項針結合Vitalstim電刺激治療腦外傷后吞咽障礙的研究

劉曉艷，梁玲毓，周世超，劉艷瑰，趙艷玲，劉忠義，冼慶林，張春花，李奎成

(廣東省工傷康復醫院，廣東 廣州 510440)

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項針結合Vitalstim電刺激治療腦外傷后吞咽障礙的研究

劉曉艷，梁玲毓，周世超，劉艷瑰，趙艷玲，劉忠義，冼慶林，張春花，李奎成

(廣東省工傷康復醫院，廣東 廣州 510440)

[摘要]目的觀察項針聯合Vitalstim電刺激治療腦外傷后吞咽障礙的臨床療效。方法將62例腦外傷后吞咽障礙患者隨機分為3組，3組均給吞咽訓練，在此基礎上項針組給予項針治療，電刺激組給予 Vitalstim電刺激治療，聯合組給予項針加Vitalstim電刺激治療，均治療2個月。治療前及治療后1個月、2個月分別應用洼田飲水試驗、才藤7級評價法評估吞咽功能情況。結果治療后3組吞咽功能均較治療前明顯改善(P均<0.05),且治療后2個月均優于治療后1個月(P均<0.05)；聯合組治療后1個月、2個月吞咽功能均明顯優于項針組和電刺激組(P均<0.05)，而項針組和電刺激組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論項針、Vitalstim電刺激及吞咽康復訓練相結合治療腦外傷后吞咽障礙效果優于項針加吞咽訓練或Vitalstim電刺激加吞咽訓練，臨床中應采用綜合方法治療。

[關鍵詞]腦外傷；吞咽障礙；項針療法；Vitalstim電刺激

吞咽障礙常見于腦卒中、腦外傷、頭頸腫瘤、癡呆、帕金森病、多發性硬化等疾病，是指由于頜、唇、舌、軟腭、咽、喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全地將食物由口送到胃內以獲得足夠營養和水分的進食困難[1]。吞咽障礙可發生于吞咽過程的各個時期，嚴重影響患者的生活質量,可并發吸入性肺炎、營養不良、脫水等各種并發癥,甚至窒息而危及生命[1-2]。吞咽障礙的康復治療方法包括基礎吞咽訓練(感覺刺激、口面部肌力訓練、呼吸訓練、吞咽肌運動協調訓練、吞咽技巧訓練等)、直接攝食訓練、咽部肌肉的電刺激、針灸治療、心理治療等[3-5]。目前對吞咽障礙尚無最佳治療方法，通常認為綜合康復治療能取得比較好的療效[1，4，6-7]，針灸治療和電刺激治療是近年來研究的熱點。目前研究多集中在腦卒中后吞咽障礙方面，腦外傷方面研究較少。而腦外傷后的吞咽障礙雖與腦卒中表現類似，但往往由于氣管切開等因素影響，治療的干擾因素較多，效果可能不盡相同。為了探討腦外傷后吞咽障礙康復治療方法，提高吞咽障礙治療效果，筆者觀察了電刺激和項針治療腦外傷后吞咽障礙的效果，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇本院2012—2014年收治的腦外傷吞咽障礙患者63例，均經CT或MRI證實為外傷性顱腦損傷，患者意識清楚，無嚴重認知障礙(MMSE≥21分)，吞咽功能才藤7級評價法[8]在5級及以下，均簽署知情同意書，愿意接受項針或電刺激治療。排除病情不穩定者，暈針或對電刺激過敏者。提前出院終止研究1例。按隨機數字表法將患者隨機分為3組：項針組(提前出院終止研究1例剔除)20例，男11例，女9例；年齡(47.26±17.38)歲；病程(10.65±8.63)個月。電刺激組21例，男15例，女6例；年齡(48.55±16.15)歲；病程(9.28±5.90)個月。聯合組21例，男12例，女9例；年齡(55.45±17.46)歲；病程(11.52±8.68)個月。3組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法3組均給予常規吞咽康復訓練，在此基礎上項針組給予項針治療，電刺激組給予Vitalstim電刺激治療，聯合組給予項針加Vitalstim電刺激治療，均治療2個月。

