咨詢考試意見，大部分2011級學生都認為該考試需要臨床水平較高。⑤

2.2學生對六站式

SP/OSCE考試的評價：2011-2012級5年制中醫臨床醫學專業學生對SP/OSCE六站式中醫臨床技能考核方式評價結果分析如下（圖1～圖4）。

由圖1可看出，我校考試，對SP/OSCE考核方式熟悉度一般，大部分學生僅僅從名稱上，對該考核方式進行理解，對該考核的核心思想，一知半解。說明我校中醫臨床學生，接觸此種考試形式教少，中醫臨床教學中，對該知識的傳授稍欠缺，臨床老師應相應增加目前較為前沿的中醫臨床考核內容穿插在教學過程中。圖2數據分析表明，97%的考生對SP/OSCE考核中站點的設置較為滿意，說明考生是認可SP/OSCE考核的站點安排，因為這種安排，基本符合一個病人到醫院找中醫醫師看病的一個自然看病問診過程，貼合實際、聯系臨床，學生滿意度較高。圖3，提示考生在考核過程中對SP表現比較認可。從數據分析可以看出，絕大多數學生認為SP在考試中表現較逼真，可以通過SP判斷主證，考試中的舌診、脈診儀等相關儀器也都比較接近真實病人。這充分說明多側面Rasch模型與概化理論聯合應用對SP進行培訓指導效果非常理想，為以后的大范圍應用，奠定基礎。從圖4可以看出，考生對六站式SP/OSCE考核方式普遍較滿意，相比傳統考核方式，具有壓倒性優勢。

3 討論

要想成為一名合格的臨床中醫醫師，熟練掌握并靈活運用中醫臨床基本操作技能是必不可少的。在傳統的中醫臨床課臨床技能考核中，將每一項臨床技能操作分割開來，對學生進行專項技能考核，這樣的考核方式，往往忽略了中醫臨床教學中，最重要的思想：整體思想。中醫整體辨證論治，是中醫學習的核心。如果在考核過程中，忽略了這個核心，將會對中醫臨床學生的整個中醫課程學習過程，帶來很大的誤導。因為，大部分大學生往往會為了考試過關而學習，考試考什么，他們就會注重學什么。如此下來，學生將中醫技能練得很嫻熟，卻忽略了中醫整體辨證論治的核心思想，造成本末倒置，學生到了臨床實習后，發現很難去給病人看病，不是不會辨證、就是辨證不清晰，或是病證不分。有的學生甚至因此認為，臨床中醫不如臨床西醫有效和實用。這樣，對中醫臨床學生的培養及未來中醫臨床的發展，非常不利。

六站式SP/OSCE考核方式，是我校首次在2011-2012級中醫臨床專業進行試點的考核。有研究報道，SP/OSCE考核中站點的設置至關重要，它直接影響著OSCE考核的可靠性系數。⑥⑦⑧站點的內容設置，直接影響OSCE考核的有效性系數。六站式SP/OSCE考核，將站點及內容設置盡量合理、標準且有效。目的是模擬臨床中醫診治看病真實場景，同時，又要考慮到具體考核的可行性及時間安排。如果站點設置過多，人員上負荷過重，對大規模考核來說，很難操作及把握質量。站點過少，OSCE考核的可靠性及有效性又會受到制約。通過綜合數據分析及預實驗模擬演練，確定站點為六站。

通過此次考核，總結出六站式SP/OSCE考核的優點：⑨⑩ （1）突出了中醫臨床教學的核心，整體辨證論治的思想。檢測學生中醫思辨能力。提高測試的有效性。（2）同一批次考生，抽考的病例統一，即每位考生，在同一批次考試中，考試內容是一致的，這就提高了考核結果的可靠性，減少了考生之間由于內容不同而產生的差異性，確保考核的統一標準。（3）由于對SP采取了統一的多側面Rasch模型與概化理論相結合的測評方式，保證了SP的質量以及對評分過程中容易出現的各種誤差進行控制。保證了六站式SP/OSCE考核的標準和統一性。（4）六站式SP/OSCE考核方式，更接近臨床實踐，對學生學習中醫起到極大的促進作用。

劣勢：（1）考核過程中，時間節點分配有誤差。由于每個站點安排的內容不一樣，每位考生所用的時間也有很大差別，導致有的站點時間不夠用，有的站點時間又過分充裕。但是，如果時間不統一，整個考核的節奏就會打亂，因為每個站點都是依次相接下一個站點，中間不停頓，學生進入考場也是一個一個依次進入。就如同接龍一樣，中間不能斷點。所以，就存在上述問題。如何有效解決這個問題，還有待進一步模擬測試。（2）考試過程中的考試安全問題函待解決。現在是數據信息大時代，手機通訊工具人手一個。有的學生甚至有2個以上手機。雖然，在考前，我們沒收了每一位考生的手機，等到所有考生都考核完畢返還給考生。但是，有的考生有兩個手機，藏匿一個手機在候考區，因為考試內容都是一樣的，這樣難免會出現泄題等情況。要有效解決這個問題，可以效仿四六級英語考試。

4 總結

通過六站式SP/OSCE考核，可以解決我校中醫臨床技能考核面臨的種種問題，改革迫在眉睫。而目前，國內很多一類醫學院校均已采用OSCE考核方式，對于我校目前在中醫認證的大環境下，此項改革勢在必行。六站式中醫臨床技能考核對中醫本科生的臨床實踐能力考核較傳統考核方式更加符合中醫臨床診斷的特點，對學生綜合水平的考查更加全面和細致。學生滿意度評價結果理想。SP/OSCE中醫臨床技能考核符合中醫臨床教育趨勢，有推廣價值。

注釋

① 呂利明.OSCE模式在《護理學基礎》實驗考試中的應用[J].齊魯護理雜志，2013.19（12）：118-119.

② Scullen S E，Mount M K，MGoff.Understanding the latent structure of job performance ratings.Journal of Applied Psychology，2000，85；956-970.

③ Cherdsak I ，Rachel Y，C arol M M，etal.Quality control of an OSCE using generalizability theory and many-faceted Rasch measurement.Adv in Health Sci Educ，2008（13）：479-493.

④ 唐先玲，劉平，孫俊峰.基于概化理論和多側面 Rasch 測量的以SP為基礎的OSCE質量控制[J].哈爾濱師范大學自然科學學報，2014（1）：76-78.

⑤ 鄭慧寧，楊桂君，鄭桂銀.OSCE對臨床醫學生考試心理狀況影響的情況分析[J].中國醫學創新，2014（12）：131-132.

⑥ 趙高峰，吳建魏，徐少群，等.OSCE 在中醫專業學生麻醉科出科考核中的應用[J].中華醫學教育探索雜志，2013.15（8）：793-796.

⑦ 易雪，古賽，陳鴻雁，等.學生標準化患者應用于 OSCE 的客觀準確性研究[J].中華醫學教育探索雜志，2013.6（7）：723-725.

⑧ 馬肖容，劉原，徐孝軍，等.創新型臨床技能SP/OSCE考核體系的改革和探索[J].中國高等醫學教育，2013（11）：4-6.

⑨ 杜紅陽，張瑩.客觀結構化臨床考試在實習學生出科考試中的應用[J].中華醫學教育雜志，2012（2）：306-308.

⑩ 馬秀娟.本科護生在OSCE中存在的溝通問題及處理對策[J].包頭醫學院學報，2014（2）：122-123.

Carraccio C，Enqlander R.The objective structured clinical examination：a step in the direction of competence-based evaluation[J].Arch Pediatr Adolese Med，2000.154（7）：736-741.