股骨逆行髓內(nèi)針開口位置的臨床研究

武　曄,王鵬程

(1. 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000;2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

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股骨逆行髓內(nèi)針開口位置的臨床研究

武曄1,王鵬程2

(1. 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000;2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討逆行髓內(nèi)針治療股骨遠端骨折開口位置的選擇。方法應(yīng)用傳統(tǒng)經(jīng)驗與改良閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨遠端骨折病例30例，統(tǒng)計臨床觀察數(shù)據(jù)。結(jié)果改良逆行髓內(nèi)釘固定組治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法組，在縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及透視次數(shù)，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。結(jié)論改良逆行髓內(nèi)釘固定治療股骨遠端骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后良好等優(yōu)點,對減輕患者痛苦以及減少放射線對手術(shù)醫(yī)師及患者的損傷有重要意義。

[關(guān)鍵詞]股骨遠端；逆行髓內(nèi)釘；開口位置

股骨遠端骨折為臨床常見骨折，內(nèi)固定方法較多，逆行髓內(nèi)針在解剖復(fù)位、穩(wěn)定性、早期負重、縮短住院天數(shù)方面具有不可比擬的優(yōu)勢，并在臨床中得到廣泛應(yīng)用和不斷改進，由于髓內(nèi)針多采用閉合復(fù)位手術(shù)，微創(chuàng)操作，術(shù)中需盡可能小切口，膝關(guān)節(jié)周圍又有豐厚的軟組織，術(shù)中往往很難判斷股骨遠端髓內(nèi)釘入口位置及方向，在臨床應(yīng)用中并發(fā)癥較多，原因在于股骨遠端膨大，髓腔較粗，術(shù)中很難準(zhǔn)確判斷股骨遠端髓內(nèi)釘?shù)娜肟谖恢眉胺较颉鹘y(tǒng)方法憑經(jīng)驗判斷進針點主觀因素影響較大，易出現(xiàn)誤差，從而導(dǎo)致股骨遠端與股骨干之間生物力學(xué)關(guān)系紊亂，久之易形成肢體畸形、內(nèi)固定失效甚至內(nèi)固定斷裂，進而影響患者的日常生活。本研究的目的在于根據(jù)股骨遠端解剖結(jié)構(gòu)精確確定進針點位置以更有效地指導(dǎo)臨床手術(shù)操作，具體通過評估X射線透視下應(yīng)用股骨縱軸線、股骨髁間窩切線及兩線與股骨遠端關(guān)節(jié)面交點間關(guān)系判斷逆行髓內(nèi)釘進針點位置。現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取30例不同性別、不同年齡正常成人拍攝標(biāo)準(zhǔn)股骨遠端骨折正側(cè)位X射線片，其中男17例，年齡20～75歲，女13例，年齡22～70歲。應(yīng)用X射線片測量軟件測量每例病例股骨縱軸線、股骨髁間窩切線及兩線與股骨遠端關(guān)節(jié)面交點間距離，每例病例測量5次，取平均值，計算平均值得出標(biāo)準(zhǔn)值為(11.96±2.30)mm。后選取我院2012年5月—2014年2月應(yīng)用傳統(tǒng)經(jīng)驗與改良閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨遠端骨折病例30例，分為2組。傳統(tǒng)組15例，男11例，女4例；年齡17～60(38.5±14.0)歲；交通事故傷12例,摔傷2例,墜落傷1例；AO/OTA分型:A型骨折11例,其中A1型5例,A2型4例,A3型2例，C型骨折3例,其中C1型2例,C2型1例，開放骨折1例。改良組15例，男9例，女6例；年齡19～63(40.0±13.9)歲；交通事故傷11例,摔傷3例,墜落傷1例；AO/OTA分型:A型骨折12例,A1型6例,A2型4例,A3型2例，C型骨折3例,C1型2例,C2型1例。

