雙紐扣縫線系統取代螺釘固定修復下脛腓聯合損傷對術后踝關節功能的影響

程玉達，王莉恩，周　軍，鄭　偉

(1. 河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

?

雙紐扣縫線系統取代螺釘固定修復下脛腓聯合損傷對術后踝關節功能的影響

程玉達1，王莉恩2，周軍1，鄭偉1

(1. 河北省石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的觀察比較雙紐扣縫線系統和螺釘固定術治療下脛腓聯合損傷對術后踝關節功能的影響。方法選擇踝關節骨折并下脛腓聯合損傷患者53例，按照入院順序隨機分為2組，A組30例用雙紐扣縫合系統進行治療，B組23例用螺釘固術對下脛腓聯合損傷進行修復，比較2組早期負重、骨折愈合及并發癥發生情況，對2組踝關節功能進行評分，比較2組6個月、12個月的優良率。結果2組患者均獲得6～24個月的隨訪，除了B組有1例患者在第12周發生斷釘外，其余患者均恢復良好，無內固定失效、脫釘、斷釘等并發癥的發生；2組6個月和12個月的優良率相當(P>0.05)。結論雙紐扣縫線系統在治療下脛腓聯合損傷并發癥少、操作簡便，療效顯著，與螺釘固定修復效果相近，是一種可靠的治療方法。

[關鍵詞]雙紐扣縫線系統;螺釘固定；下脛腓聯合；踝關節功能

下脛腓聯合是脛腓骨之間的一種微動關節，也稱為下脛腓關節，其在維持踝關節穩定性、重量傳導以及運動協調等方面起重要的作用。距骨在踝穴中外旋是造成下脛腓聯合損傷的主要原因，其他原因還包括外展暴力及過度背屈。踝關節的骨折多合并下脛腓聯合損傷，而下脛腓損傷占踝關節損傷的1%～11%[1-2]。在手術修復踝關節骨折時，下脛腓聯合損傷往往被忽略，造成踝關節不穩定、疼痛以及關節炎等并發癥的發生；因此，選擇合理有效的治療方法對下脛腓聯合損傷進行修復可以顯著減少因踝關節損傷引起的并發癥以及踝關節功能衰退的發生。目前臨床上修復下脛腓聯合主要手術方法是保守治療和手術治療，保守治療主要適用于無骨折的單純下脛腓損傷；作為治療下脛腓聯合的主要手段，手術治療的目的是復位和固定下脛腓聯合，穩定踝關節，降低并發癥的發生率。手術方法有螺釘固定術、下脛腓鉤、骨栓和紐扣縫線系統，對于哪種手術方式更有效目前還存在一定的爭議。雙紐扣縫線系統作為一種新型的內固定方式，正日益受到醫生和患者的青睞。本研究通過比較雙紐扣縫合系統和螺釘固定術治療下脛腓聯合損傷的療效，探討雙紐扣縫線系統是否可取代螺釘固定術用于治療下脛腓聯合損傷，旨在為將來醫生及患者選擇有效地治療下脛腓聯合損傷的內固定方式提供依據。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年1月—2013年12月我院骨科收治的踝關節骨折并下脛腓聯合損傷的患者53例，年齡18～65歲；均經X射線、MRI或其他手段明確診斷為踝關節骨折并下脛腓聯合損傷，踝關節骨折處無嚴重神經、血管損傷，無合并其他嚴重臟器損傷及并發癥；患者及其家屬同意，并簽訂知情同意書。排除標準：有手術禁忌證或者無法耐受手術者；顱腦損傷導致重度昏迷者；不配合隨訪者。患者中男28例，女25例；年齡18～65(31.5±6.8)歲；交通事故21例，摔傷15例，運動傷12例，其他傷5例。將患者依照入院順序分為2組：A組30例，男16例，女14例；年齡20～65(33.8±5.4)歲；交通事故傷13例，摔傷8例，運動受傷5例，其他4例。B組23例，男12例，女11例；年齡18～59(30.4±7.6)歲；交通事故傷8例，摔傷7例，運動受傷7例，其他1例。2組年齡、性別、受傷原因比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，可以進行比較。

1.2治療方法

1.2.1踝部骨折手術修復首先對患者踝部骨折部位進行處理，手術方法遵循AO內固定原則，患者取仰臥位，行連續硬脊膜外麻醉或硬脊膜外腔阻滯，患肢略墊高，用氣囊止血帶止血。內外踝骨折對踝部骨折部位行內、外雙切口，暴露下脛腓聯合前部和腓骨前緣，清除骨碎片、血腫以及一些壞死組織，對骨折進行復位，根據骨折類型及部位選擇合適的內固定材料如張力帶、螺釘或鋼板螺釘進行內固定，檢查脛腓韌帶損傷程度，必要時進行修復。術中分離試驗檢查下脛腓關節是否存在損傷，一般認為脛骨外移≥4 mm時存在下脛腓聯合損傷。