1.2.1常規康復訓練①基礎訓練：包括呼吸訓練、屏氣訓練、咳嗽與清嗓訓練、持續發聲訓練、頭位及體位的調整與保持等。②吞咽功能訓練：包括口腔本體感覺刺激訓練、唇的包納訓練、下頜的運動訓練、舌的運動訓練、空咽訓練以及頸部放松訓練。口腔的本體感覺刺激訓練利用冰刺激進行，刺激部位于雙唇內側、下唇的唇齦溝、雙側頰部黏膜，口底黏膜(注意刺激舌埠的兩側)、舌的兩側與舌面、雙側舌腭弓、舌體中后份與軟腭的游離緣， 咽反射遲鈍或消失的患者可以刺激顎咽弓、舌根和咽后壁，刺激的同時囑患者進行自主的空咽動作。③直接攝食訓練：訓練時選用的食物要注意黏稠度和一口量合適。食物的選擇應按照以下順序：首先是有黏性的半流質食物，其次是成形的半固態食物，然后是易咀嚼的固體食物。康復訓練中的攝食訓練在功能訓練之后，并需符合進食訓練標準時才能進行。整體訓練的時間為30 min/次，1次/d，每周6 d。

1.2.2項針治療針刺項頸部腧穴 ,取穴風府、風池、翳明、供血(新穴)、 廉泉、外金津玉液(新穴)、治嗆(新穴)、吞咽(新穴)、發音(新穴)、治反流(新穴)。采用夾持進針法進針,捻轉行針,廉泉、外金津玉液、治嗆、吞咽、發音、治反流、舌中穴行針得氣后即出針,風府、風池、翳明、供血進針得氣后留針25～30 min。針刺后令患者咳嗽幾次。1次/d，每周6 d。

1.2.3Vitalstim電刺激治療①電極放置：治療時使頭部保持中立位,口腔期吞咽障礙者通道1將電極1，2水平排列位于舌骨上方,兩電極之間距離大于通道2電極之間距離,通道2電極放置于面神經頰支位置；咽期吞咽障礙者通道1將電極1，2緊鄰舌骨上方水平排列,通道2將電極3，4沿正中線水平排列,最上面的電極放置于甲狀上切跡上方,最下面的電極放置于甲狀上切跡下方。②輸出調節：同時或交替增加2個通道輸出,要求患者連續反饋。患者會首先感覺刺痛,強度增加時刺激會更強,隨后有輕度燒灼感,然后是抓撓感,表明運動收縮達到恰當水平,保持該水平的刺激,囑患者做吞咽動作。以每個吞咽障礙治療程序為基礎進行吞咽訓練,循序漸進,并根據患者表現逐步改進食物的質地和數量。每次治療60 min,1次/d，每周6 d。

1.3觀察指標分別于治療前及治療后1個月、2個月應用洼田飲水試驗[9]和才藤7級評價法[8]評估患者的吞咽功能。

1.3.1洼田飲水試驗患者取坐位,喝溫水30 mL，根據所需時間及嗆咳情況進行分級評估。1級:5 s內1次喝完,無嗆咳；2級：5 s以上1次喝完或2次以上喝完,無嗆咳；3級：1次喝完,有嗆咳；4級：2次以上喝完,有嗆咳；5級：常常嗆咳,難以全部喝完。

1.3.2才藤7級評價法7級：正常，攝食咽下沒有困難；6級：輕度問題，少量口腔殘留，無誤咽；5級：口腔問題，吞咽口腔期的中度或重度障礙，口腔內殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人的提示或者監視，沒有誤咽；4 級：機會誤咽，用一般的方法攝食吞咽有誤咽，經過調整姿勢或一口量的調整和咽下代償后可以充分防止誤咽；3級：水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態有一定的效果；2級：食物誤咽，改變食物的形態沒有效果，水和營養基本上由靜脈供給；1級：唾液誤咽，有必要進行持續靜脈營養。

