針藥灸聯合治療輕中度退行性腰椎管狹窄癥療效觀察

張華軍，徐海東，賀登峰

(解放軍第263醫院，北京 101149)

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針藥灸聯合治療輕中度退行性腰椎管狹窄癥療效觀察

張華軍，徐海東，賀登峰

(解放軍第263醫院，北京 101149)

[摘要]目的觀察針刺、中藥、雷火灸三法聯合治療輕中度腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法將80例輕中度腰椎管狹窄癥患者隨機分為2組，每組40例。治療組給予針刺、中藥宣痹化瘀湯口服、雷火灸外用聯合治療；對照組給予針刺聯合中藥宣痹化瘀湯口服治療，2組均以7d為1個療程，共治療2個療程，隨訪1個月，觀察2組治療前后VAS評分、腰腿痛JOA評分、CRP和ESR變化及治療后臨床療效、不良反應發生情況、隨訪復發情況。結果治療后2組VAS評分、腰腿痛JOA評分、CRP和ESR均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優于對照組(P均<0.05)；治療組臨床療效明顯優于對照組(P<0.05)，復發率明顯低于對照組(P<0.05)，2組不良反應發生情況比較差異無統計學意義。結論針刺、中藥、雷火灸三法聯合治療輕中度腰椎管狹窄癥效果更好，可降低復發率，且安全，具有重要臨床參考價值。

[關鍵詞]針刺療法；中藥；雷火灸；輕中度腰椎管狹窄

退變性腰椎管狹窄(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是指由腰椎椎體間失穩、椎間關節突關節松動、骨質增生、纖維組織增生、內陷或肥厚、椎板肥厚等導致腰椎管內徑縮小，椎管內有效容量減少，從而引起神經根或馬尾神經受壓并產生相應臨床癥狀的退化性疾病。間歇性跛行是本病的主要特征，80%以上患者于行走或鍛煉后出現單側或雙側下肢麻木而被迫休息。該病屬于中醫“腰腿痛”“痹證”范疇，多發于中老年人，男性多于女性。目前治療方法種類較多，包括手術治療、中醫手法、中西藥物、腰部固定、功能鍛煉、局部封閉、針灸理療等。對于輕中度退行性腰椎管狹窄癥患者，多數患者不具備手術指征，故采取行之有效的保守方法治療非常重要。2013年7月—2015年2月，本院采用針刺、中藥內服、雷火灸三法聯合治療輕中度腰椎管狹窄癥患者40例，獲得了滿意療效，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期在本院就診的輕中度腰椎管狹窄癥患者80例，均符合以下診斷標準[1-2]：①下肢、臀部、會陰部感覺減退，下肢肌肉萎縮、肌力減弱，腱反射減弱或消失；②間歇性跛行，癥狀重復出現；③直腿抬高試驗陽性；④跟腱、膝腱反射改變；⑤持續性根性放射痛、腰部前屈活動受限；⑥X射線片可見椎間隙變窄，骨質增生、脊椎滑脫或小關節肥大，或CT或MRI提示腰椎管狹窄。根據臨床癥狀、體征結合影像學診斷可確診。患者年齡40～70歲；拒絕接受手術治療并同意保守治療；影像學檢查無Ⅱ度以上椎體滑脫或骨折造成椎管擠壓，步行距離小于200 m；無馬尾神經受壓產生神經源性二便失調；患者知情同意，自愿簽署知情同意書及接受本方案治療。排除CT和腰椎MRI提示重度椎管狹窄或顯示腰椎椎弓根狹部裂及明確的神經根骨性卡壓，具備明顯手術指征者；具有肛周麻木、二便功能失調、根性損害進行性加重者；合并有腰椎間盤突出、脫出或膨出、椎體骨折或小關節損傷、腰椎Ⅱ度以上滑脫者；局部皮膚破損或皮膚感染者；腰椎結核、腰椎腫瘤者；合并嚴重內臟功能不全、衰竭或全身多發腫瘤疾病及精神病者；非志愿加入本次臨床研究者；對針刺、灸法畏懼者。按患者就診先后順序將其隨機分為2組：治療組40例，男22例，女18例；年齡46～70(53.47±10.45)歲；病程0.5～6(2.7±1.6)年。對照組40例，男27例，女13例；年齡45～69(51.25±9.75)歲；病程0.7～8(2.4±1.8)年。2組年齡、 性別、 病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法治療組給予針刺、口服中藥宣痹活血湯、雷火灸聯合治療，對照組給予針刺結合口服中藥宣痹活血湯治療，2組均以7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.2.1針刺治療方法采用腰部及下肢、近端與遠端取穴相配合、辨經選穴方法，達到活血通經之效。①針刺處方：以局部阿是穴、腰夾脊為主，足太陽經加用大腸俞、委中；足少陽經選用環跳、陽陵泉、懸鐘、丘虛；2組均配合腰陽關(督脈)。②操作方法：患者取俯臥位，針刺穴位局部皮膚乙醇棉球消毒，按相應穴位所在部位及特點分別采用毫針以捻轉、平補平瀉手法斜刺或直刺刺激相應穴位，以出現酸麻、放電感及下肢放射為宜，留針20 min，期間間斷行針，1次/d。