1.2.2A組在C臂X射線機的透視觀察下應用雙紐扣縫線系統修復下脛腓聯合損傷，然后在踝穴關節平面1～1.5 cm的平行關節面用直徑為3.5 mm的鉆頭鉆孔，穿透4層皮質。將縫扣用長直針和引導線由腓骨外側皮質經骨洞帶出脛骨內側皮質，內側皮膚小切口用于穿線，用剪刀將引導線剪斷，同時收緊外側兩個線尾，使內側縫扣緊貼于脛骨內側骨皮質，外側縫扣緊貼于外側骨皮質，縫線拉緊后打結，使下脛腓聯合最終達到彈性固定，在術中用血管鉗推擠外踝并適當活動踝關節，以確定踝關節穩定性良好，然后行改良Cotton試驗再次確定下脛腓聯合是否穩定，當合并三角韌帶斷裂時，需修復三角韌帶，清洗縫合傷口。

1.2.3B組采用螺釘固定術，在踝穴平面上方2～3 cm、前傾20°～30°植入螺釘，穿過腓骨兩層皮質至脛骨，采用4皮質固定。術中用血管鉗探查以確定下脛腓聯合穩定性良好，并用C臂X射線透視機觀察踝穴形態，與健側部位對比無差異后，清洗縫合傷口。

1.2.4術后處理2組患者術后均靜脈滴注抗生素1～2 d預防術后感染，并抬高患肢減輕組織水腫。外踝放置引流管，用石膏托對小腿固定2周，術后24 h行床上活動，預防小腿肌肉萎縮。

1.3觀察項目根據美國足踝外科協會(AOFAS)踝關節評分標準對2組的踝關節功能進行評分。該系統通過踝關節有無疼痛、踝關節功能狀況(活動是否受限、最大步行距離、行走地面、步態異常、矢狀運動、后足運動、踝與后足的穩定性)以及對線對踝關節進行評分，滿分為100分，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。對2組患者的早期負重、骨折愈合及并發癥(疼痛、感染、創傷性關節炎等)發生情況進行統計比較。

2結果

2.12組早期負重、骨折愈合及并發癥發生情況比較A組早期負重時間明顯少于B組(P<0.05)。2組間愈合率及術后并發癥發生率相當(P均>0.05)。見表1。

表1　2組早期負重、骨折愈合及并發癥發生情況比較

2.22組踝關節功能優良率比較2組在6個月、12個月優良率相當(P均>0.05)。見表2。

表2　2組6個月時踝關節優良率比較

3討論

下脛腓聯合是維持踝關節穩定的重要關節，占踝關節損傷的1%～18%，若下脛腓聯合損傷的治療不善，會導致踝關節的長期疼痛，使恢復時間大大延長[3]。目前，臨床上檢測下脛腓聯合損傷的方法在全國范圍內并沒有統一的標準，但是對其的診斷并不困難，可通過借助一些臨床試驗如Cotton試驗、外旋試驗、擠壓試驗、腓骨橫移試驗等，影像學檢查(X射線、CT、MRI等)以及踝關節鏡檢查予以準確判斷，不過由于其解剖位置特殊及臨床表現不明顯，常被誤診或漏診，影響患者預后。由于下脛腓聯合損傷可以使關節面增寬、距骨外旋或距骨側方移位，導致踝穴不穩、踝關節面減少，從而造成嚴重的并發癥如創傷性關節炎、踝關節不穩定以及疼痛等的發生[4-5]。因此，在治療踝關節骨折時，下脛腓聯合損傷的診斷和治療應該得到更多的重視。