1.4統計學方法所有數據使用SPSS 17.0軟件包進行統計分析，組間總體比較采用重復測量的方差分析，同一時間內組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用單樣本重復測量的方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療前后洼田飲水試驗結果比較3組治療后洼田飲水試驗分級均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療后2個月低于治療后1個月(P均<0.05)；聯合組治療后1個月、2個月洼田飲水試驗分級均明顯低于項針組和電刺激組(P均<0.05)，而項針組和電刺激組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2治療前后才藤試驗結果比較3組治療后才藤試驗分級均較治療前明顯升高，差異均有統計學意義(P均<0.05)，且治療后2個月高于治療后1個月，差異均有統計學意義(P均<0.05)；聯合組治療后1個月、2個月才藤試驗分級均明顯高于項針組和電刺激組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，而項針組和電刺激組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表1　3組治療前后洼田飲水試驗結果比較±s,級)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療后1個月比較，P<0.05；③與聯合組比較，P<0.05。

表2　3組治療前后才藤試驗結果比較±s,級)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療后1個月比較，P<0.05；③與聯合組比較，P<0.05。

3討論

臨床上，腦外傷吞咽障礙發生率并不比腦卒中低，Logemann[10]報道吞咽造影檢查發現50%需進行康復治療的腦外傷患者存在不同程度的吞咽障礙，而腦卒中后吞咽障礙發生率為30%～62.5%[11-12]。腦外傷后的吞咽障礙與腦卒中表現類似，但治療方面研究較少。

針灸治療吞咽障礙的研究較多。針灸可誘發促使機體產生紅外輻射、微粒子流、電磁及多種“內源性藥物因子”等物質,增加線粒體的過氧化氫酶,增強細胞的新陳代謝[13]；電針能提高超氧化物歧化酶的活性,使肌體有效地清除自由基,減輕腦組織的損害,促進神經遞質傳導功能恢復,修復損傷腦組織,同時電針還具有電刺激的作用。而項針可改善假性延髓麻痹患者的頭頸部血液循環、血液流變學、腦血流圖和顱底動脈血流狀況,增加腦血流量,改善病損腦組織的血氧供應,促進病灶區側支循環的建立,促進中樞神經系統功能的恢復,重建吞咽反射弧，恢復大腦皮質對皮質腦干束的調節作用,促進吞咽功能的恢復[9]。王麗平等[7]對入選6篇文獻進行Meta分析，結果表明針刺對卒中后吞咽困難的療效優于對照組，針刺有短期改善卒中后吞咽困難的趨勢。何竟等[14]系統回顧了針灸治療吞咽障礙文獻64篇(1983-2008年)，發現針灸治療吞咽障礙的方法可選用體針、頭針、電針、水針、舌針、項針等。常樂軍[15]報道項針加康復治療腦卒中吞咽障礙總有效率為94.18%，效果明顯優于單純康復治療組(86.4%)。于秀等[16]研究表明項針加康復治療效果明顯優于單純康復治療組(總有效率93.3% vs 73.4%)。劉勇[17]研究指出項針治療可明顯縮短食物通過口咽部的時間,減少或去除食物滯留和誤吸,改善吞咽功能,促進恢復。