1.2手術(shù)方法傳統(tǒng)組采取小切口復(fù)位逆行髓內(nèi)釘固定治療,患者采用全麻或者椎管內(nèi)麻醉方法,采取仰臥位,在膝蓋下墊高,使患者膝關(guān)節(jié)保持屈曲30°～40°效果,止血帶加壓,進行常規(guī)的碘酒消毒及鋪巾。做一個膝前內(nèi)側(cè)的小切口,自髕骨的內(nèi)側(cè)切開,從關(guān)節(jié)囊進入膝關(guān)節(jié),髕骨向一側(cè)進行翻轉(zhuǎn),暴露髁間窩。通過C臂X射線機進行股骨遠端側(cè)位透視下，確定股骨干髓腔中心線與關(guān)節(jié)面交叉點，開口，置入導(dǎo)針，從骨折部位進入,到達骨折近端的髓腔,同時對股骨遠端骨折部位進行有效的復(fù)位,并且進行相應(yīng)的擴髓,在釘尾埋到關(guān)節(jié)軟骨下方(1.0～3.0)mm的情況下,將瞄準(zhǔn)器安裝好,然后在骨折近端和股骨髁部分別放置2枚鎖釘,常規(guī)的放置負壓引流管。改良組手術(shù)步驟同傳統(tǒng)組，開口定位則通過C臂X線機進行股骨遠端側(cè)位透視下，確定髁間窩切線與關(guān)節(jié)面交叉點(A點)，在A點前(11.96±2.30)mm范圍內(nèi)開口，置入導(dǎo)針。手術(shù)完成后5 d,在患者沒有疼痛感覺的狀態(tài)下,對膝關(guān)節(jié)進行主動、被動的屈伸性功能鍛煉,根據(jù)患者的恢復(fù)特點增加幅度和重量。

1.3術(shù)后處理2組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗凝治療。對于固定不牢合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、腘動脈損傷或其他嚴(yán)重合并傷者予石膏托制動3～4周。固定牢固者于術(shù)后24～48 h拔除引流管，置于CPM上練習(xí),間歇期鼓勵患者進行主動功能鍛煉,3周后患者主動行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及不負重活動，X射線片顯示連續(xù)性骨痂生長時開始下地部分負重活動。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組股骨遠端骨折患者的手術(shù)時間(從切開皮膚至切口縫合完畢所需時間)、切口長度(各切口長度之和)、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時間情況、肢體縮短和膝關(guān)節(jié)屈曲度情況、膝關(guān)節(jié)功能評分情況。膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)，患肢無疼痛,X線檢查接近正常,關(guān)節(jié)活動度正常或者大于135°;良，患者有間歇性疼痛,X線檢查有5°成角或者0.5 cm的移位,關(guān)節(jié)活動角度在100°～135°,功能輕度受限;可，患者有疼痛,X線檢查10°成角或者有1.0 cm移位,關(guān)節(jié)活動角度為80°～100°,患者膝關(guān)節(jié)功能中度受限;差，患者持續(xù)性疼痛,X線檢查有15°以上成角或者2.0 cm以上的移位,關(guān)節(jié)活動角度在80°以下,膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限。優(yōu)良率以優(yōu)+良計算。

1.5放射學(xué)數(shù)據(jù)測量拍攝DR片:將患者股骨遠端拍攝標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位DR片,注意攝片中保持雙側(cè)后裸和裸遠端的邊界在DR片上盡量精確地重疊，根據(jù)股骨側(cè)位DR片骨性解剖學(xué)標(biāo)志畫圖。A線為股骨縱軸線，B線為股骨髁間窩切線(blumensaat線)。C線為股骨縱軸線與股骨遠端關(guān)節(jié)面交點和股骨髁間窩切線與股骨遠端關(guān)節(jié)面交點連線。使用x-caliper數(shù)字測量儀測量C線長度，測量5次取平均值。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時間情況比較2組除骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P>0.05)，其余指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.22組肢體縮短和膝關(guān)節(jié)屈曲度情況比較見表2。