1.2.2中藥內服方法采用獨活寄生湯結合補腎活血湯加減化裁而成的宣痹化瘀湯為主方。藥物組成：獨活20 g、桑寄生30 g、杜仲20 g、白芍15 g、雞血藤30 g、醋延胡索12 g、細辛3 g、威靈仙20 g、蜈蚣2條、僵蠶12 g、甘草10 g。筋脈拘攣者加木瓜15 g、白芍20 g；下肢發涼伴酸沉者加制水蛭8 g、姜黃10 g、桃仁10 g；自覺畏風者加桂枝10 g、防風15 g、葛根30 g；腰部發涼伴下肢無力者加菟絲子15 g、當歸15 g，黃芪30 g；因大部分患者具有不同程度胃部不適感，為進一步緩解骨傷用藥對胃部刺激，均給予不同劑量的胃腸動力中藥如雞內金、海螵蛸、焦神曲、焦麥芽、白及配合使用以健脾和胃，收斂止痛。上述中藥飲片均由北京和盛堂提供，1劑/d,水煎服，每劑煎煮藥汁200 mL，早晚2次飯后30 min服用。

1.2.3雷火灸方法以影像學提供的椎管狹窄位置椎體為基礎，采取兩側夾脊穴、腰陽關、腎俞作為雷火灸操作穴位，點燃雷火灸(重慶市渝中區趙氏雷火灸傳統醫藥研究所，編號：YZB/渝0095-2013，25 g/支)，將其置于灸盒內，保持固定高度，離皮膚2～3 cm，灸盒上層覆蓋毛巾以減少燃燒煙霧擴散，灸至皮膚溫熱、微汗出止，防止皮膚燙傷。1次/d，每次15 min。

1.2.4防護囑患者臥硬板床，佩戴腰圍活動；避免長時間彎腰，避免久坐、久行，避免過度負重；加強腰部功能鍛煉，增強腰大肌柔韌性；避免寒冷刺激。

1.3觀察指標觀察2組治療前后及隨訪1個月后腰腿疼痛VAS評分，治療前后血清C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)水平及日本骨科學會腰背痛(JOA)評分，治療1個月后復發情況。JOA評分包括患者3個自覺癥狀(9分)、3個臨床檢查(6分)、7個日常生活活動(14分)評分，總分29 分，所得分數代表其功能程度。

1.4療效判定標準[3-5]采用JOA評分改善率和臨床癥狀體征變化評價臨床療效。JOA改善率=(治療后評分-治療前評分)/(滿分29分-治療前評分)×100%。優：JOA改善率≥75%，臨床癥狀體征完全消失，能夠進行正常的工作和生活；良：JOA改善率50%～75%，臨床癥狀體征基本消失，勞累后間斷出現腰腿疼痛、間歇性跛行，基本恢復正常的工作和生活；可：JOA改善率25%～50%，臨床癥狀體征大部分消失， 勞累后伴有腰腿酸痛、間歇性跛行，影響正常工作和生活； 差：JOA改善率≤25%，臨床癥狀體征無明顯改善，甚至加重，嚴重影響正常的工作和生活。

2結果

2.12組治療前后腰腿疼痛VAS評分比較2組治療后及隨訪觀察VAS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P均<0.05)。隨訪觀察2組疼痛評分均較治療后有所升高，但仍低于治療前(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后及隨訪1個月VAS評分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后CRP及ESR比較治療前2組CRP、ESR比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2治療后CRP、ESR均較治療前明顯降低(P均<0.05)， 且治療組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后JOA評分比較2組治療后腰腿痛JOA 評分均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且治療組JOA評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.42組臨床療效治療組優良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2　2組治療前后ESR、CRP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3　2組治療前后JOA評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4　2組治療后療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.52組隨訪復發情況治療1個月后治療組復發6例占15%，對照組復發10例占25%，治療組復發率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.62組不良反應發生情況2組治療過程中及治療完成后均未發生與治療相關的不良反應。

3討論

退行性腰椎管狹窄癥是椎管內神經根、側隱窩或椎間孔因纖維性增生、移位導致1個或多個平面管腔狹窄，壓迫馬尾、神經根而產生以腰腿疼痛、間歇性跛行為主要特征的綜合征，腰椎管狹窄可導致狹窄的椎管內靜脈壓力增加，椎管內出現炎性水腫，發生粘連，馬尾神經缺血,引發神經炎癥，導致疼痛等一系列癥狀。該病分為原發性和繼發性2種,本研究入選者均為繼發性因素所致退行性改變引起的輕中度腰椎管狹窄癥。

