全麻誘導(dǎo)前電針刺激對胃大部切除術(shù)患者血流動力學(xué)和麻醉效果的影響

尹　芳

(河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000)

?

全麻誘導(dǎo)前電針刺激對胃大部切除術(shù)患者血流動力學(xué)和麻醉效果的影響

尹芳

(河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000)

[摘要]目的探討全麻誘導(dǎo)前電針刺激對胃大部切除術(shù)患者血流動力學(xué)和麻醉效果的影響。方法將行胃大部切除術(shù)的80例患者隨機分為觀察組和對照組，2組均以芬太尼、丙泊酚及維庫溴銨誘導(dǎo)全麻，觀察組在全麻誘導(dǎo)前行電針刺激，比較2組血流動力學(xué)變化及麻醉效果。結(jié)果觀察組各時間段HR、MAP、SVR、ACI及CO比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；對照組插管即刻及拔管時HR、MAP、SVR、ACI、CO均明顯高于麻醉誘導(dǎo)前(P均<0.05)，麻醉誘導(dǎo)期顯著低于麻醉誘導(dǎo)前(P均<0.05)；觀察組插管即刻及拔管時MAP、SVR、ACI均顯著低于對照組(P均<0.05)。觀察組自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，躁動及嗆咳發(fā)生率顯著低于對照組(P均<0.05)，術(shù)后24 h及48 h VAS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論全麻誘導(dǎo)前電針刺激有助于維持胃大部切除術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者術(shù)后不良反應(yīng)少、疼痛程度輕，可在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]胃大部切除術(shù);針刺復(fù)合全麻；血流動力學(xué)

胃大部切除術(shù)是指同時切除幽門竇在內(nèi)的3/5～4/5的正常胃組織，是目前臨床上治療消化性潰瘍及胃癌等的重要方法[1]。此外，胃大部切除術(shù)可顯著改善非肥胖2型糖尿病患者糖代謝，為糖尿病的治療提供新的途徑[2]。作為一種可造成重大創(chuàng)傷的手術(shù)，胃大部切除術(shù)會引起患者術(shù)中腹壓升高及高碳酸血癥，進而導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)紊亂、血流動力學(xué)異常。因此，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，確保麻醉效果，減少術(shù)后并發(fā)癥是胃大部切除術(shù)的關(guān)鍵。針刺復(fù)合全麻可在減小藥物毒副作用的同時穩(wěn)定氣管插管過程中的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者心率及血壓[3]。本研究探討了全麻誘導(dǎo)前電針刺激對胃大部切除術(shù)患者血流動力學(xué)和麻醉效果的影響，現(xiàn)結(jié)合臨床療效報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年3月—2014年6月在我院行胃大部切除術(shù)的80例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級標(biāo)準(zhǔn)(ASA) Ⅰ～Ⅱ級; 心功能分級Ⅰ～Ⅱ級;符合胃大部切除術(shù)適應(yīng)證且接受針刺復(fù)合全麻治療；無內(nèi)分泌及免疫性疾病；術(shù)前ECG檢查無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個月內(nèi)參加過其他臨床試驗；有臂叢、下肢神經(jīng)損傷及經(jīng)穴局部皮膚感染；嚴(yán)重肝腎功能不全及心、腦、腎疾病；不能配合研究，包括伴有語言困難、傳染病及其他疾病史等。采用隨機數(shù)表法將上述患者隨機分為2組：觀察組40例，男22例，女18例；年齡23～78(45.8±8.3)歲；胃穿孔3例，胃潰瘍25例，胃癌12例。對照組40例，男23例，女17例；年齡22～75(45.3±9.6)歲；胃穿孔5例，胃潰瘍24例，胃癌11例。2組性別、年齡及病因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬了解所有治療方案并簽署知情同意書。

1.2方法2組術(shù)前均常規(guī)禁食、禁水，對照組采用全麻，觀察組則于全麻誘導(dǎo)前予以電針刺激。麻醉方法：患者入院后迅速建立靜脈通道，麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉2 mg/kg，以8 mL/(kg·h)的速度輸注乳酸林格液。予面罩吸氧，同時行人工輔助呼吸，依次靜脈注射芬太尼 (宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)5 μg/kg、丙泊酚 (四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079) 2 mg/kg、維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172)0.1 mg/kg，肌肉松弛后于喉鏡輔助下行氣管插管，機械通氣，呼吸頻率10～12次/min，呼吸比1∶2，潮氣量8～10 mL/kg。術(shù)中采用麻醉泵將麻藥劑量維持在芬太尼5 μg/(kg·h)、丙泊酚4 mg/(kg·h)、維庫溴銨0.05 mg/(kg·h)至術(shù)畢，術(shù)中根據(jù)患者BIS及心率、血壓及時調(diào)整丙泊酚及芬太尼用量。針刺方法：選取雙側(cè)合谷、曲池、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、足三里進行針刺，上述穴位針得氣后接G 6805-2型電針儀通電刺激至術(shù)畢。刺激強度以患者耐受為度，針刺30 min后行全麻誘導(dǎo)，峰電流5 mA，行氣管插管后電刺激強度增大至峰電流7.5 mA。