2.32組膝關(guān)節(jié)功能評分情況比較見表3。

3討論

股骨遠端骨折被定義為從髁部的關(guān)節(jié)面測量股骨遠端9～15cm以內(nèi)的骨折，其發(fā)生比例占股骨骨折的4%～6%，并且呈現(xiàn)雙峰分布，15～50歲主要分布于男性，多與高能量損傷有關(guān)，50歲以上主要為伴有骨質(zhì)疏松的女性，多與低能量損傷有關(guān)[1-2]，在日常生活中股骨的遠端骨折比較少見，但一旦發(fā)生多較重。股骨遠端骨折特點:①周圍肌肉強大，骨折移位明顯，復(fù)位后不易維持；②骨折粉碎嚴(yán)重，區(qū)域廣泛，大部分涉及關(guān)節(jié)面，骨缺損明顯；③常合并膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷；④創(chuàng)傷后出血較多，易并發(fā)血管損傷[3]。科技的日新月異帶動了交通運輸業(yè)和工業(yè)的進步，但同時也使意外創(chuàng)傷增多，導(dǎo)致股骨遠端骨折的患者越來越多。具有突發(fā)性較強、損傷程度較重的特點，多為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折。由于骨折術(shù)后形成骨折延遲愈合或不愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥較多，給臨床治療帶來較大的困難,一旦治療不當(dāng),極有可能造成患肢功能障礙，因此股骨遠端骨折是最難治療的骨折之一。治療股骨遠端骨折的目標(biāo)是注重骨折復(fù)位的同時，滿足骨折術(shù)后穩(wěn)定性、早期負重鍛煉和縮短住院時間。

表1　2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、

表2　2組肢體縮短和膝關(guān)節(jié)屆曲度比較±s)

表3　2組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

注：①與傳統(tǒng)組比較，2=1.145，P=0.624。

有資料表明[4-5]，以髓內(nèi)釘為基礎(chǔ)的中心型固定方法更符合股骨的生物力學(xué)特點，在股骨遠端骨折的治療中已經(jīng)取得很大進展。技術(shù)上的變化已經(jīng)使髓內(nèi)釘出現(xiàn)不同的設(shè)計，并且修改了股骨遠端的進針點位置，且每一項技術(shù)均提出了不同應(yīng)用的具體問題。逆行髓內(nèi)釘被稱為生物性內(nèi)固定術(shù)，在新一代股骨逆行髓內(nèi)釘中，復(fù)位不良的并發(fā)癥發(fā)生較少，在很多研究中都可以看到，但進針點的研究卻較少。這種跨關(guān)節(jié)手術(shù)方法的研究逐漸受到重視，較之前應(yīng)用的傳統(tǒng)解剖鋼板固定術(shù)剝離的骨膜較多，容易大面積損傷局部組織不同，此項技術(shù)因為合理的生物學(xué)特點，避免了鋼板的不良反應(yīng)，且很少引起意外，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，因此這種跨關(guān)節(jié)的方法被認為是安全的。然而，有學(xué)者認為通過感染的膝關(guān)節(jié)骨折面，尤其是伴有嚴(yán)重軟組織損傷的開放骨折術(shù)后，逆行髓內(nèi)釘可能會引起感染的蔓延[6]。在本研究中既沒有觀察到感染的髓腔，又沒有看到感染的膝關(guān)節(jié)。應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)引起低的感染率也被其他學(xué)者報道過，意外并發(fā)癥如呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、深靜脈血栓形成也少有發(fā)生，且因為擴髓時產(chǎn)生的碎屑填補骨的丟失，達到了植骨的作用，有利于骨折的愈合。

逆行股骨髓內(nèi)釘?shù)拿鞔_適應(yīng)證已經(jīng)被證實，包括各種復(fù)雜的股骨內(nèi)外髁和關(guān)節(jié)外骨折(A型，C1，C2)。這些骨折通過跨關(guān)節(jié)逆行髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用更加緊密和穩(wěn)定。跨關(guān)節(jié)的進入方式最大程度保持了干骺端的完整和血液循環(huán)的供應(yīng)。由于干骺端薄的骨皮質(zhì)或粉脆性骨折給遠端鎖定技術(shù)帶來了一定困難。雖然遠端鎖定螺栓易松散導(dǎo)致骨折錯亂排列被頻繁報道，但螺旋葉片能顯著提高植入的穩(wěn)定性[8]，且遠端植入的螺釘或螺旋葉片能通過指導(dǎo)系統(tǒng)相對簡單完成。合適的位置和具體的應(yīng)用程序?qū)φ_的安裝遠端鎖定螺絲非常重要，否則容易增加患者的痛苦和影響早期負重鍛煉。除了治療上述已經(jīng)被證實的骨折類型，逆行髓內(nèi)釘治療髁間粉碎性骨折(C3型)有著潛在的價值。通過拉力螺釘可以對髁間骨折碎片進行重建和穩(wěn)定。逆行髓內(nèi)釘符合人體生物力學(xué)，縮短作用力臂，可以使復(fù)雜的干骺端骨折更好地髁間填充，這項生物性固定技術(shù)在這種情況下，通過推薦從髕韌帶縱切口入路進針比經(jīng)皮入路進入股骨髁更有利于關(guān)節(jié)面的完整性，而且不會損傷髕骨內(nèi)側(cè)支持帶和髕上囊等組織，髕骨外側(cè)切口更有利于粉脆性骨折的穩(wěn)定性，且有利于術(shù)后的恢復(fù)。