電刺激治療亦是近年來較為常用的治療方法，目前常用的有咽部電刺激、肌肉內電刺激和經皮電刺激3種方法。Vitalstim電刺激療法是近年來治療吞咽障礙的熱點，Vitalstim電刺激儀是唯一獲得美國FDA認證的、對咽喉肌肉進行電刺激治療的臨床便攜式系統，其最大的特點是安全有效，其療效得到了業界的認可[18]。Vitalstim電刺激治療儀可以強化咽喉部、口唇、面頰、舌體的主被動運動及感覺恢復，防止吞咽肌群的失用性萎縮，減少誤吸及誤吸性肺炎的發生，促進吞咽功能的恢復[9]。Vitalstim電刺激過程中的募集模式與正常肌肉收縮是相反的,即Ⅱ型纖維先收縮,Ⅰ型纖維僅在脈寬和強度超過一定閾值時才收縮[11]。因此應用Vitalstim電刺激可加強Ⅱ型肌纖維募集(吞咽肌),吞咽動作可通過隨意運動來集合全部肌肉運動并學會協調,所以效果明顯。最佳治療效果的獲得是使用電刺激強化Ⅱ型肌纖維的募集, 同時利用主動訓練整合整個肌肉的運動,使電刺激與運動訓練協調運作。楊葉珠等[19]研究發現VitalStim電刺激配合吞咽訓練效果明顯優于單純吞咽訓練。

關于針灸和電刺激治療吞咽障礙的效果比較，文獻結果不一致，有研究顯示針灸效果優于電刺激治療[20]，而有研究認為電刺激優于針灸治療[21]，更多研究顯示針灸與電刺激治療效果無統計學差異[9，13，22]，而針灸聯合電刺激治療效果優于針灸治療或電刺激治療[23-25]。本研究結果顯示，3組治療后吞咽功能均較治療前明顯改善,且治療后2個月均優于治療后1個月；聯合組治療后1個月、2個月吞咽功能均明顯優于項針組和電刺激組，而項針組和電刺激組間比較差異均無統計學意義。提示在基礎吞咽治療的基礎上進行項針治療、電刺激治療或者兩者結合進行治療均有明顯治療效果，但項針加電刺激配合康復治療效果顯著優于項針配合吞咽訓練或電刺激配合吞咽訓練。故筆者認為腦外傷后吞咽障礙應采取綜合方法治療，其作用機制需今后進一步探索。

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Clinical study of cervical acupuncture combined with Vitalstim electrical stimulation treatment on swallowing disorder after traumatic brain injury

LIU Xiaoyan, LIANG Lingyu, ZHOU Shichao, LIU Yangui, ZHAO Yanling, LIU Zhongyi,XIAN Qinglin, ZHANG Chunhua, LI Kuicheng

(Guangdong Provincial Work Injury Rehabilitation Hospital, Guangzhou 510440, Guangdong, China)

Abstract:Objective It is to observe the clinical curative effect of cervical acupuncture combined with Vitalstim electrical stimulation treatment on swallowing disorder after traumatic brain injury. Methods 62 patients with swallowing disorder after traumatic brain injury were randomly divided into 3 groups: the cervical acupuncture plus swallowing training group, Vitalstim electrical stimulation plus swallowing training group, and cervical acupuncture plus Vitalstim electrical stimulation and swallowing training group, all the groups were treated for two months. The swallowing functions of patients in each group were evaluated by Watian water drinking test and Caiteng seven degree evaluation method before treatment, one and two months after treatment respectively. Results Swallowing function were significantly improved (P<0.05) after treatment in the three groups, and the improvements were better after 2 months’ treatment than that after one month(P<0.05). The patients in the cervical acupuncture plus Vitalstim electrical stimulation and swallowing training group got better effect than that in the other two groups one and two months after treatment. There was no statistical difference between patients in cervical acupuncture group and electrical stimulation group. Conclusion The effect of combination of cervical acupuncture plus Vitalstim electrical stimulation and swallowing training is prior to the combination of cervical acupuncture and swallowing training or the combination of Vitalstim electrical stimulation and swallowing training in the treatment of swallowing disorder after traumatic brain injury. Comprehensive treatment approach is recommended in clinic.

Key words:traumatic brain injury; swallowing disorder; cervical acupuncture; Vitalstim electrical stimulation

[收稿日期]2015-08-22

[中圖分類號]R651.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)01-0018-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.006

[基金項目]廣東省工傷康復醫院科研基金資助項目(2012B005_B)

[作者簡介]劉曉艷，女，主治醫師,從事康復醫學研究工作。[通信作者]李奎成，E-mail：kuichengli@163.com