1.3觀察指標(biāo)采用BSM-4111K型多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測2組麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)期、插管即刻、術(shù)畢及拔管時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、外周血管阻力(SVR)、血流加速度指數(shù)(ACI)及心排血量(CO)；記錄患者自主呼吸時間、拔管時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況；采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)量表[4]評價患者術(shù)后6，12，24及48 h疼痛程度，具體評分方法如下：將一條長為10 cm的標(biāo)有10個刻度的標(biāo)尺背向患者放置，標(biāo)尺兩端分別為0分端和10分端，其中0分表示癥狀最輕，10分為癥狀最嚴(yán)重，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自身疼痛情況的相應(yīng)位置。

2結(jié)果

2.12組圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)比較觀察組各時間段HR、MAP、SVR、ACI及CO比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；對照組插管即刻及拔管時HR、MAP、SVR、ACI、CO均明顯高于麻醉誘導(dǎo)前，麻醉誘導(dǎo)期顯著低于麻醉誘導(dǎo)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組插管即刻及拔管時MAP、SVR、ACI均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組麻醉后恢復(fù)情況比較觀察組自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，躁動及嗆咳發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組圍手術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：①與麻醉誘導(dǎo)前比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

表2　2組麻醉后恢復(fù)情況比較

2.32組術(shù)后疼痛程度比較2組術(shù)后VAS評分隨時間的推移逐漸降低，觀察組術(shù)后24 h及48 h VAS評分明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

胃大部切除術(shù)中腹腔鏡輔助建立CO2氣腹可導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥，造成患者血流動力學(xué)變化。另外，術(shù)中插入、拔出氣管及不同程度的疼痛可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，進而影響患者血流動力學(xué)，不利于手術(shù)的順利進行。因此，胃大部切除術(shù)麻醉過程中最大限度減輕對循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。

表3　2組術(shù)后VAS評分比較,分)

目前臨床上使用的多數(shù)全麻藥具有抑制心臟功能及直接擴張血管作用。胃大部切除術(shù)中插入及拔出氣管導(dǎo)管等機械性刺激可激活垂體-腎上腺-醛固酮系統(tǒng)，進而導(dǎo)致兒茶酚胺大量分泌，進入血液后作用于心臟及血管的α、β受體，促進血管收縮，引起血壓升高、心肌耗氧量增加，心率加快。全麻藥在麻醉誘導(dǎo)期至拔管時對心血管的作用表現(xiàn)為先抑制后興奮作用，血流動力學(xué)指標(biāo)變化幅度較大[6]。臨床研究證實，胃大部切除術(shù)麻醉快速蘇醒引起蘇醒期疼痛、躁動，血流動力學(xué)波動幅度大，而全麻并不能完全抑制患者蘇醒期的上述應(yīng)激反應(yīng)[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，針刺可通過高級中樞整合作用于自主神經(jīng)，進而雙向調(diào)節(jié)心律失常。針刺治療以經(jīng)絡(luò)通過多緯度、多層面、多靶點構(gòu)面發(fā)揮作用[8]。針刺治療整體調(diào)整機體的多個器官與激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)有關(guān)，通過對機體自穩(wěn)態(tài)進行調(diào)整保護呼吸、循環(huán)、神經(jīng)及免疫等系統(tǒng)，進而抑制機體炎癥反應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，增強免疫功能。