下脛腓聯合損傷主要治療手段為保守治療和手術治療，治療目的是復位和固定下脛腓聯合，并且修復其周圍的受損韌帶，恢復踝穴穩定性，從而減少并發癥的發生。保守治療主要是針對無合并骨折的下脛腓聯合損傷者，通過石膏限制踝關節的移動，使周圍韌帶自動愈合。手術治療主要是通過克氏針、螺釘或紐扣縫線系統等內固定手段來修復下脛腓損傷，其中最主要的是螺釘固定術和雙紐扣縫線系統。螺釘固定術是下脛腓聯合損傷的傳統治療方法，對于該方法在某些細節的選擇方面目前存在很多的爭論，如內固定物的選擇。張斌等[6]通過研究可吸收螺釘和金屬螺釘在治療下脛腓損傷的療效差異，發現兩種內固定物的療效相當，都可以用于治療下脛腓損傷，而且可吸收螺釘無需手術取出。另外，對于內固定物何時取出或者是否取出臨床上也存在爭議[7]，有學者認為金屬螺釘應該在下脛腓聯合損傷愈合后、下地活動之前取出[6]，但負重后取出螺釘并不影響術后功能恢復[8]。Hamid等[9]的研究發現取出螺釘和未取出螺釘對患者的預后影響不大，但是Miller等[10]的研究表明螺釘取出后有助于術后的恢復。與螺釘內固定術存在的爭議相比，雙紐扣縫線系統很少存在爭議，因為這種內固定方法屬于柔性固定，是用下脛腓聯合做隧道，引入彈性固定材料，將紐扣固定在隧道口的脛、腓骨表面使下脛腓聯合穩定，這樣可以使下脛腓聯合有一定程度的微動，更符合生物力學特征，不存在螺釘固定術中植入物斷裂、脫出、需二次手術取出等缺點，無并發癥、復位效果不會丟失，使患者更容易耐受[11]。但是紐扣縫線系統也存在一些問題，如骨融合和裝置下沉等[10]，對于其應用不穩定的方面還需要更多的臨床數據支持。

由于下脛腓聯合是微動關節，會隨著踝關節的運動而輕微轉動，當踝關節從最大跖屈位到最大背伸位時，踝穴會相應增寬1.5 mm，在行走時，脛骨相對距骨有5°～6°的旋轉，這種生物力學特點使得踝穴既保持穩定又有一定的彈性。當其損傷時，堅強固定會限制下脛腓聯合的運動，不符合踝關節的生物力學特征，所以彈性固定會更好一些。本研究中雙紐扣縫線系統和螺釘內固定術分別為彈性固定和堅強固定，結果發現行雙紐扣縫線系統治療患者的早期負重時間較螺釘內固定術組明顯縮短，6個月和12個月時的踝關節優良率明顯升高，并且2組骨折愈合率和并發癥發生率相當，充分說明了雙紐扣縫線系統有取代螺釘內固定術成為治療下脛腓聯合損傷的最優手術方式。但是由于本次研究樣本量較少，隨訪時間短，其長期療效及并發癥發生情況需要更多的研究支持。

[參考文獻]

[1]Beumer A，Vanhemert WL，Swierstra BA，et al. A biomechanical evaluation of the tibiofibular and tibiotalar ligaments of the ankle[J]. Foot Ankle Int,2003,24(5):426-429

[2]曹紅彬,梁軍,辛景義. 下脛腓聯合損傷的治療進展[J]. 中國矯形外科雜志,2012,20(4):329-331

[3]倪斌斌,王棟梁,戴力揚. 下脛腓聯合損傷[J]. 創傷外科雜志，2006,8(3)：281-283

[4]賈斌. 雙帶絆紐扣鋼板治療下脛腓聯合損傷的臨床研究[J]. 創傷外科雜志,2011,13(5):410-412

[5]Scheyerer MJ,Helfet DL,Wirth S,et al. Diagnostics in suspicion of ankle syndesmotic injury[J]. Am J Orthop (Belle Mead NJ),2011,40(4):192-197

[6]張斌,王躍,唐孝明. 可吸收螺釘及金屬螺釘治療下脛腓聯合損傷的療效比較[J]. 中國修復重建外科雜志,2013,27(12):1442-1445

[7]Schepers T. To retain or remove the syndesmotic screw:a review of literature[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(7):879-883

[8]王茂林,孫文建,顧章平. 下脛腓聯合損傷的診治進展[J]. 中國骨與關節損傷雜志,2012,27(4):378-380

[9]Hamid N,Loeffler BJ,Braddy W,et al. Outcome after fixation of ankle fractures with an injury to the syndesmosis: the effect of the syndesmosis screw[J]. J Bone Joint Surg Br,2009,8:1069-1073

[10] Miller AN,Paul O,Boraiah S,et al. Functional outcomes after syndesmotic screw fixation and removal[J]. J Orthop Trauma,2010,1:12-16

[11] Deqroot H,AI-Omari AA,EI Ghazaly. Outcomes of Suture Button Repair of the Distal Tibiofibular Syndesmosis[J]. Foot Ankle Int,2011,32(3):250-256

[收稿日期]2015-07-30

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0046-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.016

[基金項目]石家莊市科技支撐計劃課題(131461313)