在某些情況下，應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘技術(shù)不干擾骨折端的血液循環(huán)，更有利于股骨遠端1/3骨折的穩(wěn)定性。尤其是與喇叭形狀相似的股骨遠端髓內(nèi)管與不相稱的設(shè)備可引起骨折部位的錯位[8]。因此，逆行髓內(nèi)釘將會受益，因為額外的遠端鎖定可能會提供更高的穩(wěn)定性。逆行髓內(nèi)釘主釘設(shè)計在股骨干的中軸線上，鎖釘可以對抗其扭轉(zhuǎn)的應(yīng)力和來自軸向的負荷，進而在移位、旋轉(zhuǎn)和重疊時可以進行有效的控制，更加接近于下肢的力線，有效地維持和恢復(fù)股骨的軸線[9-10]。

透視下逆行髓內(nèi)釘固定是治療股骨遠端骨折，特別是對AO/ASF分型中的A1,A2,B2型及部分C型骨折有較好療效，但如何在術(shù)中特別是透視下定位逆行髓內(nèi)釘?shù)拈_口位置無明確描述，術(shù)中多根據(jù)術(shù)者主觀判斷，術(shù)中開口后如何判斷開口位置是否合適也無明確標(biāo)準(zhǔn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平發(fā)展及患者對治療效果要求的日益提高，對精確定位要求也日益增加，因此術(shù)中X線透視的作用越來越突出。由于股骨遠端即股骨髁的骨性解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則,股骨側(cè)逆行髓內(nèi)釘開口位置的定位是術(shù)中的難點也是重點。在既往的研究中,對股骨側(cè)止點的X線定位方法都是利用股骨髁上單一骨性標(biāo)志來粗略估計,若單純以Blumensaat線或股骨后髁的輪廓線作為參考線,準(zhǔn)確性和可重復(fù)性均較差。

本次研究中利用多條骨性標(biāo)記線交叉定位逆行髓內(nèi)釘?shù)拈_口位置,充分利用交叉骨性標(biāo)記線在X線透視影像學(xué)上定點的精確性來為臨床提供參考指標(biāo)。在縱向標(biāo)記中, 股骨縱軸線與股骨遠端關(guān)節(jié)面交點和股骨髁間窩切線與股骨遠端關(guān)節(jié)面交點間為測量誤差較小的標(biāo)記，其連線長度可以明顯縮小在側(cè)位X線透視下確定開口位置的誤差，同時能夠在開口后依據(jù)股骨遠端側(cè)位軸線明確開口位置是否在正確位置。因此,選用Blumensaat線和股骨干中軸線聯(lián)合定位逆行髓內(nèi)釘股骨側(cè)開口位置的精確性會更好。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比較，改良組手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量及透視次數(shù)減少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度等方面改善差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，充分說明在減輕患者痛苦以及減少放射線對手術(shù)醫(yī)師及患者的損傷有重要意義，并有一定的臨床指導(dǎo)意義及價值。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，采用上述改良手術(shù)方法的患者雖然在骨折愈合時間、肢體短縮畸形無顯著差異，但均得到改善，且由于更接近人體生理和生物力學(xué)特點，可以牢固地、有效地對骨折遠端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位進行有效的控制，從而更好地恢復(fù)和維持股骨軸線,為預(yù)后功能恢復(fù)打下堅實的基礎(chǔ)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的局限性在于樣本量較小，有待進一步在臨床應(yīng)用中進行大樣本量前瞻性研究來驗證它的有效性。

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[收稿日期]2015-01-05

[中圖分類號]R683.42

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0080-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.030

[通信作者]王鵬程，E-mail:xy1982991@sohu.com