針刺復(fù)合全麻可在有效抑制全麻氣管插管、拔管時的心血管反應(yīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)的同時在麻醉維持期與全麻藥發(fā)揮協(xié)同作用，通過穩(wěn)定患者血流動力學(xué)縮短呼吸恢復(fù)時間，減輕術(shù)后疼痛程度。本研究在全麻誘導(dǎo)前30 min電針刺激雙側(cè)針刺合谷、曲池、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、足三里，有助于雙向調(diào)節(jié)機體循環(huán)功能。其中合谷屬于公認(rèn)的止痛穴位，進行針刺后可降低5-羥色胺水平，提高痛閾。另外，針刺合谷穴可降低咽喉部敏感性，減少氣管插管時機體應(yīng)激反應(yīng)。內(nèi)關(guān)穴具有疏通心脈鎮(zhèn)痛、益氣養(yǎng)心安神作用。心臟和內(nèi)關(guān)穴區(qū)的部分神經(jīng)纖維來自于迷走神經(jīng)節(jié)及脊神經(jīng)節(jié)的同一神經(jīng)元，即內(nèi)關(guān)與心臟在物質(zhì)基礎(chǔ)上存在相關(guān)性。此外，針刺內(nèi)關(guān)穴可降低清醒狀態(tài)下氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少內(nèi)源性阿片樣神經(jīng)肽β-內(nèi)啡肽的含量，減輕左室后負(fù)荷[9-10]。研究表明，針刺曲池穴通過經(jīng)穴-經(jīng)絡(luò)-臟腑-神經(jīng)通路發(fā)揮降壓作用[11]。電針陽陵泉可通過促進膽囊收縮，膽汁大量排出，進而消除膽囊炎癥，發(fā)揮消炎止痛作用[12]。針刺足三里可在雙向調(diào)節(jié)患者血壓水平的同時改善胃腸循環(huán)血流量[13]。本研究觀察組各時間段HR、MAP、SVR、ACI及CO比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實全麻誘導(dǎo)前電針刺激可改善機械性刺激對機體的不利影響，使血流動力學(xué)維持穩(wěn)定。另外，觀察組插管即刻及拔管時MAP、SVR、ACI均顯著低于對照組，其中ACI反映心臟收縮時血流在主動脈內(nèi)的最大加速度，ACI表明心肌收縮力降低；SVR增加是MAP升高的主要原因[14]。上述結(jié)果提示針刺降壓作用明顯，可能通過降低細(xì)小動脈外周阻力及心肌收縮力實現(xiàn)[15]。針刺復(fù)合全麻對MAP、SVR、ACI具有良好的調(diào)節(jié)作用，對HR及CO影響不大。本研究觀察組術(shù)后各時間點VAS評分均小于3分，且術(shù)后24 h及48 h VAS評分明顯低于對照組，表明全麻誘導(dǎo)前30 min行電針刺激可通過減小手術(shù)疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮很好的止痛效果；另外，觀察組自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間相比于對照組明顯縮短，不良反應(yīng)減少，表明針刺復(fù)合全麻有助于患者術(shù)后恢復(fù)及盡早拔管，安全性高。

綜上所述，全麻誘導(dǎo)前電針刺激通過兩者間的協(xié)同作用降低外界刺激和機體疼痛等血流動力學(xué)的影響，減輕患者術(shù)后疼痛，確保麻醉效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，促進術(shù)后康復(fù)，充分體現(xiàn)了針刺在麻醉中的重要價值，可在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]Ciortescu I，Stanciu C. Gastroparesis diagnosis and treatment[J]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2009，113(2):330-338

[2]陳偉杰，胡三元，張光永. 胃大部切除術(shù)對非肥胖2型糖尿病的治療作用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2009，14(3):211-214

[3]傅國強，周嘉，童秋瑜，等. 針?biāo)帍?fù)合麻醉在肺切除術(shù)中抗應(yīng)激作用的臨床研究[J]. 針刺研究，2011,36(5):361-365

[4]Huskisson EC,Jone J，Scott PJ. Application of visual analogue scales to the measurement of functional capacity[J]. Rheumatol Rehabil,1976,15(3):185-187

[5]Jeon J，Song S，Kim MC，et al. The effect of long-term oral dantrolene on the neuromuscular action of rocuroninm: a case report[J]. Korean J Anesthesiol，2014，66(2):153-156

[6]丁依紅，顧陳懌. 針刺復(fù)合全麻對膽囊切除術(shù)患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008,28(3):206-208

[7]王志斌，張同軍. 舒芬太尼對瑞芬太尼復(fù)合全麻患者蘇醒期血流動力學(xué)的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012，21(35):3950-3959

[8]李筱媛，李軍. 醒腦開竅針刺法對照經(jīng)穴點的設(shè)立-經(jīng)穴特異性臨床研究的方法探討[J]. 天津中醫(yī)藥，2009，26(5):338-390

[9]丁依紅，顧陳懌，沈利榮，等. 電針復(fù)合藥物全麻對圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動力學(xué)及內(nèi)啡肽的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013，33(6):761-765

[10] 刁利紅，楊宗保，周國祥，等. 電針內(nèi)關(guān)穴為主治療無癥狀心肌缺血療效觀察[J]. 中國針灸，2011,31(7): 591-594

[11] 萬文俊，馬朝陽，熊修安，等. 電針曲池穴治療原發(fā)性高血壓病療效觀察及機制探討[J]. 中國針灸,2009，29(5)：349-352

[12] 熊麗娟，劉悅平. 電針陽陵泉致膽囊動力學(xué)改變的超聲評價[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2006，4(3):220-221

[13] 吳富東，王世軍，王曉燕，等. 電針足三里穴對正常大鼠微循環(huán)的調(diào)節(jié)作用及穴位臟腑相關(guān)性研究[J]. 中醫(yī)雜志，2010,51(12)：1101-1103

[14] 劉曼，羅用宇，李德光. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹前后呼吸和循環(huán)的變化觀察[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，1998，4(3):7-10

[15] 汪司右，殷之放. 針刺對高血壓病患者血流動力學(xué)的影響[J]. 上海針灸雜志，1993，12(4):143

[收稿日期]2015-04-18

[中圖分類號]R614.2

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)02-0199-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.02.030