中醫認為本病多因腎氣虧虛、勞損久傷或外邪內襲，以致寒濕瘀滯不通所致。本病的發生與體弱、肝腎不足、腎氣不固相關。腎主骨生髓，肝藏血，主筋，肝腎虧虛，筋失所養，筋脈拘攣，經絡不暢，則出現腰腿疼痛，久行經筋勞損，則見間歇性跛行。又正虛則邪氣外襲，衛陽虧虛，固攝無力，寒濕邪氣入里，痹阻筋脈，而發為痹證，痹阻不通，不通則痛，加重疾病。治療當以補腎化瘀、通絡宣痹為主。宣痹化瘀湯組方中獨活、桑寄生、杜仲祛風除濕、補腎健骨，共為君藥；木瓜、白芍、雞血藤活血化瘀、柔筋解痙、散寒止痛，為臣藥；威靈仙、細辛溫經散寒、通陽止痛，醋延胡索化瘀通絡，僵蠶、蜈蚣搜風通絡，共為佐；甘草調和諸藥，為使。諸藥配合，共奏補腎活血、宣痹通絡、化瘀止痛之效。

《素問·六節藏象論》曰：“腎者，…其充在骨。”《素問·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”又《諸病源候論》“夫腰痛，皆由傷腎氣所為”。腎虛則腰痛，針刺腎俞配合督脈取穴可通達督脈、強腰補腎。針刺腰夾脊、阿是穴亦能通調督脈，暢通經筋，調和氣血，氣行則血行，氣血暢通，筋脈得養，腰痛及下肢麻木得解。針刺腰陽關可疏通督脈經氣，起到行氣活血、祛瘀止痛的作用，配合針刺陽陵泉、懸鐘、丘虛等穴，可激發足太陽、少陽之經氣，疏調太陽、少陽經脈，達到通經活血止痛的之效[6]。各穴相輔相成，則諸癥可愈。

雷火灸屬中醫火熱灸法范疇，為“懸灸”的一種，其集針、藥、灸外治三法于一體，利用藥物燃燒時所產生的熱力、紅外線輻射力和藥化因子、物理因子通過人體面、位、穴的強力滲透，循經感傳脈絡和腧穴，共同起到補益肝腎、散寒祛濕、活血化瘀、通絡止痛的功效[7-8]。“經陷下者，火則當之；結絡堅緊，火所治之”。筋脈痹阻不通，灸以溫經通絡、化瘀止痛。故本研究治療組采用趙氏雷火灸進行腰背部穴位灸治，選用夾脊穴、腰陽關、腎俞作為灸治穴位，進一步增加通調督脈、振奮陽氣，疏通經脈之功。

本研究結果顯示，治療后2組VAS評分、腰腿痛JOA評分、CRP和ESR均較治療前明顯改善，且治療組改善情況明顯優于對照組；治療組臨床療效明顯優于對照組，復發率明顯低于對照組，2組不良反應發生情況比較差異無統計學意義。提示針、藥、灸結合方式可緩解局部筋膜、肌肉緊張，補腎祛濕、舒緩經絡、暢通氣血，起到化瘀止痛之功，發揮“椎管減壓”之效；同時能夠抑制退行性腰椎管狹窄癥患者炎性因子的釋放，進而降低神經刺激所引發的疼痛效應，減輕患者臨床癥狀。三法聯用并非簡單機械相加，而是充分利用中醫整體觀念，將中醫內治法與外治法相結合，發揮內外同治、標本兼治的功效，可降低復發率，且安全，具有重要臨床參考價值。

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Observation of effect of acupuncture combined with traditional Chinese medicine on mild or morderate degenerative lumbar spinal stenosis

ZHANG Huajun, XU Haidong, HE Dengfeng

(The 263th Hospital of the PLA, Beijing101149, China)

Abstract:Objective It is to discuss the clinical effect of combination of acupuncture , traditional Chinese medicine and thunder and fire moxibustion on mild or morderate degenerative lumbar spinal stenosis. Methods 80 patients with mild or moderate lumbar spinal stenosis were randomly divided into two groups, 40 cases in each group.The treatment group was treated with acupuncture and traditional Chinese medicine Xuanbi Huayu decoction and external use of thunder and fire moxibustion, while the control group was only treated with acupuncture and Xuanbi Huayu decoction. One week was a period of treatment, all patients were treated for two weeks and followed up for one month, then the clinical efficacy, the changes of VAS scores, JOA scores, CRP and ESR before and after treatment, occurrence of side effect, recurrence during following up time were observed in both groups. Results After treatment the VAS score, JOA scores, CRP and ESR were all improved significantly after treatment in both groups (P<0.05), and the improvements and curative effect in treatment group were significantly better while the recurrence rate was lower than that in control group (P<0.05); there was no significant difference in the occurrence of side effect between the two groups (P>0.05). Conclusion Combination of acupuncture, Chinese medicine and thunder fire moxibustion had a better effect on mild-to-moderate disease of lumbar spinal stenosis patients, and could decrease recurrence rate with good safety and important clinical reference value.

Key words:acupuncture; TCM; thunder fire moxibustion; mild or morderate degenerative lumbar spinal stenosis

[收稿日期]2015-08-20

[中圖分類號]R0681.53

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)01-0031-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.010

[作者簡介]張華軍，男，碩士，副主任醫師，研究方向為老年性骨關節炎的中醫藥臨床研究。[通信作者]賀登峰，E-mail:1282504460@qq.com